ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Консервативная стратегия ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) (Часть 2)

Аверков А.В.
22 Мая 2012

Олег Валерьевич Аверков, кандидат медицинских наук, профессор:

- Рекомендации Европейского Общества советуют использовать инвазивную стратегию там, где есть повышенный тропонин, где есть смещение сегмента ST. Или сочетание нескольких из этих факторов: СД, нарушенная функция почек, постинфарктная стенокардия и риск "Grace".

Фрагмент Рекомендаций. В пределах 72-х часов практически все. Из этого набора удастся найти что-то у большинства больных. Неотложная ангиография у тех, кто продолжает болеть, имеет застой в легких, выраженную или гемодинамическую нестабильность. В пределах 24-х часов – те, у кого индекс "Grace" больше 140, или повышен тропонин, или есть изменения сегмента ST.

При правильном отборе больных в коронарный блок, абсолютное большинство больных, госпитализируемых туда, должны быть подвергнуты инвазии.

Соотношении инвазивного и консервативного в реальной жизни существенно отличается. Раннее инвазивное лечение получают далеко не все из тех, кто в нем нуждается. Среди оснований воздержаться от инвазии:

- пожелание больного (иногда врача. В других странах это особенно актуально. Перед тем, как что-то сделать с больным, советуются с тем, кто ведет его в течение жизни);

- наличие сопутствующих болезней с плохим прогнозом;

- актуальная для нашей страны недоступность ангиографии;

- неподходящие для вмешательства (как в случае с нашей больной) анатомия или поражение артерий в прошлом. Даже анамнестически может быть известно, что уже ничего нельзя сделать;

- некоторые другие, чаще всего субъективные причины.

В России один из важнейших аргументов воздержания от инвазии – это возраст. Он имеет поддержку и в нынешнем европейском документе. Подобный подход к больным старческого возраста.

Общепризнанный парадокс с инвазивным подходом: его чаще, чем нужно, используют у больных с низким риском и гораздо реже, чем нужно, у больных с высоким риском ишемических событий.

Крупный американский регистр, в котором все больные получают медикаментозное лечение. Львиная доля больных подвергается коронарографии. Остаются без нее только 18% больных. Среди тех, кого подвергли коронарографии, внутрикоронарное вмешательство выполняется только у 50%. Только половина лечится по-настоящему инвазивно.

02:31

Самое печальное из того, что есть – влияние возраста на необходимость выполнения, несмотря на то, что на него по шкале "Grace" начисляется максимальное число баллов. Чем больше возраст больных, тем меньше вероятность получить ангиографию, подвергнуться внутрикоронарному. Шунтирующее вмешательство после 80-ти лет – вероятность его выполнения в этой категории приближается к нулю.

Главная иллюстрация парадокса из регистра "Grace". Больные с низким риском коронарографии 72%. Высокий – 51%. Тренд в отношении внутрикоронарных вмешательств и в отношении консервативного лечения тот же. Инвазивно лечат не тех, кому это нужно. Инвазивно не лечат и не обследуют тех, кто в этом больше всего нуждается.

Очень важно отличать консервативный подход от вынужденного медикаментозного подхода. Консервативный предусматривает возможность для коронарографии. Она есть, используется не поголовно, а по результатам наблюдения и обследования.

Вынужденно медикаментозный – возможностей нет, поэтому все больные получают медикаментозное лечение. В доказательной базе современной кардиологии данных по сравнению этого подхода нет и не будет, потому что подобных исследований с категоричным воздержанием от инвазии никто не делал.

Чем мы можем помочь больному при консервативном подходе. Он остался без коронарографии или без вмешательства по итогам коронарографии. Исследований, специально посвященных оценке эффективности лекарств при консервативном подходе, практически нет. Может быть, маленькое исключение – отсутствие пользы о т «Абциксимаба» ("Abciximab") у больных, консервативно леченных в исследовании "GUSTO IV".

Часть вмешательств, имеющих доказательство влияния на риск ишемических событий, изучалась в доинвазивный период или в исследованиях с низкой инвазивной активностью. Эти вмешательства должны использоваться и в рамках консервативного подхода и в наше время. Это «Аспирин» ("Acetylsalicylic acid"), гепарины. Это же касается «Аторвастатина» ("Atorvastatin") – единственного статина, который в этой популяции имеет доказательства своей, пускай отсроченной, но пользы.

Ряд вмешательств изучался в исследованиях, где число больных в подгруппе неполучивших раннего инвазивного лечения позволило прийти к заключению об их эффективности (это касается «Клопидогрела» ("Clopidogrel") или бесполезности (это касается блокаторов гликопротеиновых рецепторов) у больных, получавших медикаментозное лечение или поздние вмешательства.

05:06

Какое из новых антитромботических средств может быть использовано при консервативном подходе, когда мы ограничены результатами ангиографии или отсутствием возможности выполнить коронарографию. Из того, что наметилось в ближайшие 5-7 лет – это два дезагреганта «Празугрел» ("Prasugrel") и «Тикагрелор» ("Ticagrelor") и два антикоагулянта «Бивалирудин» ("Bivalirudin") и «Фондапаринукс» ("Fondaparinux").

Из этого списка можно смело вычеркнуть «Празугрел». Он в рамках консервативного подхода не изучался. Лекарство оценивалось, будучи назначенным на ангиографическом столе. Остаются антикоагулянты. «Бивалирудин» тоже под большим вопросом. Он тоже для инвазивной стратегии предназначен.

Вполне очевидно, чему посвящено сегодняшнее мероприятие. Дальше речь пойдет о том, что в исследовании "PLATO" была подгруппа больных с исходно запланированной консервативной стратегией. Врачи при поступлении больного принимали решение, что ранней ангиографии у него не будет. Он будет рандомизирован к приему «Клопидогрела» и «Тикагрелора».

Это не значит, что больные не получали ангиографию, не подвергались вмешательствам. Пять с лишним тысяч больных было запланировано вести консервативно. Это касается только тех, у кого не было подъемов сегмента ST, потому что в исследование брали больных, только подвергаемых первичной реперфузии.

Речь идет о больных без подъемов сегмента ST. Довольно большую группу (пять с лишним тысяч больных) планировалось лечить консервативно. Истинно консервативное лечение было у трех с небольшим тысяч больных. Две с лишним тысячи в итоге все равно сменили стратегию (если так можно выражаться). Хотя формально это не смена стратегии. Это иллюстрация консервативного подхода, когда вмешательство все равно понадобилось по итогам наблюдения.

Здесь соблюдены все традиции, которые сложились. Например, прослеживались при анализе регистра "Grace ". Больные, которых планировалось лечить неинвазивно, старше. Среди них заведомо больше женщин. Они чаще болеют диабетом. У них хуже прошлое – стенокардия, больше инфарктов. Они страдают застойной сердечной недостаточностью.

07:33

Иллюстрация та же. Врачи стремятся по максимуму помочь тем, у кого и так все неплохо. Воздерживаются от инвазии, где есть риск вляпаться. Это вполне очевидно. Это на уровне инстинкта самосохранения.

(Демонстрация слайда).

Оранжевый цвет – «Тикагрелор», белый цвет – «Клопидогрел». В подгруппе консервативного лечения было немало больных, кому выполнили коронарографию в период госпитализации (20%), кому выполнили внутрикоронарные вмешательства (40%). Это было позже и не со стопроцентной вероятностью как у тех, у кого было принято решение лечить инвазивно в момент рандомизации в исследовании.

Что получили у больных с запланированной неинвазивной стратегией. Это сумма смертей, инфарктов и инсультов. У больных традиционная конечная точка. В рамках консервативной стратегии, как можно было ожидать даже из профиля общей оценки риска, гораздо хуже и при той и при другой стратегии. Но применение «Тикагрелора» обеспечивает очень существенные преимущества, сопоставимые с теми, которые есть в группе больных, леченных инвазивно.

Если посмотреть на составляющие отдельной конечной точки, то здесь самым важным и самым убедительным аргументом в пользу того, что больные, леченные консервативно, должны получать «Тикагрелор» вместо «Клопидогрела», – это влияние на риск смерти. Именно эта конечная точка снижается достоверно.

Очень убедительна абсолютная разница в полтора-два процента – это очень много. Это полторы-две спасенных жизни на каждую сотню больных, у которых произошла замена одного лекарства «Клопидогрела» на «Тикагрелор».

09:32

Если по-другому посмотреть на эти конечные точки. Снижение риска ИМ. Влияние на риск инсульта незначимо. Основное достижение в этой подгруппе консервативно леченных больных достигалось за счет снижения риска сердечно-сосудистой смертности. Что больше всего внушает оптимизм – за счет снижения общей смертности.

На каждые 57 больных в консервативной ветви (это гораздо лучше, чем в исследовании в целом, где речь идет о 86-ти больных) с замененным «Клопидогрелем» на «Тикагрелор» вы имеете возможность предотвратить одну смерть. Причем смерть от любой причины.

Отдельный, не очень разрешенный в этой ситуации, анализ был проведен. Из всего исследования (18 с лишним тысяч больных) выдернули тех, кто не получил за год наблюдения никаких вмешательств (ни ангиографии, ни внутрикоронарных вмешательств).

Здесь разница более чем убедительна – те же 20%, что и в исследовании в целом. С доверительным интервалом и значением р, говорящем о том, что в этой группе больных, леченных исключительно консервативно, наподобие той участи, что выпала женщине, которая упоминалась в начале доклада, есть более чем очевидная польза для применения «Тикагрелора».

Убедительная разница в этой подгруппе вполне очевидна. Это можно ожидать. Отсутствие лишнего отверстия в бедренной или лучевой артерии уменьшает риск кровотечений, если лекарство склонно вызывать больше кровотечений, никакого проигрыша у «Тикагрелора» в этой подгруппе перед «Клопидогрелем» не зарегистрировано.

Лучшая иллюстрация того, что это правда – это снижение общей смертности. Отдельная составляющая – кровотечения – тоже ни для одного из компонентов нет статистически значимого увеличения. Можно упоминать объединенные, большие и малые кровотечения. Но врачи-интервенты и крупным кровотечениям не придают серьезного значения, а на мелкие даже таблеточники вроде меня тоже не обращают внимания.

11:47

То, о чем все время говорил Сергей Александрович, когда ему задавали вопросы. Что является ограничителем успешного применения любого лекарства. Это побочные эффекты. Их можно разделить у любого лекарства на две группы:

- те, которые влияют на его безопасность (в случае с «Тикагрелором» это кровотечения);

- те, которые ухудшают переносимость, что тоже в итоге может отразиться на эффективности лекарства, потому что часть больных будет вынуждена прервать прием препарата.

Насколько велика эта проблема в случае с «Тикагрелором». Я умышленно не касаюсь кровотечений, потому что очень много о них говорилось в предыдущих докладах. Лишний аргумент, там упоминалось шестипроцентная частота смертельных кровотечений. Это не за месяц и не за период госпитализации, а за год наблюдения. Это не очень много у больных с ОКС по данным любого исследования.

Еще главный аргумент – общая смертность снижается, поэтому риск смертельных кровотечений не так важен в этой ситуации.

Затруднение дыхания. Механизм в ответах на вопросы. Встречалось это гораздо чаще и при предварительных испытаниях «Тикагрелора». Прорезалось и в результатах крупного финального исследования. Прекращение лечения требуется в очень небольшой доле больных. Это гораздо чаще, чем, например, у людей, получающих «Клопидогрел».

Одышка на фоне применения препарата была слабой или умеренной, не снижала эффективность препарата. Это единичное сообщение. Нет никаких данных, что в подгруппе тех, у кого репартировалась одышка, каким-то образом ухудшалось течение коронарной болезни сердца или ухудшалась угроза для их жизни.

Все, что советует инструкция – с осторожностью использовать у больных с наличием в прошлом астмы или хронических обструктивных болезней сердца.

Паузы в работе сердца. Нет влияния на проводимость. Есть влияние на активность синусового узла, очень похожего на то, когда мы с помощью АТФ пытаемся устранить какую-то наджелудочковую аритмию.

Паузы встречались несколько чаще. Я всегда пытаюсь привлечь внимание к цифре, которая зарегистрирована в (неразборчиво, 14:04) «Клопидогрела». Кто-нибудь знал о том, что у 3,6% больных, получающих «Клопидогрел», при желудочном мониторировании регистрируются паузы. Этих пауз было достоверно больше в случае применения «Тикагрелора».

Это никак не сказалось на проблемах, связанных клинически с брадикардией. Ничуть не чаще требовалась установка кардиостимуляторов. Никакой принципиальной разницы по частоте блокад сердца, по случаям симптомной брадикардии. Без достоверной разницы по синкопальным эпизодам.

14:39

Лабораторные параметры. В исследовании было зарегистрировано (в обеих группах) достоверное повышение уровня креатинина и мочевины. В случае с «Тикагрелором» оно было несколько выше. В случае с «Тикагрелором» регистрировалось еще и повышение уровня мочевой кислоты. Все эти показатели увеличивались на небольшую величину, возвращались к норме. Нет никаких ситуаций, когда бы описали развитие почечной недостаточности, развитие тяжелой дисфункции почки, необходимость в диализе применительно именно к «Тикагрелору».

Отсюда вывод. Все, что есть в инструкции, это – в качестве меры предосторожности, не рекомендуется применение препарата у пациентов с уратной нефропатией. Это в прошлом.

Это не значит, что в острый период, когда вы столкнулись с больным, вы должны сначала разобраться, нет ли у него уратной нефропатии, на всякий случай, а потом решить. Найдете позже – будете решать, как действовать. На этом этапе это не повод у всех больных искать уратную нефропатию.

По консервативной стратегии. Несмотря на преимущества ранней инвазивной стратегии перед консервативной, последняя продолжает использоваться у значительного числа больных. Для нашей страны это особенно актуально.

Новый антитромбоцитарный препарат «Тикагрелор» способен улучшать исходы лечения больных при любой из стратегий ведения больных с ОКС. Применение его в рамках консервативной стратегии ведет к существенному снижению смертности.

Для тех, у кого остался интерес к больной, некое резюме. Через 6 дней в другой стране после коронарографии, выполненной на территории России, выполнена атерэктомия. Установлено 3 стента. Все на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации, инфузий «Абциксимаба» и при наличии электрода в полости правого желудочка.

Я слукавил только в том, что это случай трехлетней давности. Последний контакт с больной был в феврале этого года. Ей 85 лет. Она жива. В той же клинике в январе 2012-го года после появления стенокардии напряжения подвергнута стентированию огибающей ветви левой коронарной артерии и замене аортального клапана чрезкожным доступом.

На момент беседы с ней – обычная нагрузка без ограничений. Из прочитанного заключения монитора – нет ишемии на ЭКГ. По Холтеру – единичная желудочковая экстрасистолия.

Спасибо за терпение.