ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы.

Киселев О.И., Ивашкин В.Т., Чучалин А.Г.
20 Мая 2014

Александр Григорьевич Чучалин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое, что вы взяли на себя инициативу представить такое конкретное наблюдение. Я хотел бы обменяться тем опытом, который мы имеем, чтобы обсудить некоторые вопросы ведения.

В области пульмонологии мы большое значение придаем жидкости, которая депонируется в плевральном пространстве. Эту жидкость мы исследуем по определенным рекомендациям. То есть что мы смотрим? Мы смотрим обязательно pH, обязательно белок, лактатдегидрогеназу, уровень глюкозы и т.д. И этот стандарт анализа жидкости перенесен на экссудат, который скапливается в перикардии, и, насколько я знаю, на жидкость, которая скапливается в свободной брюшной полости. Это такой стандарт. Потому что первый вопрос, который вы поставили, был таким: «Стоял ли за асцитом бактериальный перитонит?». Как на этот вопрос ответить? Проводится как бы наступательная диагностика. То, что я делаю в клинике, это лоббирует наше здравоохранение, в хорошем смысле слова. В свое время американский ученый Ричард Лайд разработал (00:01:20) эту триаду, и она стала универсальной для любой полости, где это все происходит.

Вот больная женщина с гепатитом C. Здесь все было хорошо представлено, четкая диагностика. И вот ее состояние постепенно ухудшается, а потом начинается уже галопирующее ухудшение ее состояния. Если вы помните, я призывал к десатурации. Вы говорите, что наросли проявления энцефалопатии, появилось нарушение сна, депривация сна и т.д. Конечно, очень важно посмотреть, это ответ на гипоксемию или нет. Пока там все это дойдет… Это действительно очень долгий процесс. Но мы работаем в области заболеваний органов дыхания, а они очень чувствительны к показателям пульсоксиметрии еще задолго до тех изменений, которые произойдут у этих больных.

Теперь в отношении трактовки имидж-диагностики. Вы показали снимки, спасибо вам большое за эту часть. Но я уловил, что ваши специалисты, которые вам помогали, они не очень-то подготовлены к трактовке этих рентгенограмм, потому что уже были более ранние признаки развития респираторного (00:02:43) дистресс-синдрома.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Безусловно. Я согласен. Мы потом это оценивали.

Чучалин А.Г.:

– И я хочу сказать, что эта путаница не позволила вам оценить вклад вирусемии и бактериального начала. Потому что у этой больной было и то, и другое.

Теперь об искусственной вентиляции легких, которая начинает проводиться у этой больной, и о бронхоскопии. Бронхоскопия имеет колоссальнейшее значение. Если бы провели интубацию и сделали бронхоскопию, ваши специалисты бы вам быстро сказали: «Это грипп». Потому что при гриппе трахея становится такой, как я показывал. Правда, перед вами бы встала дилемма – либо это геморрагия за счет глубокой тромбоцитопении, либо нет. Но, по крайней мере, вы бы уже завладели более ранней диагностикой.

Основной вопрос, о котором я хотел бы сказать, он перед нами тоже встал. И мы вынуждены были специально вести исследования в данном случае с институтом вирусологии. Показан ли антивирусный препарат такому больному, о котором вы говорили? Пациентка находится на искусственной вентиляции легких. А нужно ли ей назначать Тамифлю и другие подобные препараты? Наш опыт и опыт, которые мы можем понять из клинических примеров, говорит нам, что всегда нужно назначать антивирусные препараты. Но возник другой вопрос, Владимир Трофимович. У людей, которые получили ингибиторы нейраминидазы или другие антивирусные препараты, элиминация вируса не проходит в те сроки, потому что грипп, это быстро элиминирующий вирус – 5-7 дней, и его в организме нет. А данные, которые мы получили совместно с институтом вирусологии такие: вирус персистирует более 45 дней. Это серьезная вещь. Мы прекратили лечение, а вирус-то в организме остался. То есть не дошло до элиминации.

Ивашкин В.Т.:

– А что, пациент на всем протяжении остается?..

Чучалин А.Г.:

– Вопрос открыт. Это новый вопрос, на который надо отвечать.

И теперь о комбинации антивирусных препаратов с антибиотиками. Это тоже вопрос, который требует научного исследования. Может быть, кто-то из тех, кто нас слушает, был бы инициативен. Это хорошая тема для очень хорошего исследования (я сейчас не говорю, какие препараты, не в этом дело). По тем данным, которые мы получили совместно с клиникой инфекционных заболеваний, мы увидели, что эта комбинация выступает, как спарринг-партнер. То есть не надо избегать назначения анти…

Ивашкин В.Т.:

– Антибиотиков.

Чучалин А.Г.:

– Мы идем на комбинированную терапию. Я с Олегом Ивановичем обсуждал до этой конференции историю одного больного, который прилетел из Сочи. И мы как раз говорили о комбинированной терапии антивирусными и антибактериальными препаратами.

Вы закончили, мне кажется, очень интересной темой, которую нам надо поднимать. Мы, как ученые этого периода, встали перед фактом клинической вирусологии. Есть понятие «клиническая микробиология», есть понятие «клиническая микология». (00:06:03) Но мы пришли к тому, что у специалистов по гепатологии клиническая вирусология – это одна тема.

Ивашкин В.Т.:

– Вообще, это потрясающий вопрос, который вы сейчас поднимаете. Потому что клиническая вирусология действительно существует.

Чучалин А.Г.:

– Да. И, скажем, поражение дыхательных путей, это одна проблема; лимфопролиферативные заболевания – другая проблема; гепатология – третья проблема; почки – четвертая; кожа, офтальмология и т.д. И я обращаюсь к тем, кто нас сегодня смотрит. Я думаю, что некоторые из них любознательные. Коллеги, подумайте об этом. Иногда это требует, как в вашем случае, объединения ряда специалистов. Вот ваш случай на каком-то этапе потребовал гепатолога, инфекциониста, специалиста по анестезиологии и реанимации, эндоскописта и т.д. Нужно подумать, как этой команде хорошо взаимодействовать.