ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками

Геппе Н.А., Волков И.К., Чучалин А.Г., Авдеев С.Н.
06 Июня 2013

Академик Чучалин А.Г.: – Теперь хороший такой вопрос, который частично уже затрагивался в обсуждении с Владимиром Трофимовичем, это проблемы застойной пневмонии. Малоразработанный, откровенно говоря, хотя жаргонный термин мы достаточно широко применяем. А критерии, которые лежат в основе…

И здесь несколько аспектов. Понимаете, мы говорим о том, что легкие являются входными воротами, и инфекция дыхательных путей, особенно нижнего отдела дыхательных путей, является фактором риска обострения сердечнососудистых заболеваний. Это одна проблема. И мы часто видим, как человек, перенесший грипп, в очень короткий промежуток времени в последующем у него происходит декомпенсация его хронической застойной сердечной недостаточности. Какой инструмент существует? Я хотел бы особенно поддержать Владимира Трофимовича, приоритет все-таки остается за хорошим клиническим анализом, анализом, который позволяет в целом оценить клиническую картину и последовательное и очень пунктуальное исполнение той медицины, которая нам досталась в истории.

Если вы помните, мы в начале говорим: «Мы гордимся Чайковским. Мы гордимся Бизе, Моцартом». И мы гордимся Рокитанским, Лейнеком, Боткиным, потому что они создали этот удивительный инструмент, где он больше искусство, чем какая-то строгая наука. И врач всю жизнь над этим должен работать. «Нужно ли профилактически назначать антибактериальные препараты у больных с хронической сердечной недостаточностью?» Нет, мы никогда этого не делаем. С профилактической целью назначаются антибиотики. Допустим, я работаю в области трансплантологии легочной, там мы сразу назначаем с профилактической целью, какие-то другие. Но, в принципе, в области респираторной медицины нет этих, тем более, доказательных механизмов, и я, более того, могу сказать, что я ни разу не видел, чтобы антибиотики сыграли свою роль как профилактическое назначение. Поэтому я вам бы этого не советовал.

Вспомните правило Вотчала Бориса Евгеньевича, это наш современник, величайший терапевт, который очень хорошо развил приемы: посмотреть больного сидя, посмотреть больного лежа, послушать на левом боку, на правом боку. И это инструмент увидеть застой в малом кругу обращения и отдифференцировать скопление жидкости в плевральных полостях при застойной сердечной недостаточности, отличить их от воспалительного процесса. Мы договорились с Владимиром Трофимовичем, что, наверное, это специальный более спокойный разговор, который мы должны повести на эту тему. Хороший вопрос в отношении легочной инфекции у лиц, которые страдают ожирением. Я хотел бы сказать, что группа лиц, которые имеют избыточный вес, они относятся к факторам риска тяжелого течения инфекционных заболеваний дыхательных путей, особенно это касается гриппа. На гриппе показано, что более тяжелый – беременность и ожирение, по силе факторов риска тяжелого течения их сближают.

По этому поводу совсем недавно в журнале, «New Journal of Medicine» были опубликованы мифы по ожирению. По-моему, это и входит в вашу программу тоже, наверное, эта статья будет более детально разбираться на Интернет Сессии. Но я хотел бы сказать, что у лиц, которые имеют метаболические изменения, происходят определенные изменения и в экспрессии генов дистальных отделов дыхательных путей. То есть возникает определенная предрасположенность, как метаболическая, так и в регуляции генов, которые делают их высокочувствительным к этому. Такой вопрос в отношении калькуляторов. Мы могли бы в Интернете разместить тот калькулятор, который у меня на iPad. И вообще, может быть, есть смысл нам, Владимир Трофимович, к тем идеям, которые вы высказали, у меня хорошая база данных вообще по медицинским калькуляторам, это не только, это сердечнососудистые, это нефрология, это гематология. И давайте, может быть, мы действительно будем…

Ведущий: – Александр Григорьевич, я аплодирую.

Академик Чучалин А.Г.: – Да, давайте. Это принимается. Вопрос Гюнтера Сергея Федоровича из Омска: «В стандартах лечения больных пневмонией рекомендовано применение амоксициллина. Есть какие-то преимущества использования конкретной формы препарата «Солютаб» или можно использовать обычную форму?» Я попрошу Сергея Николаевича, он специализируется в этой области.

Хороший вопрос задает Анна Москвина. Оксана Михайловна, эта доктор нам уже задавала вопрос в субботу. Она спрашивает, существуют ли аудиотренажеры для того, чтобы отточить мастерство по аускультативной картине? Да, такие тренажеры существуют, выпускают. И мы, по всей видимости, вам сможем в одной из наших сессий продемонстрировать такой тренажер. Ирина Ушакова, пишет свою фамилию по латинице, из Ростова-на-Дону, она, по всей видимости, была в Соединенных Штатах Америки, и она затрагивает проблемы пневмококковой вакцины, в США это рекомендовано. Да, знаете, мы совсем скоро, в середине марта, проведем очень большую конференцию по антипневмококковым вакцинам с профессором Геппе, которая тоже имеет хороший опыт. Мы дадим хорошую четкую информацию о семивалентной, 13-валентной, 23-валентной и покажем, где иммуномодулирующие эффекты, где антипневмококковые эффекты. Но хороший вопрос вы задали, Ирина, отчество я ваше не знаю, поэтому приношу извинения, но это очень актуально сегодня. Это предельно актуально.

Профессор Геппе Н.А.: – Антигемофильные вакцины.

Академик Чучалин А.Г.: – Они в данных случаях и беспокоят. Хороший вопрос из Уфы. Вообще, наши коллеги из Уфы действительно каждый раз нас удивляют хорошими умными вопросами. «Существует ли сегодня возможность определения антигена пневмококка и легионеллы?». Да, такие возможности существуют, и группа академика Гинцбурга Александра Леонидовича, директора института Гамалеи, они разработали наши отечественные диагностические системы, и поэтому сотрудничайте с институтом Гамалеи, вы сможете такие диагностические тесты получать. И вы абсолютно правы, при поступлении больных, это европейские стандарты, первое, что делается, берется проба мочи, и определяются легионеллы и антиген на стрептококк. Это очень быстро, легко, и современные технологии, которые конкурируют, конечно, с нашими другими традиционными методами.

«Каковы перспективы антибактериальной терапии в связи с развитием резистентности возбудителей к основным группам антибиотиков?», Кафедра пропедевтики внутренних болезней Башкирского госмедуниверситета. Я у них почетный профессор, поэтому они из Уфы еще много вопросов задают, они здороваются. Спасибо большое.

«Здравствуйте! Возможно ли течение ТЭЛА мелких ветвей под маской пневмонии?». Хороший вопрос задают наши коллеги из Новосибирска. В случаях ТЭЛА есть четкий диагностический алгоритм, который надо выполнить. Он включает в себя измерение давления с помощью ультразвука в легочной артерии – раз. Заодно и нужно измерить давление в устье легочных вен, чтобы исключить возможность гидростатических механизмов застойных проявлений в малом кругу кровообращения. С помощью ультразвука определяете гемодинамику правых отделов сердца, обращаете внимание на регургитацию трикуспидального клапана, биомаркером является уровень D-димера. И, наконец, вы прибегаете к такому методу, как компьютерная томография. Считается, золотым стандартом является ангиопульмонография. Но еще раз я хочу сказать, что все начинается с методов, которые включаются. И они, собственно говоря, позволяют исключать, есть ТЭЛА, нет ТЭЛА и так далее. Гипо- и гипердиагностика очень высокая. Это путь к диагнозу. Но я хотел бы сказать, что многие эмболии заканчиваются развитием инфарктных пневмоний. Инфарктные пневмонии имеют определенную структуру и требуют обязательного назначения антибактериальной терапии.

Наши коллеги из Украины приветствуют нас и спрашивают в отношении роли атипичных возбудителей. Знаете, в разных популяциях - если мы возьмем, скажем, студенческий коллектив или теперь в армии тоже проводятся такие исследования, среди молодых, - то там удельный вес атипичных возбудителей, и мы под этим понимаем определенных возбудителей, это Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и некоторые другие, то там этот процент превышает 20%.

«Если пневмонией заболел сотрудник стационара». Знаете, хороший вопрос: медицинский персонал и инфекция дыхательных путей. Я хочу сказать, я лично в клинике занимаюсь тем, что провожу специальные профилактические программы, которые направлены на защиту врачей и медицинских сестер. Они включают в себя обязательную сезонную вакцинопрофилактику, и как только начинается грипп, лично я рекомендую назначать «Ингавирин». И мой опыт последних трех лет подсказывает, что это действительно хорошая защита. Я не могу привести ни одного примера – да, Сергей Николаевич – чтобы у нас – скажем, ваше легочное отделение, где вообще очень много инфицированных больных – чтобы медицинский персонал подвергался. Поэтому возьмите это на вооружение – стратегия профилактики среди медицинских работников. А они относятся к группе высокого фактора риска респираторных заболеваний. Наши коллеги из Ровно, спасибо, что вы нас приветствуете и слушаете.

Евгений Бондарев: «Благодарим за видеоконференцию, с удовольствием посетим конференции на другие медицинские темы», город Луганск. Владимир Трофимович рассчитал эту Интернет Сессию на два дня, так что наберитесь терпения, вы будете иметь удовольствие много услышать. Москвина Анна обращается, она мгновенно, в режиме онлайн: «Проведите, пожалуйста, мастер-класс». Так что мы с вами уже получили задание, которое надо выполнять.

Красноярск: «Какие могут быть минимальные по продолжительности курсы антибактериальной терапии при респираторных инфекциях, не принимая во внимание схемы лечения азитромицином респираторных фторхинолонов при обострении ХОБЛ?». Вы знаете, в чем дело? Это всегда индивидуальные вопросы. Здесь нет методов, которые говорят, когда нужно сделать «стоп». Это вы, как врач, индивидуально. Я могу вам свой опыт передать, но это мой индивидуальный практический опыт, я думаю, вы его должны сами приобретать и сами решать такие вопросы.

«Учитывая разнонаправленную информацию, возможно ли и при каких условиях использование у беременных и кормящих азитромицин и джозамицин?» Эти, и тот, и другой антибиотик могут быть назначены, как джозамицин и азитромицин. «Какие иммунокорректоры принимать взрослым и детям для профилактики ОРВИ?» Мы к этому относимся сдержанно, и не знаем с научных обоснованных позиций иммунокорректоры, которые могут защитить. Защищает вакцинопрофилактика, и мы иногда назначаем с профилактической целью антивирусные препараты. Их, на самом деле, три. Это ингибиторы нейраминидазы и наш отечественный оригинальный препарат «Ингавирин».

Профессор Геппе Н.А.: – Один вопрос касается затяжного обструктивного синдрома верхних дыхательных путей у детей-паратрофиков до года, какие рекомендации, как лечить такую респираторную инфекцию с затяжным обструктивным синдромом. По-видимому, речь идет все-таки не просто о блокаде носового дыхания, а о ребенке, у которого есть или какие-то анатомические особенности, или есть атопический статус, атопический фенотип. И, возможно, это связано с появлением уже аллергического отека слизистой дыхательных путей. Поэтому целесообразно в терапии таких детей поставить вопрос о возможном применении антигистаминных препаратов.

Кроме того, конечно, аденоидиты, которые сегодня могут быть, и такого, хронического даже характера, тоже требуют активного вовлечения контроля именно за этой ситуацией. Если речь идет о стенозирующих ларинготрахеитах, то сегодня это все-таки, как правило, острое состояние, и хочу напомнить, что сегодня в терапии немедленной, неотложной терапии стенозирующих ларинготрахеитов зарегистрированы новые показания по «Пульмикорт» суспензии, которая активно может быть использована в более высокой дозе, чем мы традиционно применяем просто при обструкции.

На самом деле, конечно, нужно учитывать антибиотики с минимальным подавлением кишечной флоры. С этой целью те рекомендации, которые сегодня были представлены Игорем Константиновичем, как раз касаются именно тех антибиотиков, которые, на самом деле, вызывают незначительные изменения. И новые формы защищенных пенициллинов, в которых содержится минимальное содержание клавулановой кислоты, тоже относятся к тем препаратам, которые позволяют уменьшить изменения со стороны кишечника у детей. И отмечается, что формы, в каких могут быть доставлены препараты, это суспензии, и не таблетки, и не колоть. Абсолютно согласна, что в раннем возрасте такая форма является эффективной и хорошо может быть использована в педиатрии, да.

Академик Чучалин А.Г.: – Сергей Николаевич, пожалуйста.

Профессор Авдеев С.Н.: – Уважаемые коллеги, вопрос следующий: «Кларитромицин показывает невысокую активность ингибитора против гемофильной палочки, но в организме переходит в активный метаболизм с высокой активностью. У β-лактамов масса аллергий, не лучше ли поберечь больных, а то потом будем лечить анафилаксию?» Отвечаю на этот вопрос, наверное, два положения.

Действительно, β-лактамы чуть больше опасны в плане развития аллергических реакций, чем макролиды, но, уважаемые коллеги, β-лактамы не являются бичом таким, как мы представляем. Это препарат, который является безопасным для использования. Выбирая же препараты для лечения гемофильной палочки, мы должны ориентироваться все-таки на такие препараты, как β-лактамы, то есть это амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой, это цефалоспорин такой, как цефиксим, это новые макролиды. Кларитромицин, даже с активным метаболитом в этот перечень не входит.

«Препарат «Даксас», ингибитор фосфодиэстеразы, есть ли доказательная база применения при ХОБЛ?» База есть, это не менее 10 тысяч в крупных рандомизированных исследованиях. С точки зрения медицины доказательств категория больных следующая: третий, четвертый класс по классификации gold больные ХОБЛом, то есть ОФБ1 менее 50%, два и более обострение в течение года, и последнее, у больных постоянная продукция мокроты и кашель, то есть называемый бронхитический вариант ХОБЛ. Два сходных вопроса о амоксициллине.

Первый вопрос: «Рекомендовано применение амоксициллина в стандартах, есть ли какие-то преимущества использования конкретной формы препарата «Солютаб» или можно использовать обычную форму?» И второй вопрос тоже о «Солютабе».

Уважаемые коллеги, солютабная форма и диспергированная форма отличаются тем, что здесь есть небольшое фармакокинетическое преимущество: если биодоступность амоксициллина 70%, у солютабной формы – 93%. В клинических исследованиях показано, что по эффективности различий солютабных, несолютабных форм абсолютно нет, в плане таких явлений, как нежелательные – да, есть определенные преимущества диспергированных форм. Меньше побочных явлений.

И вопрос - перспектива антимикробной терапии в связи с развитием резистентности возбудителей, применяемых для внебольничной пневмонии. Спасибо.

С точки зрения возбудителей, которые вызывают внебольничную пневмонию, у нас с вами сегодня есть достаточно неплохие перспективы. Если мы берем, допустим, такую инфекцию, как Staphylococcus aureus, у нас есть новые препараты - это и линезолид, и даптомицин, появляются новые цефалоспорины. А с точки зрения резистентности при внутрибольничных пневмониях, здесь у нас, на самом деле, все сложнее. Многие грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы, такие как синегнойная палочка, Acinetobacter, Stenotrophomonas сегодня являются огромной проблемой.

Академик Чучалин А.Г.: – Спасибо.

Профессор Волков И.К.: – «При лечении инфекций дыхательных путей при назначении антибиотиков есть пациенты, которые отказываются глотать таблетки, и при этом внутримышечные инъекции не хотелось бы применять. Как быть?» Существуют формы в виде сиропов, растворимые формы, они вполне могут заменить инъекционные формы.

Академик Чучалин А.Г.: – Спасибо большое. Я хотел бы от имени вас, уважаемые коллеги, поблагодарить нашу большую аудиторию. Аудитория, на самом деле, как вы поняли, большая. Мы благодарны нашим коллегам с Украины, из Белоруссии. Ощущение единой врачебной среды мы сегодня почувствовали как никогда. И мы получили очень хорошие задания. Действительно, вы указали, как дальше мы должны развиваться. Поэтому мы открыты, пожалуйста, делайте свои заявки, а я думаю, что Владимир Трофимович, его команда, Оксана Михайловна, вы будете отбирать действительно путь дальнейшего развития. Явно все нуждаются в то, чтобы повысить уровень клинического обследования, эти методы.

Давайте, мы действительно объединимся, проведем такие сессии. У педиатров очень много интересного, мы продемонстрируем наши методы. Я думаю, что это доставит нам всем, во-первых, удовольствие чисто профессиональное, и потом это повысит всех нас профессиональное мастерство. Я хотел бы, заключая сегодня нашу конференцию, сказать о том, что пневмония является предельно актуальной. Наталья Анатольевна на примере своей педиатрической практики вместе с Игорем Константиновичем продемонстрировала, как это актуально среди наших маленьких пациентов. Сергей Николаевич, мы показали, что эта актуальность сохраняется для взрослых больных. Путь только один – это хорошая практика, хорошие знания, хорошее обследование больного, которое позволяет правильно выбрать лечение и добиваться высоких результатов. Благодарим вас за внимание, до свидания.