ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Рекомендации по лечению липидных нарушений – что нового?

Сусеков А.В.
17 Июля 2012

Сусеков Андрей Владимирович на симпозиуме «Алгоритмы национальной терапии атеросклероза» представил свои исследования и рассказал о новинках в рекомендациях по лечению липидных нарушений.

00:00

Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Я рад приветствовать человека, который сменит нас и даст возможность отдохнуть. Приветствую профессора Андрея Владимировича Сусекова, который открывает следующий симпозиум «Алгоритмы национальной терапии атеросклероза».

Он нам расскажет, что нового в рекомендациях по лечению липидных нарушений. Пожалуйста, Андрей Владимирович.

Сусеков Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор:

- Уважаемый Владимир Трофимович, вы здесь хозяин. Я – частый гость. Постараюсь оправдать ваше доверие. Сессия нам предстоит, я надеюсь, очень интересная.

Нам предстоит три доклада. «Рекомендации по лечению липидных нарушений – что нового?» Этот доклад попросили сделать меня.

Следующий доклад. «Особенности гиполипидемической терапии у женщин». Это доклад нам прочитает уважаемый Виктор Савельевич Гуревич из Санкт-Петербурга.

Третий доклад, очень важный вопрос. «К вопросу о безопасности статинов: факты и комментарии». Этот доклад нам любезно согласилась прочитать Оксана Михайловна Драпкина.

Традиционно в конце этих докладов мы поговорим о новостях, о дискуссиях и с удовольствием ответим на наши вопросы.

Без лишних задержек позвольте перейти к первому докладу. «Рекомендации по лечению атеросклероза, дислипидемии». Давайте постараемся обсудить, что появилось нового к середине февраля 2012-го года. Раскрываю свою связь с фарминдустрией. Задача слушателей уловить или не уловить какой-то конфликт интересов.

Я уже анонсировал в регионах (в Нижнем Новгороде и Самаре), что существенно сократил количество своих командировок. С удовольствием, если вы позволите, буду принимать участие в работе интернет-сессии.

Уважаемые коллеги, от чего мы все боимся умереть? Все боятся погибнуть в ДТП (1,2 миллиона смертей в год). Онкология тоже достаточно серьезная проблема, что касается страхов (7,4 миллиона смертей в год по данным разных источников).

Реалии, от чего идет основная убыль населения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Считается, что более 17-ти миллионов смертей по причинам болезней сердца, инфарктов, инсультов, внезапной смерти и так далее.

02:47

Недавний пример. В середине декабря на 70-м году жизни скончался северокорейский лидер Ким Чин Ир. Как считают эксперты, основной причиной смерти стал сердечный приступ. Таких примеров очень много. Они буквально ежедневно появляются в интернете и в новостях.

Что касается основных итогов ушедшего десятилетия. Уже набирает скорость следующее десятилетие. Итоги следующие. Эти итоги активно обсуждались на сессии летнего Конгресса Европейского Общества Атеросклероза (79-ого Конгресса ЕАС), который проходил в прошлом году в Гетеборге Швеции.

В середине ноября на сессиях Американской Ассоциации Сердца было доложено исследование «Сатурн». На мой взгляд, это исследование положило конец эпохи монотерапии в плане исследований. Но терапия статинами сегодня – это рутина. Сейчас активно обсуждаются новые подходы по снижению резидуального риска. Но вся доказательная база уже располагает к анализу и активному внедрению в практику.

Что дали исследования со статинами. Было получено снижение риска при достижении более низких значений холестерина (ХС) низкой плотности. Ряд исследований это убедительно показали. Исследования "TNT", "HPS", "Prove-IT", "Jupiter" с «Розувастатином» ("Rosuvastatin") – это фактически уже классика.

К сожалению, многие считают, что не все исследования (в литературе это очевидно) были успешными. Ряд проектов по снижению резидуального риска, снижению триглицеридов и повышению холестерина высокой плотности потерпели поражения.

Такие исследования с фибратами как "Field", "Accord", "Aim High". На биржах на следующий день после того, как было анонсировано исследование "Aim High", акции компаний, которые производят никотиновую кислоту, существенно стали падать.

Вместе с тем произошли значительные изменения факторов риска в мировых популяциях. Больше случаев с сахарным диабетом (СД). Можно констатировать факт: существенно возросла назначаемость и прием статинов во многих странах, в том числе в Восточной Европе.

05:18

Активно обсуждаются новые маркеры по диагностике и лечению атеросклероза. Такие как высокочувствительные СРБ, фосфолипаза А-II и так далее. На международных симпозиумах активно стали обсуждаться новые популяции, которые стали уязвимы по атеросклерозу (женщины, жители Южной Азии, островов Тихого Океана, аборигены).

Сейчас активно международные лекции, семинары смещаются в зону Китая, Индии. В конце октября – начале ноября ваш покорный слуга участвовал в одном из экспертных советов, который проводился в Китае. Мы с удовольствием общались с коллегами из Сингапура, Тайваня, Мексики и так далее.

Что касается рекомендаций. Рекомендации – это установленные правила, которые помогают практическим врачам принимать правильное решение в определенных клинических ситуациях.

Я для вас собрал заголовки, серфинг по международным рекомендациям последних пяти лет. Рекомендации для больных с диабетом, с ишемической болезнью сердца (ИБС). Отдельно рекомендации для женщин (это особенность их популяции). Второй доклад в большей степени прояснит ситуацию контроля липидных и нелипидных факторов риска наших дорогих женщин.

Мы сегодня говорим о новостях. Новости быстро стареют. Последние несколько месяцев европейцы обсуждают Рекомендации по лечению дислипидемий, которые были анонсированы в конце июня в Гетеборге. Сейчас российские эксперты активно работают над новой версией Российских Рекомендаций.

На следующей неделе мы планируем выездной семинар. Российские эксперты совместно с Итальянским Обществом Атеросклероза. Основная задача этого научного сезона – выпуск функциональных мускулистых адаптированных Российских Рекомендаций по лечению атеросклероза и дислипидемий.

Основные новости Европейских Рекомендаций. Уровень ХС низкой плотности практически у всех больных высокого риска (ИБС, СД) не должен превышать 1,8 ммоль/л.

Активно внедряются новые лабораторные маркеры для диагностики и мониторинга процесса. В частности, на Съезде в Швеции активно обсуждалась возможность внедрения нового лабораторного показателя. Это ХС не ЛВП. Я предложил назвать его на Съезде «очень плохой ХС». По аналогии: есть хороший ХС, есть плохой ХС, есть очень плохой ХС.

Иногда можно иронизировать. В американских фильмах есть хорошие парни, есть плохие парни, а есть очень плохие парни.

08:18

Что касается Европейских Рекомендаций. Есть конкретные научные доказательства, что достижение и поддержание целевого уровня ХС низкой плотности позволяет максимально снизить сердечно-сосудистые риски.

Одно из исследований (Южная Корея сегодня доминирует в моем докладе), ретроспективная работа, которая показала, что если у больных достигать и поддерживать ХС низкой плотности у целевых значений (1,8 ммоль/л), относительные риски максимально снижаются.

У таких больных совокупность смерть/повторный инфаркт миокарда или необходимость в операции ангиопластики или АКШ снижается на 44%.

Проще говоря, правила простые. Это как начальная школа математики. Минус 1% снижение ХС низкой плотности и минус 1% снижения риска. Также снижаются риски сердечной смертности, операции реваскуляризации на 55%.

Третья позиция очень важна, показательна. Сейчас в нашей стране достаточно много уделяется финансированию и строительству сосудистых центров, где планируется проведение операций АКШ, ангиопластики. Но если в нашей стране мы не инициируем и не реализуем программу адекватной первичной профилактики с контролем факторов риска, то хирурги у нас постоянно будут иметь работу.

Что в новых Рекомендациях принципиально нового. Я полагаю, что наконец-то акценты стали смещаться в сторону очень высокого, высокого риска. В данном случае мы достаточно долго приучали практических врачей. Обсуждали, что монотерапия статинами назначается с ориентировкой на уровень ХС низкой плотности или общего ХС. В новых Рекомендациях акценты смещены в сторону риска.

10:19

Очень высокий риск. Большинство больных, которых вы успели сегодня посмотреть или планируете на обход завтра, попадают в категорию очень высокого сердечно-сосудистого риска. А именно, это те больные, которые имеют сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), документированное инвазивными или неинвазивными тестами (КАГ, МРТ, стресс-ЭХО). Сейчас много современных иснтрументальных технологий, которые позволяют это все документировать.

Кроме того, по определению туда попали больные, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (ОКС), операции реваскуляризации в анамнезе, ангиопластика, АКШ и так далее.

Я полагаю, что в основе будущих Российских Рекомендаций тоже будут акценты на риски (очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск).

Обращаю ваше внимание, что пациенты с СД априори попадают в категорию очень высокого риска. Следовательно, требуют адекватной липид-снижающей терапии с жесткими целевыми значениями меньше 1,8 ммоль/л. Не уверен, насколько мы готовы отнести в эту категорию пациентов с умеренной или выраженной ХПН. Дискуссии продолжаются.

Зимние и осенние российские экспертные советы показали, что есть разногласия в этом вопросе. Экспертные советы для этого и собираются, чтобы был какой-то консенсус. Риск SCORE больше 10% – это тоже категория очень высокого риска осложнений.

Я намеренно упустил категорию высокого риска для экономии времени. Моя основная задача не столько познакомить с конкретными рекомендациями, сколько обозначить некие тенденции.

Умеренный риск – это те пациенты, которые не имеют в анамнезе инфаркт миокарда, не перенесли инсульт, нет операции ангиопластики в анамнезе. Но у которых есть набор традиционных факторов риска, таких как СД, отягощенный семейный анамнез, гиперхолестеринемия. В данном случае диабет уже попадает в другую ячейку. Учитывается семейный анамнез, абдоминальное ожирение, физическая активность.

Раньше мы считали, что это мягкий фактор риска. Но это реклассификаторы. Если есть какие-то сомнения и у пациента исходно низкий риск, но у него избыточная масса тела, низкая физическая активность, повышены лабораторные показатели (ЛПА, фибриноген), то стрелка отклоняется в сторону очень высокого или высокого риска. Такому больному мы назначаем статины.

13:21

Что касается Рекомендаций, я позволю себе привести несколько ключевых позиций, которые можно потом обсудить в дискуссии. В частности, в рекомендациях уровень ХС низкой плотности – это бетонная плита, основа и цель для терапии.

В предыдущих Рекомендациях и через месяц мы узнаем, что американцы предложат в NCP-4. Есть здоровый английский консерватизм. ХС низкой плотности – один из основных факторов риска, если он повышен. Он является основной целью для терапии.

В новых Европейских Рекомендациях все положения прошиты доказательной медициной. Это класс и уровень доказательств.

IIа уровень А означает, что эта концепция проверена и доказана в многочисленных рандомизированных медицинских исследованиях. Традиционный вопрос: можем ли мы использовать общий ХС для оценки риска. Это достаточно старомодное понятие. Но я всегда иронизирую для сельских амбулаторий, для ситуаций, когда в вашем лечебно-профилактическом учреждении нет возможности определить подробный липидный анализ, тогда возможно ориентироваться на общий ХС.

Мы видим, что класс и уровень доказательств примерно один и тот же (IIа уровень А).

Триглицериды и ХС ЛВП. Мы ожидали, что они тоже получат свои целевые значения. Однако этого не случилось. Наверное, в этом повинны негативные результаты исследований "Accord", "Aim High" и так далее. Эти показатели липидограммы попали в реклассификаторы.

В оригинале Рекомендаций представлены цветные таблицы. У меня неоднозначное отношение к этим таблицам. Например, нужно пациенту назначать статины или нет для принятия решения. Врачу в условиях дефицита времени приходится принимать какие-то быстрые решения.

(Демонстрация файла).

Что касается перегруженной таблицы, здесь есть несколько переменных: разные цвета, разная степень доказательности, разные целевые уровни. Сейчас мы работаем над Российскими Рекомендациями. Я не уверен, что мы готовы целиком эту таблицу адаптировать.

15:58

Сделаем несколько попыток, каких-то упражнений, как с этой таблицей работать, то есть подсказать врачам, если они имеют оригинал Рекомендаций, что с этой таблицей делать.

Одна ситуация. У пациента гиперхолестеринемия. Риск SCORE в диапазоне 1-5%, то есть низкий риск. В этой ситуации традиционно (2, 3, 5 лет назад) мы назначаем статины? Наверное, нужно дать шансы снизить ХС диетой, физическими упражнениями. Затем назначаются статины.

Следовательно, сам факт гиперхолестеринемии в новых Рекомендациях не означает, что нужно назначать препараты. Гиперхолестеринемия подчиняется риску. Если низкий риск – тактика достаточно консервативная.

Следующий пример. У пациента уровень ХС низкой плотности в диапазоне 2,5 – 4 ммоль/л. Умеренная гиперхолестеринемия, умеренный риск. В этой ситуации диета плюс статины немедленно. Умеренный риск уже предполагает назначение препарата, поскольку степень холестеринемической угрозы поднялась с зеленого до желтого, например.

Даже при низких липидах, если риск SCORE высокий, то пациент попадает в категорию высокого или очень высокого риска, диета плюс статины немедленно.

В данном случае обращаю внимание коллег на терминологию. «Статины немедленно» означает, что даже если уровень ХС нормальный…

Я последнее время часто цитирую серьезного классика в нашей области Филиппа Бартера из Сиднейского Университета. На одном из экспертных советов он комментировал ситуацию. Допустим, у пациента ОКС, но нормальные липиды. Даже в этой ситуации мы должны уровень ХС уменьшить наполовину.

Независимо от уровня концентрации ХС, если риск высок, мы назначаем статины в адекватных дозировках.

18:17

Следующий пример. Таблица, которая позволяет нам реклассифицировать риск. О чем идет речь. Например, мужчина, 65 лет, с нормальным ХС (5 ммоль/л), не курит, с нормальным давлением. Неизвестен уровень ХС высокой плотности. В этой ситуации назначается диета.

В следующей ситуации даны варианты, когда у одного и того же пациента ХС высокой плотности или нормальный ХС может быть либо повышен (1,8 для мужчин – это большая редкость) или, наоборот, снижен (0,8 ммоль/л). Этот параметр позволяет реклассифицировать риск и тактику назначения статинов.

В первом случае он играет роль защитного фактора. В этой ситуации назначается диета. Даже если риск SCORE 4% – умеренный.

Во второй ситуации, если альфа-ХС снижен до 0,8 ммоль/л…

Здесь, наверное, не очень удачный пример. Это работа с таблицей. Возьмем 0,4 – 0,6, когда он реально снижен. Даже при умеренном риске в этой ситуации назначается диета плюс статины. Недостаточно защитных липидных ресурсов для остановки прогрессии атеросклероза.

Очень важная таблица, которую я для себя называю «Семь шагов». Предлагаю взять ее на вооружение практическим врачам. Семь шагов – это алгоритмы, этапы принятия решения, когда у вас сидит пациент на приеме и нужно решать, назначать препарат или не назначать.

В данном случае семь шагов представляют из себя:

  1. Оценку риска.
  2. Нужно обязательно вовлекать пациента в принятие решений, так как речь идет о длительной (несколько лет) терапии статинами в адекватных дозировках.
  3. Нужно определить целевой уровень ХС низкой плотности. Для больных очень высокого или высокого риска 1,8 ммоль/л. С лета прошлого года 1,8 ммоль/л стало актуальным для всех регионов мира. Что касается Северной Америки, Латинской Америки, Канады, Европы и Российской Федерации.
  4. Подсчитать процент снижения ХС низкой плотности. Здесь очень много математики. Я иногда иронизирую, что многие из вас выбрали специальность врача потому, что были нелады с математикой. В данном случае волей-неволей придется вспомнить арифметику начальной школы. Целевые уровни, цифры. Подсчитать процент снижения.
  5. Выбери статин и дозу, адекватную дозировку. В данном случае речь не идет о высоких дозах статинов. В новых Рекомендациях речь идет об адекватных дозах статинов.
  6. Мы титруем 20 – 40 – 80 до тех пор, пока не достигнем целевые уровни.
  7. Для тех, кто боится высоких доз, нужно с пятого шага, наверное, выбирать комбинированную терапию с «Эзетролом» ("Ezetrol") или с фибратами, в зависимости от того, какие показатели изменены.

21:44

На мастер-классах, в регионах на лекциях я предлагаю в этой таблице оставить лишь глаголы. Это сэкономит время. Семь шагов: оцени, вовлеки, определи целевой уровень, подсчитай, выбери статин и дозу, титруй и скомбинируй, если не достигнуты целевые уровни липидов.

Я полагаю, что эта таблица будет в известной степени соблюдения всех правил копирайта адаптирована в новой версии в Российских Рекомендациях по диагностике и лечению дислипидемий.

Теория теорией. У нас достаточно много клинической работы с пациентами. Я представляю нашего пациента Михаила Викторовича. Полагаю, что этого пациента знают во многих регионах, где этот клинический случай разбирался. Мы будем к нему возвращаться в липидных клиниках, которые стартовали с декабря прошлого года на сайте «internist.ru».

Этот пациент наблюдается в Кардиологическом Научном Центре с 2004-гогода с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения третьего функционального класса, гипертоническая болезнь II степени. Ожирение III. СД 2-го типа, декомпенсация. Но сейчас нам удалось добиться компенсации. Вторичная дислипидемия V типа. У него повышены триглицериды и ХС низкой плотности.

Он получает терапию бета-блокаторами, «Диротон» ("Diroton") 10 мг. Этот препарат лучше всех ему подошел из гипотензивной терапии. «МоноМак» ("MonoMack") 40 мг утром. У него остаются приступы стенокардии. Исходно у него достаточно серьезная была стенокардия. Частые приступы напряжения.

Сейчас морозы. Мы с ним постоянно поддерживаем связь по телефону и интернету. Как только в Москву пришли морозы, чаще стали беспокоить утренние приступы стенокардии при выходе.

23:46

Наши коллеги-эндокринологи поменяли ему терапию на «Галвус Мет» ("Galvus Met"). «Метформин» ("Metformin"), ингибиторы DP-4 рецепторов. «Глюкофаж» ("Glucophage"). Сейчас он принимает «Галвус Мет» 50/1000, поэтому «Глюкофаж» нет необходимости применять. Также он принимает «Кардиомагнил» ("Cardiomagnil"). Мы подобрали ему терапию «Мертенилом» ("Mertenil") 10 мг в сутки с «Трайкором» ("Tricor") 145 мг.

Комбинированная терапия, так как у него исходно были повышены триглицерины и ХС. Пациент считает, что этот статин подошел к нему лучше всего из всех препаратов, которые он принимал.

Возвращаюсь к основной теме. Какие международные рекомендации применимы для Михаила Викторовича. Мы пытаемся увязать теорию, которая прозвучала в первой части доклада, с практикой.

Рекомендации для больных с диабетом. Для меня лично интересны Американские Рекомендации «Стандарты медицинской помощи диабета 2011-го года», которые достаточно хорошо проработаны, на мой взгляд. Коллеги-эндокринологи, которые есть в аудитории, наверное, дадут свое мнение, какие Рекомендации более применимы в их клиниках: Европейские или ВОЗовские.

Что касается этих Рекомендаций для больных с диабетом, мы должны усвоить одно простое правило, что эти пациенты требуют многофакторной профилактики. Безотносительно липидов мы должны поставить на контроль углеводный обмен, гликированный гемоглобин меньше семи, артериальное давление (АД) 130/80, ХС низкой плотности.

Существует разногласие между позицией американских и европейских эндокринологов. Американские эндокринологи считают, что СД 2-го типа не является эквивалентом ИБС, поэтому мы видим разные целевые уровни (2,6 и 1,8 ммоль/л, соответственно).

25:50

Мы живем в европейской части Российской Федерации и адаптировали Европейские Рекомендации, я предлагаю для этого пациента поставить цель 1,8 ммоль/л. Мы должны контролировать все основные факторы риска. Это, конечно, избыточный вес, углеводный обмен и АД.

В Европейских Рекомендациях указаны целевые уровни ХС низкой плотности (1,8 ммоль/л), ХС не ЛВП или очень плохой ХС (меньше 2,6 ммоль/л).

Появились новые лабораторные показатели, которые европейцы и американцы предлагают взять под контроль. Это Апо-белки. Белок В-100 является ключевым белком для многих классов атерогенных липопротеидов. В тех лабораториях, где есть такая возможность, я рекомендую заказывать в анализах еще и этот параметр.

Считается, что ХС низкой плотности не совсем адекватен для мониторинга контроля липидов для таких больных. Белок В-100 считается более адекватным. Это еще Американские Рекомендации ACC 2008-го года, то есть 4 года назад американцы предложили включить Апо-белки в контроль больных с СД 2-го типа.

Следующие рекомендации, которые, вероятно, могут быть применены для таких пациентов. Европейские Рекомендации для больных с бессимптомным каротидным атеросклерозом. Достаточно много пациентов имеет бессимптомный атеросклероз в сонных артериях. Одно время это было серьезное белое пятно в рекомендательной базе. Буквально в прошлом году появились одновременно рекомендации на эту тему. Группа Алена Тейлора из Америки. В Европейских Рекомендациях тоже есть некая конкретика.

Что мы видим в Европейских Рекомендациях. Если есть бляшки у больных. Всем пациентам антитромботическая терапия (класс и уровень I В). Всем пациентам статины долговременно (класс и уровень I С).

Есть некая интрига. Что делать с больными, у которых есть продвинутый атеросклероз в сонных артериях. Направлять их на операцию или оставить на консервативной терапии. Здесь есть лазейка.

Если есть высокие риски периоперационной смерти (более 3%), наверное, стоит оставить на максимальной комбинированной терапии. С операцией следует подождать. Класс II А уровень А.

Рекомендации для медикаментозной коррекции гиперлипидемии. Можно применять комбинированную терапию с фибратами в ситуации, если триглицериды повышены.

Американские Рекомендации для больных с умеренным каротидным атеросклерозом тоже требуют адекватной терапии.

Результаты лечения этого больного таковы, что в январе 2012-гогода нам удалось выйти в целевые уровни для большинства показателей (ХС, триглицериды, альфа-ХС). Нам не удается до конца поставить под контроль глюкозу плазмы. Хотя капиллярная кровь глюкометр – неплохо.

В заключение, уважаемые коллеги, я хотел бы анонсировать, что в декабре мы, наконец-то, стартовали «Виртуальную липидную клинику», где разбирается этот конкретный случай и многие другие.

Смотрите анонсы на сайте «internist.ru».

29:48