ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Готовность практических врачей к соблюдению рекомендаций по лечению артериальной гипертензии. Причины врачебной инертности
ПУБЛИКАЦИИ

Готовность практических врачей к соблюдению рекомендаций по лечению артериальной гипертензии. Причины врачебной инертности

Емельянов И.В., , Конради А.О.
30 Марта 2011

Рекомендации по профилактике и лечению АГ, как международные [1], так и российские [2], частично нацелены на упрощение работы врача путем создания более четких алгоритмов лечения, таблиц стратификации риска и т.д. Тем не менее, в реальной клинической практике следование рекомендациям и их использование в повседневной работе наблюдается далеко не всегда, и причины этого несоответствия не вполне ясны. В связи с этим во всем мире стоит проблема практического внедрения имеющихся рекомендаций, предпринимаются попытки создания эффективных мер контроля их соблюдения и повышения мотивации врачей для достижения целевых уровней АД в процессе лечения.

В последние годы в литературе появилось понятие «врачебной инертности», которое подразумевает отсутствие какой-либо модификации лечения при наличии к этому объективной необходимости (клинических показаний) [3-4]. Интерес к этой теме связан с очевидными проблемами в терапии хронических заболеваний, к которым, в первую очередь, относится артериальная гипертензия (АГ), связанными непосредственно с деятельностью врача. Классическими причинами инертности врача считаются переоценка успеха проводимого лечения, сознательное использование различных предлогов для отсутствия изменений в терапии, и, в меньшей степени, отсутствие должных навыков и знаний [4].

Согласно статистике США, где к этой проблеме стали привлекать внимание уже более 10 лет назад, показано, что врачебная инертность (ВИ) ответственна за 19% неконтролируемой АГ у больных, тогда как успешная борьба с ней может привести к существенному повышению доли больных с целевым АД уже к 2010 году, на что нацелена определенная система мероприятий [5]. В 2008 году были опубликованы данные о том, какую терапию и с каким эффектом получают пациенты после инсульта. Было показано, что 40% пациентов при наличии АГ не получали антигипертензивной терапии или получали только один препарат, целевое АД было достигнуто тоже лишь у 40%, интенсификация лечения была лишь у 20% [6]. В целом сегодня необходимо отметить, что меры, направленные на преодоление врачебной инертности, совместно с усилиями в области повышения приверженности больных к лечению становятся основными направлениями борьбы «за миллиметры ртутного столба», каждый из которых реально ведет к уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения.

Целью настоящего исследования было оценить, насколько ряд положений современных рекомендаций по лечению АГ реализуются врачами на практике, и как это связано с основными причинами врачебной инертности.

Материал и методы

Нами был анонимно опрошен 321 врач практического звена здравоохранения (участковые терапевты поликлиник Санкт-Петербурга) в отношении практической реализации ряда положений существующих рекомендаций по лечению АГ. Вопросник состоял из 20 вопросов и касался готовности добиваться целевых значений АД, особенно в группе пожилых пациентов, готовности интенсифицировать лечение при многокомпонентной терапии, отношения врачей к рекомендациям по соблюдению образа жизни, к оценке приверженности к терапии, использования таблиц стратификации риска, а также раннего использования комбинированной терапии. Вопросник также оценивал роль экономического барьера в принятии решения о назначении и интенсификации терапии и включал вопросы о значении дохода пациента для принятия таких решений.

С целью получения максимально откровенных ответов заполнение вопросника было исключительно анонимным, и он не содержал разделов о персональных данных врача, включая возраст, пол, стаж работы и т.д.

Результаты и их обсуждение

Исходя из описанных ранее составляющих врачебной инертности, нами были проанализированы все основные возможные ее причины. Иллюстрацией первой составляющей, – переоценки собственного успеха лечения, - служит рисунок 1. На рисунке показана доля врачей, которые указали соответствующий процент больных, находящихся у них под наблюдением и, по их мнению, имеющих целевой уровень АД. Как видно из представленных данных, большинство врачей считало свое лечение успешным у 30-70% пациентов. При этом хорошо известно, что в реальной практике целевой уровень АД достигается менее чем у половины больных, получающих регулярную терапию и примерно у 20% тех, кто знает о наличии повышения АД [1]. Полученные данные свидетельствуют о том, что большинству врачей свойственна переоценка результатов лечения больных с АГ, которая может лежать в основе отсутствия мотивации к совершению каких-либо действий на очередном визите, направленных на интенсификацию лечения. Однако многие специалисты считают, что причины инертности лежат в области психологической неготовности активно лечить заболевания, протекающие малосимптомно [3]. Данные других исследований показали также, что субъективно врачи всегда относятся к своей деятельности более лояльно, нежели это есть на самом деле и преувеличивают успешность своей терапии и следование рекомендациям [7].

Рисунок 1. Самооценка результатов лечения врачами (доля больных, которая по мнению врача реально достигает целевых значений АД)

Целый ряд последующих данных в большей мере иллюстрирует вторую причину в структуре врачебной инертности, а именно использование различных предлогов для отсутствия изменений в терапии. Тогда как 100% врачей знали целевые уровни АД, рекомендуемые для больных с АГ, 51% из них были уверены в том, что у пожилых пациентов повышение АД является закономерным результатом старения и 80% (261) не были готовы (считали опасным) добиваться целевых значений АД у больного пожилого возраста. Большинство из этих врачей ответили отрицательно и на вопрос о готовности интенсифицировать лечения при уровне АД 160/70 мм рт.ст. (58%, 193 человека от общего числа опрошенных). Причиной отсутствия желания усиливать терапию в данном случае также служит страх перед избыточным снижением АД.

Другой ведущей причиной неготовности к интенсификации лечения при наличии такой необходимости была боязнь полипрагмазии. 64% врачей (n=210) ответили, что страх перед большим количеством препаратов ограничивает их желание усилить терапиию, и 78% (258 врачей) указали, что не назначат 4-й антигипертензивный препарат больному с сахарным диабетом с уровнем АД 146/90 мм рт.ст. Полученные данные в целом существенно не отличаются от действий врачей других стран. Так, в 2002 году в Корнельском университете Нью-Йорка был проведен анализ 270 записей в истории болезни и показано, что в 93% случаев на визите уровень САД у пациентов был более 140 мм рт.ст., а у 35% - более 150 мм рт.ст. [8]. При этом наиболее частые причины отсутствия изменений в терапии были «приемлемое» снижение АД, достаточное снижение диастолического АД (то есть пренебрежение систолическим), а также субъективное мнение о том, что у пациента имеется лишь пограничная АГ, не требующая лечения.

Если обратиться к данным знаменитого исследования Ветеранов, то наблюдение в течение двух лет, при котором было осуществлено в среднем 6 визитов в год по поводу АГ, показало, что 40% пациентов на визите имело АД более 160/90 мм рт.ст., тогда как интенсификация лечения проводилась лишь в 6,7% случаев [9]. Недооценка важности снижения систолического АД, особенно у пожилых также является также типичной составляющей врачебной инертности. В США при анкетировании врачей 70% ответили «нет» на вопрос о том, назначали бы они лечение пациенту 70 лет с уровнем САД 148 мм рт.ст. [10]. Российская программа АРГУС ранее показала также неутешительные результаты, выявив, что, несмотря на отсутствие достижения целевых значений АД, лишь в каждом пятом случае проводится интенсификация лечения [11]. В ряде других работ показано, что в пределах умеренного повышения систолического АД к должной модификации лечения склонно меньшинство врачей, что отражает врачебную инертность [12].

Не следует думать, что стоимость терапии, то есть боязнь назначить дорогостоящее лечение, существенно определяет действие врачей в этом аспекте. Существует немало данных, что даже при бесплатном обеспечении пациента препаратами проблема инертности врачей остается актуальной [13]. При этом они часто преувеличивают опасения пациентов в отношении лечения, считая, что тот или иной препарат не будут приниматься пациентом, не пытаясь реально выяснить настрой пациента. И, наконец, отсутствие личной уверенности в том, что незначительное повышение АД, особенно систолического, о чем уже сказано ранее, реально увеличивает риск осложнений, становится причиной пассивного отношения к этим нескольким миллиметрам ртутного столба. В нашем исследовании экономическая составляющая оказалась достаточно существенной, поскольку большая доля врачей считала стоимость терапии в 300-500 рублей в месяц достаточно большой, чтобы считать необходимым согласовывать ее в пациентом (рис. 3). Это может приводить к тому, что третий, четвертый и далее препараты будут назначаться врачами менее охотно в связи с повышением стоимости лечения. 83% врачей сообщили, что учитывают стоимость лечения при назначении антигипертензивной терапии, что является логичным и грамотным подходом, но, к сожалению, не способствует повышению результативности терапии.

Рисунок 2. Мнение врачей о распространенности резистентной АГ (3 и более препаратов)

Рисунок 3. Стоимость лечения, которую врач считает достаточно большой, чтобы согласовывать ее с пациентом, прежде чем назначить терапию

Еще одной причиной, которая представляется врачам важной и объясняет отсутствие усилий по модификации лечения, является вера в большую распространенность резистентной АГ. Данные литературы свидетельствуют о том, что лишь 10-15% больных от общего числа нуждаются в терапии более чем тремя препаратами и могут быть отнесены к резистентным [14]. Однако опрошенные врачи (рис. 2) считали, что распространенность этого состояния крайне велика (от 20 до 70%). Это, скорее всего, отражает так называемый эффект «телескопа», так как врачи в больше степени фиксируют внимание на тех больных, у которых лечение неуспешно, которые часто приходят на визит и не удовлетворены результатами помощи. В такой ситуации у врача может развиваться впечатление о большой доли лиц, у которых АД не может быть в должно мере снижено в принципе, и приводить также к закреплению инертности, т.е. отсутствию каких-либо действий, направленных на достижение целевого АД.

Следующим важным подходом к отсутствию модификации лечения и относительно спокойному отношению к недостигнутому целевому АД может быть избыточное внимание врачей к нарушениям приверженности к лечению со стороны пациентов. В последние годы проблема приверженности стала очень часто осуждаться в медицинской литературе и на образовательных мероприятиях для врачей. Отметим, что 100% врачей ответили, что оценивают приверженность к назначенной терапии у своих пациентов, что отражает их хорошую информированность о важности этого фактора, как причины недостаточного снижения АД. Это также говорит косвенно о стремлении врачей оценить приверженность и обеспечить ее повышение. Однако когда врачи отвечали на вопрос, о том, как часто, по их мнению, плохая приверженность к лечению ответственна за неуспех лечения в их практической деятельности, то названные доли оказались очень высокими (рис. 4), а некоторые респонденты отмечали, что считают 100% пациентов неприверженными к лечению. На самом деле данные литературы свидетельствуют о том, что плохая приверженность встречается не более чем у половины пациентов и часто переоценивается врачами [15]. Показано, что больные с сохраняющимся повышением АД и даже при хорошем результате лечения, как правило, приходят на очередные визиты и исполняют назначения, тогда как врачи нередко остаются пассивными в отношении желаемых изменений в терапии [13]. Если врачи считают нарушение приверженности ответственным за 70% неконтролируемой АГ, то пациенты признают это лишь в 16% случаев (15). Аналогичный вывод можно сделать из данных настоящего исследования, в котором врачи оказались слишком «внимательными» к плохой приверженности пациента, что может приводить к усугублению инертности самого врача в отношении стремления совершенствовать лечение.

Рисунок 4. Как часто пациенты не приверженны к лечению (мнение врачей)

Третьей, и как ни странно, наименее важной, составляющей врачебной инертности является отсутствие знаний. Анкетирование врачей Санкт-Петербурга показало достаточно высокий уровень знаний о существующих рекомендациях. Однако далеко не все эти рекомендации успешно выполнялись на практике. В частности, лишь 177 (55,1%) врачей регулярно использовали таблицы для стратификации риска в своей повседневной деятельности, а 22 (6,8%) не использовали их никогда. При этом крайне позитивными и многообещающими были ответы, касающиеся использования данных самоконтроля АД для оценки эффективности терапии. 95% врачей ответили, что дают рекомендации по изменению образа жизни пациентам с АГ (детально не анализировались), при этом 78% сообщили, что верят в успех данных рекомендаций. Знания врачей в отношении критериев эффективности терапии были существенно лучше, чем в соответствующих группах ряда других городов, анализируемые двумя годами ранее [16]. По данным этого исследования лишь немногим более половины врачей считали уровень АД 140/90 мм рт.ст. критерием эффективного лечения. Однако такой показатель как назначение комбинированной терапии на начальном этапе лечения, который тоже может отражать знания врачей, продемонстрировал худшие результаты. 33% врачей никогда не начинают лечения с комбинированной терапии, тогда как этот подход считается стандартным для больных высокого риска ус 2003 года. К сожалению, наше исследование не может дать ответ, является ли неназначение комбинированной терапии отражением незнания врачей, либо субъективным неприятием подобного клинического решения.

Рисунок 5. Частота назначения комбинированной терапии на начальном этапе лечения

В целом проведенное исследование показало, что структура причин врачебной инертности среди российский врачей практически идентична таковой в других странах. Ведущее место занимает психологическая неготовность врача добиваться целевых значений АД любой ценой, а также переоценка успешности терапии. Менее значимыми оказались низкая информированность и экономические причины.

Благодарности Авторы выражают благодарность компании Хемофарм и лично Андрею Деревягину за помощь в проведении анкетирования врачей

Список литературы:
1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-87.
2. Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ. Кардиоваскулярная терапии и профилактика 2008. приложение.
3. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135:825-34.
4. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, Rush WA, Blitz G. Clinical inertia and outpatient medical errors. Advances in Patient Safety. 2005; 2:293–308.
5. Egan BM, Basile JN. Controlling blood pressure in 50% of all hypertensive patients: an achievable goal in the Healthy People 2010 Report? J Investig Med. 2003; 51:373–85.
6. Touze E, Coste J, Voicu M et al. Importance of in-hospital initiation of therapies and therapeutic inertia in secondary stroke prevention: IMplementation of Prevention After a Cerebrovascular evenT (IMPACT) Study. Stroke. 2008; 39(6):1834-43.
7. Okonofua KN, Simpson K, Jesri A et al. Therapeutic Inertia Is an Impediment to Achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals. Hypertension. 2006;47:345-51.
8. Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD, L’Italien GJ, Berlowitz DR, Asch SM. Physician related barriers to the effective management of uncontrolled hypetension. Arch Intern Med. 2002; 162: 413– 20.
9. Roumie CL, Elasy TA, Wallston KA. Clinical inertia: a common barrier to changing provider prescribing behavior. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(5):277–85.
10. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med. 2001;160:2281–6.
11. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Старостина Е.Г. с соавт. Проблема взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России. Основные результаты научно-практической программы АРГУС-2. Кардиология 2007;47(3):38-47.
12. Margolis KL, Rolnick SJ, Fortman KK et al. Self-reported hypertension treatment beliefs and practices of primary care physicians in a managed care organization. Am J Hypertens. 2005 Apr;18(4 Pt 1):566-71.
13. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1):CD005182.
14. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117:e510-e26.
15. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998; 339:1957-63.
16. Швец Г.В., Поветкин С.В. Фармакоэпидемиологические аспекты приверженности врачей лечебно-профилактических учреждений Орла назначению антигипертензивных препаратов. РФК. 2008; 1:6-9.