ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

От национальных рекомендаций к ежедневной практике: разбор клинических случаев

Авдеев С.Н.
06 Июня 2013

Академик Чучалин А.Г.: – Профессор Авдеев Сергей Николаевич, заместитель Института пульмонологии по научной части, специализируется в области респираторной инфекции, в том числе. Пожалуйста, Сергей Николаевич.

Профессор Авдеев С.Н.: - Спасибо, Александр Григорьевич.

(00:16) Заставка: От национальных рекомендаций к ежедневной практике: разбор клинических случаев

Профессор Авдеев С.Н.: - Уважаемые коллеги, добрый день, я рад приветствовать вас как участников Второго международного Интернет Конгресса. Тема, которую я хотел бы сегодня осветить – это продолжение темы, посвященной инфекции нижних дыхательных путей. С точки зрения инфекции нижних дыхательных путей, наверное, нам нужно сказать, что нет ни одного специалиста по внутренней медицине, который бы не встречался с этой проблемой. Я хочу обратить ваше внимание, что все зависит от того, в какой области мы с вами работаем. Если мы работаем преимущественно в амбулаторном звене, то чаще всего мы видим такие формы инфекции, как острый бронхит, обострение хронического бронхита и чуть реже пневмония. И наоборот, если мы с вами работаем в стационаре, в госпитале, то, как правило, основные больные, которые встречаются нам – это больные с пневмонией.

Уважаемые коллеги, я хотел бы привести несколько примеров, как клинические рекомендации помогают нам вести больных с инфекциями нижних дыхательных путей. Первый пример посвящен больной с пневмонией. Говоря о пневмонии, мы с вами видим, что данное заболевание имеет очень обширный спектр этиологических факторов, но лидирующую позицию везде, при всех формах пневмонии – речь идет преимущественно о внебольничной пневмонии – сегодня занимает пневмококк, приблизительно от 20 до 60%. За ним следует гемофильная палочка, атипичные возбудители, хломидофила, Mycoplasma pneumoniae и другие.

Возникает вопрос: при таком широком спектре возбудителей какие антибиотики нам выбрать? Безусловно, зная этиологию пневмонии, мы можем легко подобрать нужную терапию, но проблема состоит в том, что мы с вами, как правило, находимся в тех условиях, когда этиологическая диагностика запаздывает на два – на три дня. Мы с вами обычно назначаем эмпирическую терапию. Говоря об эмпирической терапии, не следует путать эмпирическую терапию с хаотичной терапией, потому что у нас сегодня с вами есть определенные правила, определенное руководство, которые помогают нам как можно лучше выбрать эту антимикробную терапию.

Я в основном буду пользоваться тем документом, который сегодня нам доступен и известен, наверное, в Российской Федерации лучше всего, – это «Рекомендации Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации МАКМАХ по внебольничной пневмонии». Очередная, исправленная версия документа была написана в 2010 году. Согласно нашим российским рекомендациям, все виды внебольничной пневмонии можно разделить на четыре класса.

Первая группа – это больные с нетяжелой внебольничной пневмонией у лиц без сопутствующих заболеваний и не получавших раньше антимикробной терапии. Вторая группа – это тоже нетяжелая пневмония, но у тех лиц, у которых есть определенные сопутствующие заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени и так далее. Обратите внимание, что эти группы больных отличаются между собой по спектру этиологического фактора.

Вторая группа – больные с сопутствующими заболеваниями – отличается от первой тем, что у них уже в ряду этиологических агентов пневмонии присутствуют некоторые другие возбудители. Здесь добавляются и грамотрицательные энтеробактериации, и стафилококк. Наконец, третья группа – это более тяжелая группа больных, которые госпитализированы в стационар. Четвертая группа – опять же, госпитализированные пациенты, но уже в условия отделения интенсивной терапии. И здесь опять же мы видим, что существуют определенные нюансы по этиологическому фактору, и мы должны их учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Начнем с нашего клинического примера. Это реальная история, она произошла около недели назад. Женщина в возрасте 45 лет, не работает сейчас, домохозяйка, некурящая, без какого-либо анамнеза заболевания. Обратилась приблизительно через четыре дня от начала заболевания с жалобами на лихорадку, максимальные цифры до 38,5оС, сухой кашель и заложенность в грудной клетке. В эти четыре дня женщина принимала симптоматическую терапию, в основном, анальгетики. При осмотре обращает на себя внимание нормальный питательный статус нашей пациентки, температура 38оС, из других витальных признаков обращает на себя внимание чуть-чуть повышенная частота дыхания, 19 в минуту. При аускультации отмечена крепитация слева, единичные сухие хрипы по всем легочным полям. У больной нет никаких признаков гипоксемии и нарушения гемодинамики. При проведении рентгенографии грудной клетки обращает на себя внимание снижение прозрачности легочной ткани в нижней доле слева, однако данный снимок был проконсультирован двумя специалистами имидж диагностики, между ними возникла спорная ситуация. Один считал, что здесь собственно пневмонии нет, в дальнейшем, в тот же день, больной была выполнена компьютерная томография грудной клетки.

Обратите внимание, здесь мы видим инфильтрацию в основном перибронхиальную, локализация – нижняя доля левого легкого, это классическая картина так называемой бронхопневмонии. Итак, диагноз бронхопневмонии у больной доказан при помощи методов имидж диагностики. Если мы посмотрим на лабораторное обследование нашей пациентки, то мы видим здесь увеличение концентрации или уровня маркеров воспаления. Это и лейкоцитоз, и палочкоядерный сдвиг, и повышение C-реактивного протеина, выше 50 мг/л, точная цифра 78 мг/л. Налицо есть все признаки заболевания, внебольничная пневмония, есть клиника, есть рентгенологические изменения, есть лабораторные подтверждения.

Встает вопрос: где лечить пациентку? Местом может быть либо амбулатория, либо стационар, либо отделение интенсивной терапии. С точки зрения выбора места, нам помогают как раз те самые шкалы, про которые уже шла речь, Александр Григорьевич эту шкалу приводил. Шкала, которая посвящена тяжести больных, достаточно простая шкала, она появилась в результате расширения так называемых британских правил. Обратите внимание, мы используем всего-навсего пять признаков: нарушение сознания, азотемия, тахипноэ, гипотензия и возраст больных. Подсчитываются соответствующие баллы, их может быть от 0 до 5, и если у нашей больной никаких из этих признаков нет, наша больная относится к категории первой группы – та группа больных, где может проводиться амбулаторная терапия. Место мы с вами выбрали.

Как лечить пациентку? С учетом того, что мы будем лечить пациентку в домашних условиях, мы должны определиться с путем ведения антимикробной терапии. При нетяжелой пневмонии, которую можно вести в домашних условиях, мы должны сказать, что эффект антимикробной терапии может быть получен при выборе пероральных антибиотиков. Нет никакой острой необходимости обязательно обращаться к инъекционным формам антибиотиков. С точки зрения, каких антибиотиков, я возвращаюсь к «Руководству Российского респираторного общества».

Мы видим, что наша больная соответствует тем критериям, которые относят ее к первой группе, то есть, больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие три последних месяца антимикробную терапию. Наиболее вероятный возбудитель в такой ситуации – конечно, пневмококк, атипичные возбудители, гемофильная палочка. И согласно «Рекомендациям Российского респираторного общества», выбор между антибиотиками амоксицилин или макролид, которые принимаются внутрь, то есть, per os. Какие антибиотики мы назначим больному? У нас с вами есть выбор.

Рассмотрим ситуацию, какой антибиотик выбрать, между амоксицилином и кларитромицином. На что мы обычно ориентируемся, когда идет речь о выборе антибиотиков? Безусловно, антибиотик должен быть эффективным, он должен быть активным по отношению к подозреваемому патогенному фактору, у нас должна быть информация о локальной резистентности к этим антимикробным препаратам, которые мы выбираем. Наконец, у нас должны быть доказательства по данным клинических исследований, что эти антимикробные препараты действительно работают при данной категории.

Несмотря на то, что амоксицилин – очень старый антибиотик, ему несколько десятков лет, при сравнении с новыми антибиотиками, даже с такими мощными, как респираторные фторхинолоны, при внебольничной пневмонии – мы с вами видим одно из исследований – клиническая эффективность, бактериологическая эффективность практически не отличаются. То есть, амоксицилин для больных с нетяжелой внебольничной пневмонией по-прежнему является эффективным антимикробным препаратом.

С точки зрения резистентности, мы должны в первую очередь обращать внимание на наши российские данные. Я привожу данные по исследованию ПеГАС-3, которое проведено на территории Российской Федерации, данные 2010 года. Обратите внимание, бета-лактамы амоксицилин и амоксицилин/клавуланат, в настоящее время резистентность у них практически равняется 0, резистентных штаммов в последние годы не обнаружено. В то же время, когда мы рассматриваем ситуацию с новыми макролидами – азитромицин, кларитромицин – мы с вами видим, что, несмотря на то, что, по сравнению с Европой или с Юго-Восточной Азией, в России ситуация по резистентности к макролидам очень и очень благополучная, тем не менее, последние годы наступает ситуация повышения резистентности к данным антимикробным препаратам, хотя она невысока, примерно 5-6%.

С этой точки зрения резистентности, амоксицилин для больных с нетяжелой внебольничной пневмонией имеет небольшое преимущество. Поэтому логично, что мы в этой ситуации можем выбрать или порекомендовать выбор препарата амоксицилин, 500 мг в сутки 3 раза в день. Эта терапия была назначена нашей больной, и был получен достаточно хороший эффект, терапия длилась на протяжении 8 дней, достигнуто полное разрешение пневмонии.

Вторая ситуация, про которую я хотел бы сегодня поговорить, это обострение ХОБЛ. ХОБЛ – та болезнь, которая сегодня является болезнью в ранге неинфекционных хронических заболеваний, представляющих эпидемиологическую угрозу. Последнее время так и говорят: эпидемия хронических неинфекционных заболеваний. Болезнь связана с курением, эта болезнь безусловно ассоциирована с воспалительным ответом дыхательных путей, болезнь связана с развитием бронхиальной обструкции. Для ХОБЛа характерно то, что приблизительно один-два-три раза в год у больных наступает обострение заболевания, то есть усиление всех признаков, таких, как усиление одышки, повышение объема мокроты, гнойности мокроты. Это обострение, как правило, связано с инфекцией нижних дыхательных путей.

Проблема ХОБЛа еще и в том, что любое обострение – это коварная ситуация, когда летальность больных может действительно быть очень и очень высокой, независимо от того, где находится больной, в стационаре или в отделении интенсивной терапии – конечно, в отделении интенсивной терапии летальность очень высока. С точки зрения ХОБЛ, какие антибиотики мы выбираем или какие сценарии мы рассматриваем, какие вопросы перед нами стоят, когда мы имеем больного с обострением хронической респираторной инфекции?

Рассмотрим следующий пример. Мужчина, возраст 58 лет, по профессии строитель, в течение 5 лет у него выставлен диагноз ХОБЛ, по классификации GOLD это вторая стадия, это нетяжелая бронхиальная обструкция. Мы видим его функциональные показатели: ОФВ1 около 60%, форсированная жизненная емкость легких 75%. Мужчина курильщик, стаж курения 25 пачек?лет. В течение предыдущего года переносил три обострения, по истории, два-три обострения в год у него, как правило, развивается. Последнее обострение было 4 месяца назад, проводилась терапия левофлоксацином. Последнее, настоящее обострение около трех дней.

Основные признаки – усиление одышки и кашель с гнойной мокротой. Представлена рентгенограмма грудной клетки, здесь мы видим некоторые признаки респираторного заболевания, то есть ХОБЛ, признаки гиперинфляции, небольшое уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, но мы не видим здесь никаких признаков паренхиматозной инфекции, то есть, пневмония по данным этого исследования была исключена. Мы имеем дело с так называемым инфекционным обострением ХОБЛ.

При осмотре обращает на себя внимание небольшое повышение питательного статуса пациента, 28 кг/м2, нет цианоза, нет отеков, практически нормальная сатурация. Есть небольшая тахикардия, до 98/мин, правильный ритм, нет гипотензии, есть тахипноэ до 23 в минуту. При аускультации слышны сухие жужжащие и свистящие хрипы по всем легочным полям. С точки зрения лабораторных исследований, обращает на себя внимание так называемый воспалительный фон этого больного, то есть, некоторые маркеры воспаления повышены, C-реактивный протеин повышен до 25 мг/л, это, безусловно, меньше, чем у предыдущей больной с пневмонией, но это достаточно высокие значения. Есть небольшое повышение СОЭ, есть лейкоцитоз, есть небольшой палочкоядерный сдвиг нейтрофилов до 7%. Эозинофилии здесь у нас нет.

Первый вопрос, который стоит здесь, конечно, отличается от наших вопросов, которые мы имеем перед больными с пневмонией. Назначить ли больному антибиотики вообще? Вопрос сложный, достаточно сказать, что на протяжении последних 40 лет ведутся очень интенсивные дискуссии по поводу того, надо или не надо назначать. Дело в том, что при обострении ХОБЛ не исключен и такой сценарий, когда обострение саморазрешается, инфекция здесь локализована в слизистой, то есть не выходит на легочную паренхиму. Безусловно, это может ограничивать назначение антибиотиков. У нас сегодня есть определенные правила, которые вытекают из наших руководств, когда назначать антибиотики.

Обратите внимание, что на сегодня антибиотики рекомендовано назначать тогда, когда у больных есть три таких признака, как появление гнойной мокроты, усиление одышки и повышение объема мокроты. Вторая ситуация: у больного есть гнойная мокрота, она появилась вместе с этим обострением, и у него есть либо усиление одышки, либо повышение объема мокроты. Это так называемое обострение по Антонисену, тип 2. Антибиотики должны назначаться в той ситуации, когда у больных тяжелое обострение, там, где есть острая дыхательная недостаточность и есть потребность в респираторной поддержке.

Наконец, еще одна ситуация, есть повышение концентрации биомаркеров, таких, как С-реактивный протеин или прокальцитонин. У нашего больного мы видим как раз две таких ситуации. У него есть гнойная мокрота, у него есть усиление одышки, у нашего больного есть усиление концентрации C-реактивного протеина. То есть, больному мы, конечно, должны назначить антибиотики. Второй вопрос: какие антибиотики мы должны назначить нашему больному?

С точки зрения антибактериальной терапии, сегодня существуют достаточно удобные схемы, которые классифицируют больных с обострением ХОБЛ и с обострением бронхита на некоторые группы, которые дают нам в руки ключи к назначению антибиотиков. Наиболее известной классификационной схемой является та, где обострение ХОБЛ делят на три категории. Так называемое простое обострение – относительно молодые больные без тяжелой бронхиальной обструкции, без частых обострений, без сопутствующих заболеваний. Вторая группа больных – осложненное обострение ХОБЛ, где более пожилой возраст, более тяжелая бронхиальная обструкция, есть сопутствующие заболевания. Третья, самая тяжелая группа больных – это осложненное обострение с риском синегнойной инфекции. Все эти три группы имеют абсолютно разные этиологические факторы развития обострения. В первой группе преобладают такие, как гемофильная палочка, Moraxella catarrhalis, пневмококк. Во второй группе добавляется энтеробактериация, и в третьей – грамотрицательные микроорганизмы, такие, как синегнойная палочка.

Обращаю ваше внимание, что схемы антимикробных препаратов тоже различаются в зависимости от того, какое обострение мы видим у наших больных. С точки зрения классификации обострения, наш больной подходит под так называемое простое неосложненное обострение ХОБЛ. Антимикробные препараты, которые мы ему должны рекомендовать, включают макролиды второй генерации, цефалоспорины второй-третьей генерации и амоксицилин. На вопрос, какие антибиотики мы назначим больному, у нас с вами есть такой выбор: либо макролид, либо амоксицилин, либо цефалоспорин третьего поколения.

Из цефалоспоринов третьего поколения сегодня у нас наиболее доступным является цефиксим, тот препарат, который более удобен, который может применяться однократно в течение суток. С точки зрения выбора между тремя этими опциями, на что мы должны обращать внимание? На ту флору, которая все-таки превалирует как причина обострения ХОБЛ. Я обращаю ваше внимание на правый ряд столбиков, здесь представлены микроорганизмы, которые, как правило, являются причиной обострения ХОБЛ. Обратите внимание, что гемофильная палочка здесь занимает лидирующие позиции. Если рассматривать кларитромицин, мы знаем, что это препарат с не очень высокой антигемофильной активностью. Амоксицилин – есть риск того, что бета-лактамазы, которые вырабатывает гемофильная палочка, могут его инактивировать. И у нас остается цефалоспорин третьего поколения цефиксим, потому что этот препарат, согласно современным данным, обладает высокой активностью по отношению к наиболее вероятным возбудителям обострения ХОБЛ. Итак, выбор за цефиксимом, стандартная доза 400 мг/сутки 1 раз в день.

С точки зрения доказательств, что эта терапия может работать, я привожу данные одного из российских исследований, которое ссылается на международное исследование PROTECT, которое проводилось, в том числе, и в России. Резистентность штаммов гемофильной палочки и пневмококка к цефиксиму. Обратите внимание, то это тот препарат, который работает по отношению ко всем, то есть, 100% гемофильная палочка к нему чувствительна. С точки зрения пневмококка, тоже достаточно неплохие данные, свыше 70% штаммов чувствительны к цефиксиму. Итак, препарат может быть назначен больному с обострением ХОБЛ. С точки зрения доказательства того, что этот препарат показал себя хорошо в клинических исследованиях, тоже у нас есть такая информация. Как минимум, четыре крупных анализированных исследования показывают, что клиническая эффективность препарата не менее 80% при обострении ХОБЛ или при обострениях хронического бронхита. Мы с вами обосновываем свой выбор данного антибиотика, цефалоспорина третьего поколения, при обострении ХОБЛ.

Уважаемые коллеги, таким образом, я привел два примера выбора антибиотиков у больных с инфекциями нижних дыхательных путей. Мы видим, что наши рекомендации, которыми мы руководствуемся, в частности, «Рекомендации Российского респираторного общества», позволяют назначить нашу терапию не на основе каких-либо хаотических данных, а на основе достаточно строгих правил, которые нам позволяют добиться успеха в терапии респираторных инфекций у наших больных. Спасибо за внимание.

Академик Ивашкин В.Т.: - Вопрос методического характера. Замечательное сообщение, у меня нет никаких к этому добавлений. Нас смотрит очень много молодых врачей, и даже студенты нас смотрят. Я все-таки хотел бы задать вопрос как человек, много лет преподающий пропедевтику внутренних болезней. Сохранили в настоящее время свою диагностическую ценность такие методы, которым мы очень тщательно обучаем студентов? Это сравнительная перкуссия легких, сравнительная оценка голосового дрожания и сравнительная оценка бронхофонии. Как вы считаете, на уровне поликлиники, врача поликлиники, на уровне районной больницы?

Академик Чучалин А.Г.: - То, что я показал в своей лекции – помните, как должен фонендоскоп – точно также должна быть проведена перкуссия. Более того, я бы рекомендовал правило Бориса Евгеньевича Вотчала, особенно при перкуссии аускультации, обязательно привести в положение на боку. Борис Евгеньевич очень большое внимание уделял, как дифференцировать воспалительный хрип – там будет вопрос – как узнать, это застойный хрип или воспалительный хрип? И Борис Евгеньевич к этому прибегал, и когда он видел, что хрипы исчезают, он это относил к застойным хрипам, а если они сохраняются, то это так.

Конечно, методы аускультации, особенно с регистрацией дыхательных шумов (может быть, Наталья Анатольевна будет касаться этого вопроса), они сегодня вытеснили, откровенно говоря, другие методы. Но если мы хотим понять, есть выпот, нет выпота, если мы хотим понять, аускультация здесь не поможет, поэтому перкуссия и то, о чем вы говорите, и бронхофония…

Академик Ивашкин В.Т.: - Александр Григорьевич, в связи с этим, может быть, мы через какое-то время устроим здесь дискуссию по этим методам, по физикальным методам обследования? Я думаю, это было бы очень интересно. Поделимся опытом специалистов из разных клиник.

Профессор Авдеев С.Н.: - Мы видим, что у нас сегодня огромные диагностические возможности, но, к сожалению, так происходит, что наши технические методы вытесняют многие клинические методы. Тем не менее, мы представляем российскую школу, русскую школу.

Академик Ивашкин В.Т.: - Понимаете, в чем дело. Меня вызывают на дом к пациенту. У меня ничего нет, кроме стетоскопа. Пациент не хочет обращаться в поликлинику и стационар, делать рентген и так далее. Я ухом – жесткое дыхание, я начинаю сравнительную оценку голосового дрожания, и по голосовому дрожанию я точно определяю зону уплотнения, зону инфильтрации, зону консолидации. Мне кажется, это интересно.

Академик Чучалин А.Г.: - Давайте проведем мастер-класс.

Академик Ивашкин В.Т.: - С клиническими наблюдениями.