ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Место «Тикагрелора» ("Ticagrelor") в новых клинических рекомендациях по лечению больных с острым коронарным синдромом (ОКС)
ПУБЛИКАЦИИ

Место «Тикагрелора» ("Ticagrelor") в новых клинических рекомендациях по лечению больных с острым коронарным синдромом (ОКС)

Карпов Ю.А.
22 Мая 2012

Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:

- Наконец еще одно сообщение. Профессор Юрий Александрович Карпов «Место «Тикагрелора» ("Ticagrelor") в новых клинических рекомендациях по лечению больных с острым коронарным синдромом (ОКС)».

Насколько я понимаю, речь пойдет о клинических Рекомендациях, которые сделаны европейцами и американцами, потому что наши отечественные Рекомендации после того, как появились данные по «Тикагрелору», не возобновлялись.

Юрий Александрович Карпов, профессор:

- Михаил Яковлевич, я очень рад, что сейчас представилась возможность выступить мне с сообщением, касающимся места «Брилинты» ("Brilinta") или «Тикагрелора» в отечественных Рекомендациях.

Я чуть было не начал свое выступление вопросом к вам. Когда это произойдет? Когда мы сможем показывать наши рекомендации, в которых будет сделан некий апдейт или они появятся уже в измененном полномасштабном виде. По-видимому, наступает момент, когда уже надо думать не только о том…

Когда нам задали вопрос, когда сказали, что мы будем менять, когда это произойдет.

Михаил Руда: Будем считать, что вы мне этот вопрос задали.

Юрий Карпов: Вы потом его прокомментируете.

Михаил Руда: Я прямо сейчас. Я думаю, что модернизация отечественных Рекомендаций ожидается в самое близкое время. Но я хотел бы обратить ваше внимание на то, что сейчас имеется неплохой перевод Европейских Рекомендаций на русский язык. Должен вам сказать, что наши Рекомендации по существу либо не будут отличаться, либо будут очень мало отличаться от Европейских Рекомендаций. Кто хочет быть в курсе современного положения вещей, может сейчас…

Юрий Карпов: Ориентироваться на европейские.

Михаил Руда: Совершенно верно.

Юрий Карпов: Спасибо.

Добрый день, уважаемые коллеги. Мне кажется, что здесь у нас идет очень интересный и важный разговор. С моей точки зрения, он вышел далеко за пределы информации о том, что появился новый препарат и новые возможности. Мы довольно широко обсуждали целый ряд деталей, касающихся аспектов действия препарата «Брилинта».

Мне кажется, очень хорошо, что здесь все идет в сравнении существующей на сегодняшний день основной стратегии ведения этих пациентов. Именно двойной антиагрегантной терапии, где одним из компонентов является «Клопидогрел».

02:51

Говоря о месте препарата «Брилинта» в современных Рекомендациях по лечению больных с ОКС, а также больных, у которых проводится реваскуляризация, мне хотелось бы напомнить, что мы с вами получаем информацию об эффективных методах диагностики, лечения из целого ряда источников.

Здесь есть и соответствующие официальные структуры, которые учат нас, по результатам которой мы получаем соответствующие сертификаты. Здесь есть самые разные ступени организации деятельности. Это различные конференции, симпозиумы в рамках, непосредственно связанных с деятельностью фармкомпаний, или независимых.

У нас есть довольно много самых различных информационных материалов. Я бы хотел сказать об огромной роли Рекомендаций в формировании правильных представлений о том, как необходимо лечить больных с тем или иным заболеванием.

Рекомендации могут быть национальными. Все чаще последнее время огромное значение придается Международным Рекомендациям. В частности, Европейского Общества кардиологов. В некоторых странах Национальные Рекомендации играют роль своеобразного информационного регулятора в связи с тем, что система здравоохранения в целом и система оказания помощи довольно хорошо поставлены.

Например, такие Рекомендации, которые приходят из США и на которые мы должны ориентироваться при решении вопроса, связанного с лечением конкретного пациента.

Здесь мне хотелось бы напомнить, что клиническая рекомендация в конечном итоге является своеобразным финалом довольно большой и значительной работы, которая проходит в рамках. То, что мы видим в клинической практике, что мы наблюдаем с помощью методов эпидемиологических исследований. Это касается частоты того или иного заболевания, использования различных методик.

05:12

По-видимому, я бы здесь еще добавил слово «различные регистры», которые нам позволяют улавливать, какова на самом деле ситуация в реальной клинической практике, которая выходит за рамки опыта одного конкретного врача или одного конкретного учреждения.

Огромную роль в формировании Рекомендаций, безусловно, играют клинические исследования. Для того чтобы нам ориентироваться на клинические исследования, они должны быть выполнены в соответствии со всеми требованиями времени.

Возвращаясь к исследованию "PLATO", которое мы очень детально сегодня обсуждаем, надо сказать, что это исследование, которое в полной мере отражает эти требования.

Таким образом, информация, которая получена в исследовании "PLATO", является высоко достоверной. Она должна найти свое отражение в Рекомендациях по лечению больных, которые наблюдаются в связи с ОКС и в той или иной мере (очень тесно связанная ситуация) больные, которые подвергаются реваскуляризации.

Значительная часть пациентов, участвующих в исследовании "PLATO", подвергалась именно реваскуляризации.

В конечном итоге, хотелось бы отметить, что появление клинических Рекомендаций (может быть, не случайно я и адресовал вопрос, касающийся ситуации в нашей стране) чрезвычайно важно. Мы наблюдаем различный период времени, когда исследование или несколько исследований реализуются в методических Рекомендациях.

Здесь есть разные примеры. Наверное, во многом зависит от того, насколько результаты одного, подчас нескольких клинических исследований, могут оказать влияние на реальную клиническую практику. Чем больше эти результаты влияют на реальную клиническую практику, тем, по-видимому, меньше этап, который требуется, чтобы либо изменить Рекомендации, либо сделать какой-то апдейт, то есть внести в них определенные дополнения.

07:34

Завершение нескольких исследований в последние годы мне кажется очень ярким примером в этом плане. Это касается исследований антикоагулянтов в лечении больных с нарушениями ритма сердца. Это и в полной мере касается ситуации, связанной с сегментом неотложной кардиологии лечения больных с ОКС.

Накопились данные, касающиеся двух новых эффективных антиагрегантных препаратов. Это препарат «Празугрел» ("Prasugrel") и «Тикагрелор», который мы сегодня более детально обсуждаем на основе исследования "PLATO".

Сразу произошло (фактически в течение года после завершения этих исследований, обсуждений, осмыслений, понимания) изменение. На сегодняшний день оказывается, что «Тикагрелор» уже сейчас представлен в семи Методических Рекомендациях. Это касается как Северной Америки, так и Европейских Рекомендаций.

Они представлены мною. Можно посмотреть. Я сейчас в течение ближайшего времени хотел бы очень коротко остановиться именно на тех позициях, которые отражают применение препарата «Тикагрелора» («Брилинта») в этих изменившихся Рекомендациях.

По датам самые ранние относятся к 2010-му году. Последние 2012-го года – это касается Канадских Рекомендаций.

Европейское Общество кардиологов в августе 2010-го года относят препарат «Брилинта» к числу возможных видов антитромбоцитарной терапии у пациентов, которым выполняется реваскуляризация миокарда по поводу инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST.

Фактически не прошло и года после завершения обнародования результатов исследования "PLATO", уже появляются первые упоминания этого лекарственного средства в Методических Рекомендациях.

Речь идет о возможности применения у больных с ОКС без подъема сегмента ST. Это Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Они тоже переведены на русский язык достаточно неплохо и могут анализироваться врачами и использоваться в клинической практике.

10:18

Препарат «Тикагрелор» в этой ситуации появляется довольно с высоким классом доказательности (I-В), упоминается при ведении пациентов как без подъема сегмента ST, так и с подъемом сегмента ST. С высокой степенью доказательной базы. Это 2010-й год.

Следующие Рекомендации, которые упоминал Михаил Яковлевич, переведены на русский язык достаточно неплохо. Я хотел бы представить позиции по применению антитромбоцитарных препаратов.

В этих Рекомендациях достаточно четко прописаны рекомендации, касающиеся вопросов применения «Аспирина» ("Acetylsalicylic acid") и других антиагрегантных препаратов.

После «Аспирина» и указания на то, что ингибиторы Р2Y12 рецепторов должны применяться как можно быстрее и продолжаться в течение 12-ти месяцев после развившегося коронарного события, первым препаратом упоминается «Тикагрелор». В схеме нагрузочная доза 180 мг, далее 90 мг два раза в сутки рекомендуется всем больным.

По поводу дискуссии, по какой степени риска применять. Пациентам среднего и высокого риска развития ишемических событий (например, при повышении уровня тропонина) вне зависимости от исходной тактики лечения, включая пациентов, получающих «Клопидогрел». Его следует отменить соответствующим образом, перейти на прием «Тикагрелора».

Далее следует препарат «Празугрел» в указанной нагрузочной и поддерживающей дозе. Применение препарата «Празугрела» в Рекомендациях Европейского Общества кардиологов относится только к тем лицам, у которых уже выбрана инвазивная стратегия лечения, то есть с известной коронарной анатомией. Кроме пациентов с высоким риском развития кровотечений. Там есть некоторые ограничения.

Фактически, если следовать духу этого документа, то препарат «Тикагрелор» является препаратом выбора для лечения целого ряда пациентов с ОКС. В данном случае речь идет без подъема сегмента ST.

13:10

Далее идет с высокой степенью доказательной базы «Клопидогрел» с нагрузочной дозой 300 мг, далее 75 мг в сутки всем больным, которые не могут принимать «Тикагрелор» или «Празугрел». Совершенно четко оговаривается ситуация, где «Клопидогрел» по-прежнему сохраняет свои позиции.

Я не буду детально останавливаться, поскольку уже ранее мы достаточно хорошо обсуждали место «Клопидогрела» в лечении больных с ОКС.

Все случаи, которые фактически относятся к исключающим пациента из участия в исследовании "PLATO" (в том числе и те, которые получали консервативную реперфузионную терапию в виде тромболитической терапии, или пациенты с низкими рисками развития осложнений с ОКС, находящихся на неинвазивном лечении, у которых была выбрана консервативная терапия), сегодня не должны рассматриваться кандидатами для назначения «Тикагрелора».

«Клопидогрел» в указанных и доказанных за последние годы использования эффективных дозировкахк остается и имеет свое место.

Дальше ситуации, касающиеся взаимодействия с другими лекарственными средствами, возможностей и необходимости оценки эффективности антитромбоцитарной терапии в индивидуальных случаях и целого ряда других вопросов. Они, в первую очередь, относятся к «Клопидогрелу».

Пользуясь случаем, я хотел бы подчеркнуть очень важный факт. Применение «Тикагрелора» во многом упрощает работу врача, использующего стратегию применения «Клопидогрела». У «Клопидогрела» есть целый ряд ограничений. Надо учитывать взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Понимание того, насколько у конкретного пациента «Клопидогрел» действительно оказывает антитромботические эффекты.

Без знания генетики, без каких-то индивидуальных оценок этой терапии мы тоже можем оказаться в ситуации, когда мы больному рекомендовали лечение. Он нашим рекомендациям следовал. Но в конечном итоге, развившаяся повторно острая коронарная ситуация может быть первым и, к сожалению, поздним сигналом, что пациент по тем или иным причинам оказался резистентным к терапии «Клопидогрелом».

Этот вопрос мне кажется чрезвычайно важным. Назначая «Тикагрелор», в оговоренных Рекомендациями ситуациях, ты получаешь определенное, совершенно четкое представление о том, что это действительно будет эффективно у твоего пациента. Взаимодействий, которые обнаружены последнее время при назначении «Клопидогрела», мы не обнаружили.

Хотя я не исключаю больший опыт. Дальнейшие наблюдения могут открыть какие-то новые особенности. Этого тоже нельзя исключать.

16:38

Мы должны помнить. При применении «Клопидогрела» тоже с самого начала не говорили о резистентности. Как и в ситуациях с другими лекарственными препаратами, которые мы наблюдаем последние годы.

В Рекомендациях Европейского Общества кардиологов по ведению больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST препарат «Брилинта» фактически относится к препаратам первого выбора. Здесь еще раз указываются клинические ситуации, в которых препарат показал свое преимущество по сравнению с «Клопидогрелом».

Указание, что для ранее получавших терапию «Клопидогрелом» это лекарственное средство является более эффективным.

Суммированы эти Рекомендации. Идет приоритет «Тикагрелора». «Празугрел» для больных, получающих инвазивное лечение с известной анатомией. «Клопидогрел» для тех, кто не может получать лекарственную терапию.

Довольно близкие по своей сути в отношении позиции к препарату «Брилинта», недавно вышли Рекомендации Американского Общества кардиологов, Американского Колледжа кардиологов и специалистов по ангиографии. Это Рекомендации по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), датированные ноябрем 2011-го года.

Отмечается, что препарат «Брилинта» рекомендуется пациентам с ОКС, которым выполняется ЧКВ, класс I-В. Это Рекомендации этого Общества.

У нас появляются данные, касающиеся вопроса сочетания с дозой «Аспирина». Так получилось, что мы уже этот вопрос, может быть, не очень детально, но обсуждали. В инструкции по применению «Тикагрелора» записано, что пациенты, получающие терапию «Тикагрелором», должны использовать дозу «Аспирина» 75 – 100 мг в сутки.

Речь идет об Американских Рекомендациях. У них дозы немножко странные. Они касаются традиции делить таблетку исходно в 325 мг пополам или на четыре части. Во многом это связано с тем, что самые оптимальные результаты лечения наблюдались в группах пациентов, получавших низкие для больного с ОКС дозы «Аспирина» в сочетании с «Тикагрелором».

Это и указывается в Рекомендациях, касающихся ведения больных, подвергающихся ЧКВ.

19:40

Это касается упомянутых мной Рекомендаций Американского Общества кардиологов. Пациентам, которым выполнялось ЧКВ со стентированием, рекомендуется избегать приема нагрузочной дозы, чтобы не было кровотечения.

Представлена сумма тех положений, которые изменились в Американских Рекомендациях по ЧКВ. Указываются данные, касающиеся информации по применению антиагрегантной терапии у больных, которым были металлические или стенты с лекарственным покрытием по длительности лекарственной терапии.

Использование «Тикагрелора» 90 мг два раза в сутки на протяжении первых 12-ти месяцев наблюдения.

Следующие Рекомендации, тоже Американские, по вторичной профилактике и терапии, направленной на снижение риска у больных с атеросклерозом коронарных и других сосудов. Они представлены в одном и том же журнале в ноябре 2011-го года.

Новая информация, которая появилась в этих Рекомендациях, что после ОКС или ЧКВ со стентированием показано назначение антагонистов рецепторов Р2Y12 в комбинации с низкими дозами «Аспирина» по сравнению с теми, которые ранее использовались в клинической практике.

У пациентов, которым по поводу ОКС выполнялось ЧКВ со стентированием (с использованием металлических стентов или стентов с лекарственным покрытием) следует проводить 12-тимесячную терапию. Указывают новый антиагрегантный препарат «Брилинта» в дозе 90 мг два раза в сутки.

21:49

В Рекомендациях по аорто-коронарному шунтированию (АКШ) тоже появилась позиция, касающаяся того, что у пациентов с АКШ в предоперационном периоде следует применять «Аспирин». У больных, направляемых на плановое АКШ с целью ограничения гемотрансфузии, терапию «Клопидогрелом» и «Тикагрелором» следует прекращать, по крайней мере, за 5 дней до хирургического вмешательства. «Празугрела» – за 7 дней до вмешательства.

Это то, о чем мы уже говорили, в отношении снижения риска развития кровотечений у оперированных пациентов.

Последние по времени появления (это 2012-й год) Рекомендации Канадского Общества по сердечно-сосудистым заболеваниям касаются вопросов антитромбоцитарной терапии. «Аспирин» в дозе 75 – 160 мг один раз в сутки в сочетании с «Тикагрелором» в дозе 90 мг два раза в сутки. Рекомендуется применять в течение 12-ти месяцев после выписки из стационара больного с ОКС.

В достаточно короткие сроки после завершения исследования "PLATO" появился целый ряд изменений во многих Рекомендациях, которые применяются при лечении больных, страдающих ОКС.

В завершении своего выступления мне хотелось бы отметить, что на сегодняшний день применение препарата «Брилинта» одновременно с «Ацетилсалициловой кислотой» показано для профилактики атеро-тромботических событий у пациентов с ОКС (нестабильной стенокардией, ИМ без подъема сегмента ST или ИМ с подъемом сегмента ST, включая больных, получавших лекарственную терапию, и пациентов, подвергнутых ЧКВ или АКШ).

Это является официальными показаниями для использования препарата «Брилинта».

У препарата есть определенные противопоказания. О них уже говорили мои коллеги. Позвольте на них не останавливаться.

Хотелось бы еще напомнить очень важную для практического врача информацию, касающуюся регламента назначения препарата, дозировок и приема препарата.

24:26

Терапию препаратом «Брилинта» следует начать с однократного приема нагрузочной дозы 80 мг (две таблетки по 90 мг). Далее продолжать прием по 90 мг два раза в день совместно с «Аспирином» в низких дозах.

Терапию препаратом рекомендовано продолжать до 12-ти месяцев, за исключением случаев, когда возникают те или иные обстоятельства, вынуждающие прекратить такую терапию.

«Брилинту» можно принимать как совместно с приемом пищи, так и без него.

Вот, пожалуй, наиболее важная информация, которую я хотел довести до вас. В беспрецедентно короткие сроки после завершения клинического исследования мы увидели во многих Методических Рекомендациях по лечению больных с ОКС, а также касающихся больных, которые направляются на реваскуляризацию миокарда, появление новых препаратов, которые были эффективны в проведенных клинических исследованиях.

У нас появляется возможность реализовать в клинической практике преимущества, которые были доказаны в исследовании "PLATO".

Сегодня у нас есть такая возможность. Препарат «Брилинта» уже появился в клинической практике. Мы его можем использовать по тем показаниям, у тех категорий пациентов, о которых мы сегодня достаточно детально говорили.

Спасибо.