ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Особенности национальной практики терапии гриппа.

Ивашкин В.Т.
20 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– После замечательной лекции-введения в проблему Александра Григорьевича я поделюсь опытом нашей клиники. Это печальный, к сожалению, опыт.

В 2011 году в отделении гепатологии в одной и той же палате одновременно заболели гриппом три женщины с заболеваниями печени. У всех трех женщин были тяжелые заболевания печени, у всех трех женщин отмечалась избыточная масса тела – от избыточной массы тела с индексом массы тела 27-28 до более высоких значений, вплоть до реального ожирения. Я приведу пример одной из этих пациенток. Из трех заболевших гриппом пациенток, как потом мы достаточно быстро выяснили, погибла одна пациентка. Историю болезни этой пациентки я вам привожу.

Итак, 17 января женщина 48 лет поступила в клинику с жалобой на боли в правом подреберье, отеки голени и стоп, и общую слабость. Довольно типичная пациентка. Отеки свидетельствуют о наличии портальной гипертензии.

В 1980 году ей было проведено переливание крови. В 2008 году появились отеки на нижних конечностях, в крови был выявлен вирус РНК генотипа 1b (это наиболее распространенный генотип вируса гепатита C), высокая активность аланиновой трансаминазы, аспарагиновой трансаминазы выше двух норм. И тогда уже было обнаружено варикозное расширение вен пищевода первой степени. Больная получала стандартное лечение: мочегонное, урсодезоксихолевую кислоту, антиоксиданты. И дальше она наблюдалась.

В 2009 году пациентке в одном из учреждений ставится диагноз цирроз печени класса B по Чайлд-Пью. Очевидно, что это вирусный цирроз печени. Прогрессирует варикозное расширение вен пищевода второй степени, цирроз активный, активность аланиновой и аспарагинов трансаминазы нарастает, появляются тромбоцитопения, гипоальбуминемия, желтуха. И в январе 2011 года на фоне нарастающего вирусного цирроза печени она поступает к нам.

Образование у пациентки среднее, родилась в 1963 году. Двадцать лет курила примерно по 7-10 сигарет в сутки, алкоголем никогда не злоупотребляла. Перенесла детские инфекции. Проводилось кесарево сечение в 1980 году, и были гемотрансфузии. Аллергологический анамнез не отягощенный, наследственность также не отягощена.

Объективный статус довольно типичен для пациентов подобного рода. Видите, избыточная масса тела у пациентки. Это, кстати, следует учитывать, когда мы говорим о гриппе. Потому что подавляющее число клинических примеров, которые были приведены в ведущих клинических журналах, отмечали особую тяжесть течения гриппа у лиц с избыточной массой тела. Она желтушна, имеется телеангиоэктазия, пальмарная эритема. В легких все благополучно. Есть некоторая склонность к тахикардии. Живот при пальпации чувствителен в правом подреберье. Пальпируется нижний край селезенки. Отеки голени и стоп. Признаки активного цирроза и портальной гипертензии.

Диагноз был выставлен «цирроз печени вирусной этиологии класса C по Чайлд-Пью». Портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия, печеночная недостаточность, проявляющаяся гипоальбуминемия, желтуха, энцефалопатия первой и второй степени. Сопутствующее заболевание – ожирение. Что при обследовании? Отмечается тромбоцитопения (видите, 65 тысяч), относительно высокая активность аланиновой и аспарагиновой трансаминазы. Вот рентгенография от 18.01.2011. Это стандартное обследование. Мы видим, что в легких все благополучно, никаких претензий нет.

Через пять дней после поступления в клинику, 24 января, отмечается повышение температуры до 37,8 градусов, появление ломоты в теле, выделение слизистых из носа, сухой кашель, нарастают признаки энцефалопатии. Она стала более вялая, сонливая, отмечена инверсия сна (бодрствует ночью и очень сонлива днем), стала менее внимательна к окружающим. Над легкими дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, над легочными полями выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы, в нижних отделах слева звучный мелкопузырчатый хрип. Это новые клинические данные, которых не было при поступлении. Тахикардия и остальные симптомы без какой-либо динамики.

В принципе, у таких пациентов при появлении подобной симптоматики мы прежде всего подозреваем возможность сепсиса, в частности, в форме спонтанного бактериального перитонита, особенно если асцит у таких пациентов резистентен к назначению диуретической терапии (то, что было у нашей пациентки). Наличие лихорадки, наличие тахикардии предполагало, что у пациентки возможно развитие синдрома системного воспалительного ответа. При исследовании грудной клетки 26 января мы видим некоторое усиление бронхососудистого рисунка. Слева мы видим поля, которые можно расценивать как очаговое поражение нижней доли.

Больная переведена в отделение интенсивной терапии. По-прежнему ее оценка с вероятным развитием сепсиса, спонтанного бактериального перитонита. Мы проводим ей смену антибиотиков с Цефтриаксона на Меронем. Вводится симптоматическая терапия, кристаллоиды, бронхолитики, мочегонные, отхаркивающие, антисекреторные препараты. Также применяется Допмин, поскольку у пациентки начинается тенденция к снижению артериального давления. Нарастает дыхательная недостаточность. И 31 января больная переводится на управляемое дыхание.

Вот рентгенограммы от 18 января, 31 января и 4 февраля. То, о чем говорил Александр Григорьевич, 31 января мы видим двухсторонние облаковидные инфильтраты, как в правом легком, так и в левом легком. Четвертого февраля эта картина нарастает. Такое застойное легкое заставляет нас думать либо о развитии респираторного дистресс-синдрома в рамках сепсиса, либо о развитии респираторного дистресс-синдрома в ответ на резвившуюся у нашей тяжелой пациентки пневмонию.

Естественно, это период повышенного внимания к возможности гриппозной инфекции. У пациентки проводятся соответствующие серологические исследования, и при проведении полимеразной цепной реакции обнаруживается РНК гриппа А/H1N1. В это время наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность с низким напряжением кислорода, с некоторым повышением двуокиси углерода, дыхательный и метаболический (смешанный) ацидоз. Состояние пациентки ухудшается. Проводятся бронхоскопия – эндоскопическая картина трахеобронхита.

Четвертого февраля у пациентки развивается кома, присоединяется острая почечная недостаточность. И в рамках респираторного дистресс-синдрома, и рамках нарастающей печеночной недостаточности продолжена искусственная вентиляция легких, антибактериальная, инотропная поддержка, салуретики и т.д. Далее, 5 февраля наблюдается агональное состояние, пациентка практически не реагирует, находится в коме. Реагирует лишь на контактные раздражители, на вербальные раздражения она не реагирует. И 6 февраля констатирована смерть.

Больная отправлена на секцию. На аутопсии заключили клинический диагноз: грипп типа A (H1N1), острый трахеобронхит, двухсторонняя очагово-сливная пневмония. Сочетанное заболевание – цирроз печени вирусной этиологии класса C по Чайлд-Пью. Осложнения: дыхательная недостаточность третьей степени, острый респираторный дистресс-синдром взрослых, печеночная недостаточность – гипоальбуминемия, портальная гастропатия, реанимационные мероприятия, отек легких, отек головного мозга и т.д.

На слайде «Гистологические изменения…» выражена пневмоническая инфильтрация с деструкцией ткани и, по всей вероятности, с формированием абсцесса. Здесь как раз видны те гиалиновые мембраны, о которых тоже говорил Александр Григорьевич, массивная инфильтрация всех легочных полей. Обнаружение гиалиновых мембран подтверждает наличие у пациента острого респираторного дистресс-синдрома. Я не буду останавливаться на этой картинке, по всей вероятности, Олег Иванович будет говорить об этом. Я лишь напомню врачам термин, который мы применяем, обозначая тот или иной вид гриппа – H1N1, H7N5 и т.д. H – это производная тех антигенов, которые находятся на поверхности вируса птичьего гриппа. Видите, здесь отмечены молекулы гемагглютинина и нейраминидазы, которые чрезвычайно важны для проникновения, с одной стороны, в клетки организма, а с другой стороны, для репликации вируса, уже проникшего в клетку.

Птичий гепатит у больных с заболеванием печени привлек внимание не только у нас. Здесь я привожу свежую публикацию: «Клиническое влияние вируса H1N1 на пациентов с циррозом печени». Взяты пациенты с нозокомиальным набором возможных инфекций. И вот авторы отмечают, что характерно для таких пациентов. При наличии вируса гриппа H1N1 имеются серьезные осложнения. И они отметили наличие мутации в одном из участков гена гемагглютинина в зоне D222G. Это нам, практическим врачам, мало что говорит. Возможно, Олег Иванович нам разъяснит, что это обозначает.

В другой работе было проведено специальное исследование. Взято 48 госпитализированных пациентов. Рассмотрели четырех пациентов с циррозом печени и с H1N1, и четырех пациентов без цирроза печени и с H1N1. При наличии вируса гриппа и наличии цирроза печени трое из четырех пациентов умерли, у одного пациента было выздоровление, при этом у двух была отмечена мутация, про которую я уже сказал. У четырех пациентов без цирроза печени о летальных сообщениях не было сказано.

Эта мутация, о которой я упоминаю, определяет высокую аффинность к рецепторам сиаловой кислоты в нижних отделах респираторного тракта, как считают авторы, и повышенную способность реплицироваться в клетках бронхиального эпителия в более высоком титре, чем дикий вирус.

Еще одна более основательная работа, которая была проведена у пациентов с циррозом печени. Всего 311 пациентов были разделены на две группы, из них 198 пациентов с циррозом печени были вакцинированы трехвалентной вакциной, а 113 пациентов не вакцинированы (это была группа контроля). Что оказалось? Что частота развития гриппоподобных заболеваний, а также частота обнаружений генетического материала вируса гриппа H1N1 и H3N2 была значительно выше среди невакцинированных пациентов с циррозом печени, чем среди вакцинированных. И автор делает заключение, что вакцинация против вируса гриппа рекомендуется всем пациентам с тяжелыми заболеваниями печени, в том числе с циррозом печени.

Уже было сказано о том, что Осельтамивир – это международный стандарт лечения гриппа, и он включен также в стандарты Минздрава Российской Федерации. Осельтамивир снижает частоту осложнений, которые требуют применения антибиотиков. Здесь показано снижение у детей на 40%, у взрослых на 50%, у пожилых пациентов почти на 30%. Снижается также частота госпитализаций, обусловленных осложнениями гриппа, в целом почти на 60%, у здоровых лиц тоже очень значительно, а в группах риска на 50%. Здесь представлено несколько слайдов, они получены из соответствующего источника. В 2011-2013 годах этиотропные противовирусные препараты получили примерно 22-33% пациентов. Различные индукторы интерферона и иммуностимуляторы занимали очень значительное место, причем наблюдался их рост до 35%. Препараты с содержанием активного вещества в гомеопатических дозировках получили 43-50% пациентов.

Есть всевозможные рекомендации, из которых следует целесообразность применения различных неспецифических молекул, или чаще всего наборов, которые якобы оказывают защитный (протективный) эффект. Я хочу сослаться на публикацию в «The Lancet» с обзором 220 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности или неэффективности гомеопатических средств. Двадцать одно исследование было взято из общей совокупности воспалительных респираторных инфекций. И в целом позиция зарубежных сообществ и Всемирной организации здравоохранения по отношению к рекомендациям по применению этих неспецифических молекул, или наборов, которые нигде не прошли никаких рандомизированных контролируемых клинических исследований, крайне негативная. Официальные заявления ВОЗ свидетельствуют о недопустимости рекламы применения гомеопатии при лечении опасных заболеваний. И FDA издало предупреждение с требованием в кратчайшие сроки удалить (по крайней мере, в США) всю информацию об эффективности гомеопатических препаратов в отношении гриппа H1N1 с сайтов организаций, распространяющих гомеопатические средства.