ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Зарубежная практика выбора препаратов для включения в стандарты терапии.

Чучалин А.Г.
20 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, теперь мы переходим, на мой взгляд, к чрезвычайно интересному и важному разделу нашей клинической деятельности, это наше отношение и наше поведение по отношению к пациентам с инфекцией гриппа. И сегодня у нас в студии совершенно потрясающие специалисты. Академик Александр Григорьевич Чучалин, которого вы все, безусловно, знаете. И академик Олег Иванович Киселев (он сейчас подойдет), специалист-биолог, много работающий в области генетики гриппа и биологических особенностей различных гриппозных инфекций.

Я хочу попросить Александра Григорьевича стартовать с тем, чтобы рассказать нам о зарубежной практике выбора препаратов для включения в стандарты терапии. Пожалуйста, Александр Григорьевич.

Александр Григорьевич Чучалин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое за представление, Владимир Трофимович. Я должен подчеркнуть большую роль, которую играют интернет-ресурсы и интернет-конгресс, который из года в год действительно становится одним из ведущих событий в жизни не только врачей России, но и на большом постсоветском пространстве.

Я буду говорить на тему, которая касается новых инфекционных заболеваний XXI века. Это предельно актуально, потому что грипп может рассматриваться именно с этих позиций. Каждый раз мы встречаемся с новыми характеристиками этого заболевания, каждый раз мы являемся свидетелями тех изменений, которые происходят в геноме вириона гриппа. И мы хотели бы ориентировать уважаемых коллег, которые сегодня с нами работают, на то, что должен знать врач по проблеме гриппа в 2014 году (я имею в виду не грипп вообще, а конкретно тех пациентов, с которыми вы будете встречаться в своей практике в 2014 году).

Врач должен знать эпидемиологию птичьего гриппа, эпидемиологию сезонного гриппа, особенности острых вирусных заболеваний дыхательных путей. Большое внимание в определенных странах теперь уделяется новейшему коронавирусу. Особенно хорошо врачи должны владеть вопросами стратегии профилактики, включая и тот опыт, который врачи накопили в период с 2009 года в пандемии свиного гриппа, владеть вопросами разработки медикаментозной профилактики, вакцинации и лечения разных по тяжести проявлений гриппа.

Врачи периода 2014 года должны обязательно владеть хорошими профилактическими и врачебными программами, которые касаются врачебных коллективов. Потому что когда начинается грипп и другие острые респираторные заболевания, врачебные коллективы наиболее уязвимы к этой инфекции. Но, как правило, эта болезнь поражает человека, имеющего фоновые хронические заболевания. Поэтому нужно знать о лечении гриппа у лиц, которые больны хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочными заболеваниями, сахарным диабетом. Владимир Трофимович потом представит свое клиническое наблюдение человека, который имел хроническое заболевание печени и переносил грипп. Риски тяжелого течения гриппы мы должны прогнозировать, особенно это касается лиц с метаболическими нарушениями, беременных, детских и молодежных коллективов. Как видите, знания врача 2014 года существенно обновляются. В первую очередь это касается той эпидемиологии, которая сформировалась в осенний период 2013 года, и которую мы сегодня обсуждаем.

Маргарет Чен – генеральный директор Всемирной организации здравоохранения. Она стала известной не только как директор. Вот ее классическое исследование по эпидемиологическому кластеру. Я напомню это исследование Маргарет Чен, которое она сделала в период так называемой атипичной пневмонии (это термин применяется только у нас в России, это не общепринятый термин).

Больной под номером 1 – это китаец, который проживал в Торонто. Многие годы он не посещал свою родину – Гонконг. Он решил осуществить такой вояж, приехал в Гонконг и встретился в отеле со своим родственником, который обозначен цифрой 2. В течение 10 часов они были вместе. Они посетили национальный парк Гонконга, где посмотрели замечательных африканских кошечек. В организме этих кошечек и произошла мутация этого вируса. К вечеру тот и другой тяжело заболели и поступили в центральный госпиталь Гонконга. Принимала их медицинская сестра под номером 3 – женщина 35 лет. А также в отеле китаец из Торонто контактировал со своим дальним родственником под номером 4 – мужчиной 72 лет.

А теперь обратите внимание, медицинская сестра под номером 5, медицинские сестры под номерами 6, 7, 8, и посетители, которые пришли к этим больным – все это эпидемиологический кластер. Я специально его показываю, потому что сегодня он вошел во все классические учебники как эталон того, как должны работать врачи с больными, у которых острое вирусное заболевание. И, конечно, знание эпидемиологии имеет большое значение.

Но сегодня, когда мы говорим о характеристике гриппа в 2014 году, наше внимание приковано к последней строчке – H7N9. Нужно сказать, что если посмотреть на мировую карту, то не для всех это актуально. Скажем, в США проблема лежит немножко в другой плоскости. Там циркулируют те штаммы, которые были в 2012-2013 годах. А если взять Китай, то особенно в южных провинциях доминирующим возбудителем является один из подтипов птичьего гриппа, который обозначен как гемагглютинин 7 нейраминидаза 9.

Китай является пограничной страной для России, особенно для тех территорий, которые находятся в бассейне реки Амур, где население относится к группе высокого риска инфекционных заболеваний, в частности тех, которые поражают дыхательные пути. То есть для нас эта история не безразлична. Если для США это больше информация, то нам нужно идти на опережение, не дожидаться большой эпидемии.

Я показываю карту Китая, южные и юго-западные провинции, в которых в основном сконцентрированы больные. Нужно отдать должное китайским ученым, они очень активно работают по проблеме вирусов. Из семи эпидемий и пандемий XX века шесть произошли на территории Китая. И для нас, как страны, которая граничит с Китаем, понимать, что складывается в Китае, конечно, предельно важно.

Вот я показываю те провинции. Особенно я хотел бы выделить провинцию Гуандун. Это место, где начал шествовать по миру новый коронавирус, получивший в свое время название «атипичная пневмония». Нужно сказать, что академик Львов, который много занимается вопросами эпидемиологии и исследует миграцию птиц, интерфейс диких и животных птиц, показывает маршруты перелета птиц. Те места, которые здесь указаны, как раз являются в этом отношении местами, где и происходит этот контакт.

Вот официальные данные по России. Как видите, высокий процент аденовирусов – 23%, очень высокий процент взрослой популяции респираторно-синцитиального вируса (пока нет четкого объяснения, почему не наступила элиминация этого вируса у взрослых, это остается непонятным), вирусы парагриппа и т.д. Врачи, которые ведут больных с этими заболеваниями, всегда должны стремиться к тому, чтобы поставить этиологический диагноз.

Смерть больного от птичьего гриппа. Я хотел бы этим примером привлечь внимание врачей к необычным ситуациям, с которыми они могут встретиться. Умер мужчина, китаец. Он сел самолет в Пекине и полетел в Канаду в город Эдмонтон. Так как по времени это большой полет, была короткая остановка в Ванкувере. Перелетая, в самолете он почувствовал себя плохо. Его болезненное состояние проявилось лихорадкой, высокой температурой. Он сам ощущал, что он не здоров. Присоединилась упорная головная боль, которая привела к тошноте, рвоте. Лихорадка и ознобы персистировали, повторялись ознобоподобные состояния, интенсивность головной боли резко нарастала. Этот клинический случай сейчас обсуждается во многих ведущих журналах. Он умер при отсутствии признаков поражения дыхательных путей. Причиной его смерти явилась смерть головного мозга вследствие менингоэнцефалита.

Уже на аутопсии, которая была проведена в городе Эдмонтоне, у него был выявлен грипп H5N1. Нет данных о том, что он контактировал с дикими птицами, с домашними птицами. Непонятно, были ли у него контакты с людьми. Но почему мировая научная общественность детально анализирует каждую смерть? Для того, чтобы понять, стал ли человек заражать другого человека, стал ли вирус передаваться от человека к человеку или нет. В данном случае нет.

Если говорить о клинической картине гриппа и вернуться к 2009 году, к тому опыту, который мы накопили, то нужно сказать, что поражение дыхательных путей является как бы (00:10:14) облигатным синдромным комплексом у этой категории больных. Поражение дыхательных путей можно разделить на несколько периодов. Период первых двух дней острого заболевания с поражением дыхательных путей проходит по сценарию так называемого повреждения легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома.

Эта больная умерла от гриппа в 2009 году. И вы видите результат аутопсии: трохея малинового цвета – это одно из проявлений. Когда американцы столкнулись с такой картиной, главный патологоанатом США позвонил в Екатеринбург главному патологоанатому города и сказал: «Скажи мне, пожалуйста, чем сибирская язва отличается от гриппа?». А тот имел опыт по аутопсийному материалу и являлся автором уникальнейшего атласа по сибирской язве, он ему ответил: «Смотрите узлы средостения, которые расплавляются при сибирской язве, а в случае гриппа они не вовлекаются в процесс».

Но я вам показываю проявление геморрагического шока. И я эти данные демонстрирую вам для того, чтобы было осознанно, что грипп – предельно динамичное заболевание. Иногда у врача мало-мало времени для того, чтобы оказать эффективную помощь этой категории больных. И вообще врачи должны понимать, что есть болезни, где судьба «жить или не жить» определяется часами. Скажем, инфаркт миокарда: врач должен построить лечение, которое в течение ближайших 4-6 часов решит судьбу этого больного. Или, скажем, пневмония: врач должен в течение 48 часов определить эффективное контролируемое лечение этих больных. В случае гриппа такое время не превышает суток. Врачу отводится небольшой интервал времени, особенно это касается тяжелых форм гриппа.

Поразительный рисунок. Посмотрите, это париетальная и висцеральная плевра, легкое соприкосновение которой приводит к развитию геморрагии (00:12:16) субплеврально расположенных… Это непосредственные причины смерти, от чего умирает больной с гриппом. Вы видите альвеолярное пространство, которое занято жидкостью. Это так называемый некардиогенный отек, белковый отек. Он приводит к тому, что резко нарушаются газообменные функции легких. И все это происходит вследствие поражения альвеолы капиллярной мембраны. Это повреждение в конечном счете заканчивается развитием так называемых гиалиновых мембран. Искусственная вентиляция легких у таких больных малоэффективна, она не в состоянии преодолеть тканевую гипоксемию.

Когда в 2009 году столкнулись с этой проблемой, то австралийские ученые (они оказались пионерами) у таких категорий больных стали применять экстракорпоральную гемоксигенацию – это механические легкие, которые вынесены за территорию легких. И получили новое научное знание. Оказывается, легкому надо помочь в течение приблизительно двух недель, и начинается альвеологенез – образуются новые альвеолы у человека, который имеет такую очень сложную картину повреждения органов дыхания.

Трудно понять, что это за орган. Это (00:13:28) множество инфарктов in situ, выраженная коагулопатия, которая возникает вследствие предельно выраженной эндотелиальной дисфункции капиллярного ложа, мелких сосудов и артерий пульмоналис. Американцы, которые первые забили тревогу по поводу именно такой картины, поставили вопрос: «Что это такое? С чем мы имеем дело? Как реально помогать таким больным?». Собственно говоря, я еще раз хочу подчеркнуть, что альтернативным методом является метод экстракорпоральной гемоксигенации.

Если вы помните, как умер китаец, который летел из Пекина в Эдмонтон, то он умер от менингоэнцефалита. Это тоже одно из проявлений гриппа. Упорная головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания. Смерть мозга является непосредственной причиной смерти этих больных.

В свое время, когда в Екатеринбурге занимались этой проблемой, то диагноз был очень быстро поставлен доктором патологоанатомом Абрамовой. Она увидела так называемый феномен шапочки кардинала. Запомните хорошенько этот признак, потому что с ним вы тоже можете встретиться, к большому сожалению, у тяжело протекающих больных с гриппом, когда возникают эти проявления.

Итак, мы с вами обсудили первый этап тяжелого течения гриппа. Это этап течения приблизительно первых 2-3 дней, когда сценарий геморрагического шока, развитие некардиогенного отека легкого с формированием респираторного дистресс-синдрома потребуют от вас определенных методов лечения, как правило, немедикаментозных. Такие больные нуждаются в адекватной респираторной поддержке.

А приблизительно к концу первой, пятой и седьмой неделям грипп часто осложняется бактериальной пневмонией. Возбудителем является колонизирующий в орофарингеальной области Streptococcus pneumoniae. Его аспирация в нижние отделы дыхательных путей и является причиной развития пневмонии. Больные, перенесшие грипп, который, как правило, протекает на фоне достаточно выраженных изменений со стороны иммунобиологических свойств организма, они очень чувствительны к возбудителям. И где-то на второй-третьей неделе флора, которая населяет дыхательные пути, нарушая микробиоту дыхательных путей, является грамотрицательной флорой.

Еще раз посмотрите. Для того, чтобы реально помогать больному с гриппом, нужно все это знать. Нужно знать периоды, фазы, динамичный процесс, эмпирически назначать те препараты, которые реально могли бы помогать контролировать человека в случаях очень выраженного поражения легких.

Клиническая картина, казалось бы, хорошо известна. Я хотел бы обратить ваше внимание на те признаки, которые свидетельствуют о том, что грипп протекает тяжело. Это, конечно, температура, которая не уступает и держится несколько дней подряд на высоких цифрах – гипертермическая реакция. Обратите внимание на такой не очень хороший симптом, как одышка. Прогностически неблагоприятным признаком является кровохарканье, а также все остальные признаки, которые указывают на нарушение гемодинамики у больного, когда наблюдается цианоз и целый ряд других проявлений.

Я суммирую данные, которые свидетельствуют о том, что грипп тяжелый. Высокая температура более трех дней, человека начинает беспокоить чувство одышки, ощущение нехватки воздуха, ощущение заложенности в грудной клетке, которое он не может преодолеть, затрудненное дыхание, одышка, появление признаков цианоза, кровь в мокроте, гнойный характер мокроты, низкое артериальное давление. То есть формируются признаки гемодинамической нестабильности: сонливость, нарушение в сфере сознания, выраженная общая слабость, признаки дегидратации, снижение диуреза, гипоперфузия, головокружение, летаргия.

Все это признаки, которые должны дать врачу сигнал такого больного оставлять на дому. Наблюдать его в поликлинике нельзя, такой больной должен обязательно поступить в те лечебные учреждения, которые обладают возможностями проведения современных методов респираторной поддержки. Очень неблагоприятные признаки: анемия, лейкопения, лимфоцитопения и тромбоцитопения. И если эти признаки выражены, это всегда признаки тяжелопротекающего гриппа.

Грипп 2009 года научил всех врачей читать эти снимки. Здесь, может быть, не очень высокого качества снимок, но вода, которая депонировалась в легочной ткани, прошла все легкое, но в основном концентрируясь на периферии. Это некардиогенный отек легкого. Ни диуретики, ни гликозиды, ни другие методы, которые применяют при кардиогенном отеке легких, не помогут, это потеря времени. Такого больного надо обязательно интубировать и проводить искусственную вентиляцию легких. И чем раньше это делается, тем больше шансов помочь больному и спасти его.

Какой лечебный алгоритм? Знаете, 2009 года научил врачей очень многому – тому, чтобы не заниматься полипрагмазией, а быть предельно конкретными и жесткими. Грипп 2009 года ввел понятие «базисная антивирусная терапия». Второе, что очень важное, это адекватная респираторная поддержка. А вспомогательными методами являются антибиотики и целый ряд других методов, достаточно широко применяемых как в лечебных учреждениях, так и не в лечебных учреждениях. Что такое респираторная поддержка? Это адекватная дача кислорода. И если у больного снижена сатурация до 90%, то нужно ответить на вопрос, кислород эффективен или не эффективен, он резистентен к терапии кислородом или нет. Если да, то через эмбулайзер вводится Сальбутамол в пределах 2,5-5 мг или Беродуал, который дозируется в каплях. Преимущественно во всех международных рекомендациях на первое место выходит Сальбутамол. Третью строчку занимают препараты с высокой антиоксидантной активность. Это Ласольван. И универсальным антидотом является Ацетилцистеин. В нашем случае и в случаях легочной трансплантации мы прибегаем к мегадозам Флуимуцила. Время, которое отводится для реализации этой базисной антивирусной терапии, не превышает 30-40 минут.

А следующим этапом, в случаях неэффективности этой терапии, врачам рекомендуется приступить к неинвазивной вентиляции легких. Кстати, мы на базе института Склифосовского в конце февраля проводим европейскую школу по методологии неинвазивной вентиляции легких. Многие наши лечебные учреждения в период гриппа 2009 года приобрели приборы для неинвазивной вентиляции легких. Но методология оставляет желать лучшего, поэтому эти знания надо обязательно пополнять и быть более профессиональными и активными в проведении этих методов лечения. На неинвазивную вентиляцию легких отводится тоже короткое время, где-то до получаса. И если десатурация сохраняется, если сохраняются признаки тяжелого нарушения транспорта кислорода, то больному показана интубация и проведение механической вентиляции легких.