ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Идиопатическая легочная гипертензия

Ивашкин В.Т.
27 Сентября 2011

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 26:28

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- Мы продолжаем нашу работу. Мастер-класс, лекция Владимира Трофимовича Ивашкина, традиционный клинический разбор в нашей интернет-сессии: «Идиопатическая легочная гипертензия».

Владимир Трофимович Ивашкин, председатель межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- Спасибо. Итак. В клинику поступил пациент 43-х лет с жалобами на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, отеки голеней и стоп, увеличение живота в объеме, ощущение тяжести в области правового подреберья. Пациент с отеками и асцитом.

Заболевание манифестировало себя в ноябре 2009-го года. Сразу было обращено внимание на накопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), на одышку, нарастающую слабость. Он с ноября 2009-го года по декабрь 2010-го года более семи раз госпитализировался в разные стационары.

У этого пациента с асцитом, с тяжелой одышкой и периодическим кровохарканьем, с нарастающей слабостью проводилась, безусловно, дифференциальная диагностика. Исключалась аритмогенная дисплазия правого желудочка, потому что периодически у пациента отмечались нарушения ритма, перенесенный инфаркт миокарда.

К моменту поступления в клинику и с начала лечения диуретическими препаратами вес пациента снизился довольно значительно – с 87-ми килограммов до 70-ти килограммов. Диуретики привели к значительному удалению избытка жидкости у нашего пациента.

Особенностью нашего пациента является то, что, несмотря на такую клиническую симптоматику и предположение, что на протяжении длительного времени у него могли быть какие-то повреждающие привычки, факторы, он отрицает курение (и в клинике он не курил), не злоупотребляет алкоголем. Вместе с тем его фраза, что «в последний год пить совсем бросил», по всей вероятности говорит, что алкоголь участвовал в его жизни. С другой стороны, наш пациент профессионально в более раннем возрасте занимался лыжным спортом. Аллергологический анамнез у нашего пациента не отягощен.

02:58

При поступлении и объективном обследовании была выявлена бледность кожных покровов, выраженный акроцианоз и диффузный цианоз. Отеки голеней и стоп, оставляющие ямки после надавливания. Набухшие шейные вены как в горизонтальном, так и в вертикальном положении, что свидетельствовало о высоком давлении в легочной артерии. Положительный венный пульс. При пальпации верхушечный толчок определялся как малоактивный, в пятом межреберье по срединноключичной линии.

При пальпации прекардиальной области слева от грудины определялся сердечный толчок. Хорошо было видно выбухание в этой области. Положительный симптом Плеша при пальпации печени. Границы сердца отчетливо смещены вправо – правая на 4,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – по срединноключичной линии, верхняя – по второму межреберью. Все три границы сердечной области указывали на наличие кардиомегалии.

Ритмичные тоны сердца. Первый тон на верхушке ослаблен: равен по звучности второму тону. Акцент и фиксированное расщепление второго тона над легочным стволом. Систолический шум над мечевидным отростком. Он усиливается на вдохе (характерный симптом Риверо-Корвалло).

Систолический шум над легочной артерией и короткий диастолический шум над легочной артерией (шум Грэхема-Стилла). Низкое артериальное давление. В первую неделю пребывания в клинике 85 и 60 миллиметров ртутного столба (гипотония). Пульс – 74 в минуту.

Печень выступает на 4 сантиметра из-под края реберной дуги, чувствительная. В брюшной полости перкуторно определяется смещаемая свободная жидкость. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Тест шестиминутной ходьбы выявил признаки декомпенсации: больной смог пройти не более 250 метров.

Если присмотреться к этой картинке (я не знаю, как видно нашим зрителям), отчетливо видны набухшие шейные вены. Больной находится в положении сидя в постели, что подчеркивает недостаточность правых отделов сердца.

05:46

Выявленная клиническая симптоматика (большие размеры сердца с преимущественным увеличением камер сердца вправо, тяжелая одышка, отеки, асцит) свидетельствует о правосердечной декомпенсации и о наличии высокого давления в системе легочной артерии. Вы помните, что выраженный акцент второго тона над легочным стволом с фиксированным расщеплением второго тона.

О чем может пойти речь у нашего пациента? Речь может пойти об идиопатической легочной гипертензии, о легочной гипертензии вследствие патологии левых отделов сердца (главным образом при наличии пороков сердца или выраженной декомпенсации левого желудочка), легочной гипертензии вследствие патологии легких или гипоксемии. Наконец, легочной гипертензии, вызванной хронической тромбоэмболией в системе ветвей легочной артерии (так называемая хроническая тромбоэмболическая легочная артерия).

В отношении патологии левых отделов сердца мы с вами поговорим. Каких-либо значимых изменений выявить не удалось. Не удалось выявить и диффузных заболеваний легких, интерстициальных диффузных заболеваний легких, альвеолярных диффузных заболеваний легких. Таким образом, мы с вами, по всей вероятности, будем говорить о дифференциальном диагнозе: главным образом идиопатической легочной гипертензии и легочной гипертензии, обусловленной тромбоэмболией (так называемой хронической тромбоэмболической легочной гипертензии).

В крови эритроциты – 5 миллионов и гемоглобин – 143. Нормальные значения. Остальные показатели также не привлекают особого внимания. Умеренный лейкоцитоз.

При анализе электрокардиограммы обращает на себя внимание отклонение электрической оси вправо. Несколько увеличен PQ. QRS – 0, 14, QT – 0,38. Имеется атриовентрикулярная блокада первой степени. Блокада правой ножки пучка Гиса. Обратите внимание на правые грудные отведения V1-V2. Отчетливая перегрузка правых отделов сердца. Имеются все признаки высокого давления в легочной артерии. Неспецифические изменения миокарда в задней стенке левого желудочка.

08:23

При рентгеновском исследовании мы видим выбухание основных ветвей легочной артерии, увеличение правого предсердия. Справа внизу мы видим, что ретростернальное пространство практически выполнено полностью, что указывает на увеличение правого желудочка.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости отмечено увеличение и диффузные изменения печени, расширенная нижняя полая вена и расширение печеночных вен. Распределяется свободная жидкость – то есть имеется асцит и двусторонний гидроторакс.

Все признаки застойной недостаточности преимущественно по типу доминирования правосердечной декомпенсации.

При эхокардиографическом исследовании обращает на себя внимание несоответствие между левыми и правыми камерами сердца. Мы видим огромное правое предсердие (right atrium) и большой правый желудочек (right ventriculus). Эти две камеры сердца как бы сдавливают: левые камеры сердца – левое предсердие и левый желудочек.

Отмечается движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка. Это приводит к гемодинамическим особенностям, которые обусловлены именно значительным расширением правых камер сердца. Все признаки реакции правых отделов сердца (правого желудочка и правого предсердия) на высокое давление в легочной артерии, что подтверждает клинические и электрокардиографические находки.

Наш дифференциальный диагноз в значительной степени сужается. У этого пациента, по всей вероятности, необходимо проводить диагностику в отношении идиопатической легочной гипертензии, хронической тромбоэмболии, рецидивирующей тромбоэмболии. Что касается рецидивирующей тромбоэмболии, то для этого состояния все-таки характерно периодическое возникновение характерных клинических симптомов и эффективность тромболитической терапии, а также профилактической антиагрегантной терапии.

Такой клинической картины не наблюдалось, как вы уже заметили, а вот для идиопатической легочной гипертензии, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии характерно постепенное нарастание симптомов правожелудочковой недостаточности, коя имеет место у нашего пациента, также неэффективность тромболитической терапии в обоих случаях.

11:30

Следовательно, круг дифференциально-диагностического поиска сужается в отношении двух заболеваний: идиопатической легочной гипертензии и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Я напомню, что под хронической тромбоэмболической легочной гипертензией мы понимаем гипертензию, которая существует более шести месяцев после эпизода тромбоза ветвей легочной артерии.

Я приведу пример хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у пациента, которому проведена тромбэндартерэктомия. Здесь вы видите до тромбэндартерэктомии большой тромб в одной из главных ветвей легочной артерии. Слева этот тромб удален. Внизу под компьютеротомографической картинкой вы видите показатели высокого давления в системе легочной артерии. Справа – после удаления и освобождения легочной артерии от тромба – восстанавливается просвет и кровоток по легочной артерии. Резко снижается давление в системе легочной артерии.

Что же у нашего пациента? При проведении компьютерной томографии дефектов контрастирования легочной артерии до уровня субсегментарных ветвей не выявлено. Легочный ствол – 37. Правая легочная артерия и левая легочная артерия не расширены. Правые отделы сердца увеличены в размерах, что мы с вами уже видели. В полости перикарда определяется жидкость. Мы также это видели при ультразвуковом исследовании.

Имеются компьютеро-томографические признаки гидроперикарда, расширения легочной артерии и дилатации правых отделов сердца. Это подтверждается на компьютерной томограмме с контрастированием, проведенной у нашего пациента.

Мы можем поставить нашему пациенту диагноз первичной легочной гипертензии, IV функциональный класс.

Почему IV функциональный класс?

Вспомним ту симптоматику, с которой пациент поступил в клинику. Это клинические симптомы при минимальной физической нагрузке, все признаки правожелудочковой недостаточности и одышка в покое. Все то, что у нашего пациента имело место. Следовательно, легочная гипертензия, IV функциональный класс.

14:15

Каков прогноз у нашего пациента?

В левом столбике критерии благоприятного прогноза, в правом столбике – критерии неблагоприятного прогноза. Итак, симптомы правожелудочковой недостаточности у нашего пациента есть. Скорость нарастания симптоматики: видите, с 2009-го года по 2010-й год. Это быстрое нарастание симптоматики.

Хотя у нашего пациента не регистрируются синкопальные состояния, но вы, по всей вероятности, отметили, что наш пациент поступил с выраженной гипотонией, с хронической гипотонией. Она свидетельствует по крайней мере о гиповолемическом состоянии, обусловленном как снижением фракций выброса левого желудочка, так и скоплением жидкости в свободных пространствах.

Функциональный класс у нашего пациента четвертый. При поступлении он смог пройти в течение шести минут 250 метров. Мозговой натрийуретический пептид у нашего пациента не определялся, но я должен сказать, что предсердный натрийуретический пептид у нашего пациента был значительно повышен. Наконец, показатели гемодинамики. Давление в правом предсердии у нашего пациента было высоким (более 15 миллиметров ртутного столба). Следовательно, прогноз у нашего пациента неблагоприятный.

В связи с этим возникает вопрос: как лечить пациентов с легочной гипертензией?

Таким целям служит вазодилатация – надо каким-то образом увеличить перфузионное пространство в системе легочной артерии. Надо подавить клеточную пролиферацию в сосудах легочной артерии. Необходимо индуцировать апоптоз гладкомышечных клеток легочной артерии. Надо снизить сосудистое сопротивление и уменьшить постнагрузку. Необходимо увеличить сократительную функцию правого желудочка.

На примере препарата, который в настоящее время рекомендуется для лечения пациентов с тяжелой легочной гипертензией, «Силденафила», который является ингибитором ФДЭ 5-го типа, мы должны обратить внимание, что у пациентов с легочной гипертензией (в частности, с идиопатической легочной гипертензией) идут два параллельных процесса.

С одной стороны – в миокарде правого желудочка. С другой стороны – в легочной артерии. Увеличивается продукция оксида азота, увеличивается продукция предсердного натрийуретического пептида, стимулируется активность гуанилатциклазы оксидом азота.

При применении «Силденафила» на его механизме действия показаны и патогенетические параллели, и те желаемые результаты, которые нам хотелось бы достигнуть. При назначении этого препарата происходит блокирование увеличения циклического ГМФ, блокируется ФДЭ третьего типа. Это ведет к увеличению цАМФ в миокарде правых отелов сердца (вообще в миокарде). Активация протеинкиназы А и увеличение сократительной функции миокарда.

18:02

В сосудах – снижение концентрации цГМФ приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов кальция. Это сопровождается вазодилатацией, уменьшением пролиферации гладкомышечных клеток и усилением их апоптоза, что в целом должно привести к уменьшению сосудистого сопротивления.

Каким образом подойти к выбору терапии у пациентов с тяжелой легочной гипертензией?

Мы можем применять к таким пациентам немедикаментозные мероприятия или симптоматическую медикаментозную терапию. Для этого необходимо проведение теста на вазореактивность. Таким тестом является проведение ингаляционного теста с оксидом азота. Если ингаляционный тест с оксидом азота (здесь показано – плюс) оказывается положительным, то есть ингалируемый оксид азота приводит к снижению давления в легочной артерии, то таким пациентам целесообразно назначение антагонистов кальция.

При наличии эффективности, эффекта от антагонистов кальция продолжать лечение антагонистами кальция в течение неограниченного времени. В том случае, если на вводимый оксид азота отрицательный эффект (как здесь показано), мы не получаем снижения системного давления в легочной артерии, то мы должны переходить к назначению лекарственных препаратов.

Какие лекарственные препараты? Это относится и к третьему, и к четвертому функциональному классу.

В нашем случае пациент с четвертым функциональным классом. Мы должны попытаться провести лечение с помощью курса ингаляций оксидом азота. Таким пациентам возможно назначение антагонистов эндотелеиновых рецепторов (в частности, «Бозентана») или ингибитора 5-ФДЭ «Силденафила».

20:33

Я могу сразу сказать, что для многих наших пациентов (по крайней мере, в настоящее время) терапия «Бозентаном» и терапия «Силденафилом» малодоступна в силу дороговизны этих препаратов. Терапия «Бозентаном» в течение года оценивается за рубежом примерно в 40 тысяч долларов. Терапия «Силденафилом» оценивается примерно в 15 тысяч долларов.

Я надеюсь, что в конечном итоге мы получим дженерики этих препаратов значительно дешевле. У нас появится возможность действительно применять эти препараты у наших пациентов.

Наш пациент по материальным соображениям не мог позволить себе получать лечение «Бозентаном» или «Силденафилом». Мы проводили курс ингаляционной терапии оксидом азота. Далее – комбинированная симптоматическая терапия.

Тест на вазореактивность у нашего пациента. Видите, до ингаляции у него систолическое давление в легочной артерии было 68 мм, диастолическое – 21 мм, среднее – 44. После ингаляции оксида азота систолическое, диастолическое и среднее давление практически не снизились. Мы оцениваем этот тест как отрицательный, негативный. Оснований для назначения кальциевых блокаторов у нас мало.

Но говорит ли это о том, что мы должны совершенно отказаться от кальциевых блокаторов? Это вопрос, на который клиницисты пока не дали ответа. По всей вероятности, лишь опыт или проведение клинических исследований должны будут каким-то образом помочь нам ответить на этот вопрос. Иначе ситуация оказывается практически безысходной, мягко говоря.

Чем же мы лечили нашего пациента? Мы применяли препараты, повышающие сократительную функцию («Дигоксин»). Далее назначались различные классы мочегонных средств. Вы уже отметили на первой диаграмме, что назначение комплекса мочегонных средств привело к значительному освобождению нашего пациента от асцитической жидкости. Он сбросил вес с 87-ми до 70-ми килограммов.

Применялись препараты, обеспечивающие улучшение реологических свойств крови («Фраксипарин», «Варфарин»). Наш пациент получил курс ингаляций оксидом азота. Это был курс, состоящий из семи сеансов (оксида азота).

23:41

Какие же результаты мы получили? За время пребывания в клинике в течение двух недель самочувствие пациента значительно улучшилось, уменьшились отеки, уменьшился асцит на фоне проводимой терапии. Увеличилась толерантность к физическим нагрузкам: вначале он смог пройти только 250 метров в тесте шестиминутной ходьбы. После двухнедельного лечения он прошел более 400 метров.

По эхокардиографическим данным, снизилось примерно на 17 миллиметров систолическое давление, диастолическое давление в легочной артерии. Уменьшились в размерах камеры сердца, правое предсердие уменьшилось, увеличился конечный диастолический размер левого желудочка. Вы помните, какой был маленький левый желудочек. На фоне уменьшения размеров камер правых отделов сердца увеличился конечный диастолический размер левого желудочка.

В принципе, достигнуты неплохие результаты, но изменило ли это прогноз? Он из пациента, находящегося в четвертом функциональном классе, переместился во второй функциональный класс. Меняет ли это прогноз нашего пациента? К сожалению, прогноз остается неблагоприятным. Это пациент с идиопатической легочной гипертензией. Это пациент, у которого мы не можем применить современные препараты, которые бы могли устойчиво снижать давление в легочной артерии.

Единственное средство, которое помогает нашему пациенту, это оксид азота. Следовательно, прогноз нашего пациента определяется возможностями его повторной госпитализации, чтобы проводить повторно, многократно курсы ингаляционной терапии, чтобы поддерживать его функциональное состояние.

Эта категория пациентов трудна как в диагностическом отношении, так и в терапевтическом (в отношении лечения). Дальнейшее накопление опыта в отношении таких пациентов и внедрение в практику препаратов, которые способны устойчиво поддерживать низкое давление в системе легочной артерии, в будущем будет определять прогноз наших пациентов.

Большое спасибо за внимание.

26:27