ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Национальные рекомендации по внебольничной пневмонии как руководство к действию для врача интерниста

Чучалин А.Г.
05 Июня 2013

(00:00) Заставка: Российское респираторное общество

Профессор Драпкина О.М.: - Мы переходим к симпозиуму Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония на перекрестке педиатрии и терапии». Уважаемые коллеги, мы знаем, что сегодня собралось очень много и практикующих врачей, и экспертов, поэтому открывает симпозиум лекция мастер-класс «Национальные рекомендации по внебольничной пневмонии как руководство к действию врача-интерниста».

Академик Чучалин А.Г.: - Спасибо большое, Оксана Михайловна, Владимир Трофимович. Я хотел бы поблагодарить вас за то внимание, которое вы вообще оказываете проблемам респираторной медицины, и в частности, мы уже не первый раз касаемся такой предельно актуальной темы, как пневмония. Именно декабрь и январь стали месяцами, когда эта тема практически не сходит со страниц таких очень серьезных журналов, как «Science», «Nature», и по этому поводу директор Национального института здоровья Коллинз вчера сделал очень важное заявление по поводу высокопатогенного штамма Н5N1, и в этой связи проблема пневмонии приобретает еще более высокую актуальность.

Я вижу свое выступление в определенном ракурсе, который я бы осветил. Во-первых, сделал бы историческую справку, показал бы данные эпидемиологии по России. Мне кажется, очень важно всем нам, врачам в России, четко и хорошо представлять, что такое пневмония, дать определение, тем более что сила самого определения клинических рекомендаций часто не соответствует высокому уровню медицины, основанной на доказательствах.

Центральное место моего выступления будет сконцентрировано на двух аспектах: я покажу диагностический алгоритм, который доступен врачам разных специальностей и в разных уровнях работающих в здравоохранении, и особое внимание я хотел бы привлечь к оценке степени тяжести больных, переносящих пневмонию. И короткое заключение.

Я хотел бы провести определенную параллель между музыкой, литературой, где мы очень чтим выдающихся и писателей, и музыкантов. В цивилизацию современного общества приблизительно такой же вклад внесли великие медики. Мы можем гордиться, что медицина является именно той областью человеческих знаний, которая помогла цивилизации преодолеть очень серьезные проблемы, связанные с теми или иными заболеваниями.

Если мы говорим о пневмонии, то научное обоснование и подход связаны с работами Карла фон Рокитанского, венского патологоанатома, который сделал очень много для того, чтобы реально мы понимали суть проблем, которые есть. Это великий ученый, который заложил даже современную трактовку пневмонии. Это выдающийся Лаэннек, который учение Рокитанского применил непосредственно у постели больного. (Демонстрация слайда).

Вы видите истощенного уже Лаэннека, обследующего умирающего от туберкулезной болезни, от чахотки, больного. И пройдет короткое время, к большому сожалению, он практически станет копией того больного, которого вы видите на этом экране. Но именно с именем Лаэннека связано разделение пневмонии на две формы: бронхопневмонния и то, что он один из первых произнес слово «крупозная пневмония», основываясь на учении Рокитанского.

(Демонстрация слайда: Рудольф Людвиг Карл Вирхов)

Этого ученого мы особенно чтим, потому что он был учителем нашего выдающегося терапевта Сергея Петровича Боткина. Сергей Петрович очень много сделал для того, чтобы российская медицинская наука знала это имя, и вместе с Иваном Михайловичем Сеченовым они много времени проводили в клинике Шарите и в анатомическом музее Берлина. С именем Сергея Петровича мы связываем в первую очередь развитие клинической медицины, касающейся пневмонии.

Наконец, нельзя не сказать об имени Коха. Роберт Кох, который открыл Mycobacterium tuberculosis, открыл сибирскую язву, холеру. Это выдающийся ученый, и я, упоминая об этих ученых, еще раз хочу провести параллель: мы, врачи, должны гордиться, как общество вообще гордится Чайковским, Моцартом, Бизе или выдающимися писателями. Такой же вклад внесли врачи, о которых я сказал.

Посмотрите, это официальные данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость населения Российской Федерации болезнями органов дыхания. И тенденция, которая складывается на сегодняшний день, говорит о том, что болезни органов дыхания являются одной из лидирующих, социально значимой группой болезней, приводящей часто и к инвалидности, и к смертности, и к другим показателям.

Я буду пользоваться только официальными данными. Это смертность от болезней органов дыхания. И если ваше внимание привлекли 2010 и 2011 год, то невольно вы должны задать вопрос: а что такого произошло в нашем обществе, что позволило так качественно изменить ситуацию, связанную со смертностью больных от пневмонии? Я думаю, те инициативы, в частности, Internist.RU, отражают лучшие наши современные тенденции – это образовательные инициативы.

Не было больших инвестиций денежных в эту область или не было изменения политики Министерства здравоохранения, но есть образовательные инициативы и та цель, которую мы преследуем – конечно, повысить профессиональную подготовку врача в области пневмонии. Тем не менее, уважаемые коллеги, это объективная картина, ее воспроизвели наши врачи санитары-гигиенисты. Совсем недавно под председательством академика Онищенко Геннадия Григорьевича они привлекли внимание к серьезной проблеме, которая в обществе обозначена с пневмониями.

Мы считаем, что более 1 000 000 человек переносят пневмонию. Это цифра гипотетическая, она берется из международных эпидемиологических исследований. Она свидетельствует о том, что пневмония среди взрослого населения на 1 000 населения где-то 5-6 человек, которые ежегодно переносят пневмонию. Профессор Геппе Наталья Анатольевна, которая будет участвовать в сегодняшней конференции, подтвердит, конечно, что в детской практике это в 2-3 раза чаще встречается, чем у взрослых.

Но, тем не менее, я хотел бы подчеркнуть, пользуясь тем, что у нас уникальная возможность с педиатрами обсуждать эту проблему. Это болезнь человека во все периоды его жизни. Он часто болеет пневмонией, к сожалению, еще во внутриутробном периоде, часто болеет пневмонией, когда он родился, и, когда он стал уже пожилым человеком, опять эта проблема возникает. Смертность превышает 12%.

Откуда берется эта цифра? Это цифра официальная, потому что около 350 000 больных поступают в наши стационары разного уровня. Это, как правило, тяжелые больные. И из этого числа умирает около 40 000 человек с пневмонией. Так и получается эта цифра, 12%. Нас, специалистов, работающих в этой области, конечно, предельно беспокоит высокий уровень гиподиагностики и предельно высокий уровень гипердиагностики пневмонии.

Ситуация по округам в России. Дальневосточный округ принял специальную программу, и в этом большая заслуга профессора Невзоровой. Она показала, что действительно пневмония для Приморского края – они считают, что факторы климатические оказывают большое влияние на распространение пневмонии. Дальше Сибирский регион, достаточно высокий уровень. Уральский регион, Урал, в последние годы пережил пандемию, в частности, эпидемию такой пневмонии, которая вызывается Legionella pneumofilae.

Достаточно высокий уровень в Приволжском федеральном округе, Центральном федеральном округе. И как ни странно, имея очень хорошие традиции, наши коллеги из Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа по актуальности пневмонии приближаются к тем данным, которые приводятся по Дальневосточному федеральному округу. Это данные, которые говорят о том, что во всех регионах России – Сибирского, Дальнего Востока, Центральных районов – и в целом по России это предельно актуальная проблема.

Какой врач лечит больных с пневмонией? Врачи разных специальностей, и на этом слайде вы видите, что в эту проблему включаются и кардиологи, и фтизиатры, и, конечно, близкие нам специальности, как врачи-инфекционисты, хирурги, профпатологи, гематологи, но у каждого из них есть определенный оттенок, как переносят их пациенты пневмонию. Это очень важная сторона, я хотел бы подчеркнуть многообразие клинических проявлений пневмонии в зависимости от фоновых заболеваний, на которых возникает пневмония.

Что должен знать врач, какова его эрудиция? Конечно, он должен хорошо понимать, как правильно трактовать такую болезнь, как пневмония. Он хорошо должен знать структуру этиологических факторов, и нужно сказать, что ежегодно она в какой-то степени меняется, и поэтому свои знания надо обязательно соотнести с той конкретной ситуацией, которая складывается особенно в осенне-зимний период.

Морфологические изменения в органах дыхания, роль иммунной системы. Я особое ваше внимание буду привлекать к понятию так называемого «золотого стандарта» в постановке диагноза пневмонии. Степень тяжести пневмонического процесса, выбор эмпирической терапии – об этом мы будет говорить другие мои коллеги – и ежегодно обновлять свои знания по пневмонии. Нельзя эту проблему узнать раз, на студенческой скамье, и больше никогда к этому не возвращаться. Эрудиция врача по проблеме пневмонии должна обновляться каждый год на 15-20%.

Что должен уметь врач, подходя к постели больного, которого он наблюдает по поводу пневмонии? Он должен уметь провести всесторонне клиническое обследование, владеть диагностическим алгоритмом и уметь интерпретировать данные клинической картины, уметь владеть данными имидж диагностики, лабораторных исследований, назначить эмпирическую терапию и оценить ее эффективность в ближайшие 48 часов. Обратите внимание: врач обязательно не может назначить терапию на 5, на 7, на 10 дней человеку, которого он наблюдает в связи с пневмонией. Достаточно динамичная картина, и оценка эффективности и безопасности проводимой терапии – это процесс, который держит врача в достаточно жестком временном режиме.

Компетенция врача проявляется в том, чтобы он хорошо и легко владел диагностическим алгоритмом, умел провести дифференциальный диагноз с раком легкого, туберкулезом. Сейчас очень много больных, которые поступают к нам в связи с нарушением иммунной системы, или, как я уже сказал, в таком городе, как Верхняя Пышма, летом три года назад разыгралась эпидемия, вызванная Legionella pneumofilae. Разные ситуации бывают. Американские врачи в свое время описали роль и значение хантавируса и целый ряд других непредсказуемых ситуаций. И врачи должны быть всегда готовы к тому, что они могут встретиться с необычными, атипичными пневмониями, как это началось на юге Китая 5 лет назад, и та пневмония вошла в историю в нашей трактовке как атипичная пневмония.

Пневмония является воспалительным заболеванием паренхимы легких, которое проявляется консолидацией пораженной части; альвеолярное пространство заполняется экссудатом, клетками воспаления и фибрином. Я на этом делаю акцент, потому что Лаэннек и в последующем Боткин назвали эту пневмонию крупозной пневмонией, учитывая, что в мокроте имеется примесь фибрина. Они проводили сравнения с теми заболеваниями, которые вызываются дифтерией или другими заболеваниями, где образуется фибринная пленка.

Это замечательные данные, которые были получены Рокитанским, и он описал определенную фазность заболевания: красное опеченение, серое опеченение и разрешение пневмонического процесса. Нужно сказать, что все больные с пневмонией проходят фазу, что мы называем альвеолитом.

Вы видите много эритроцитов, которые заполнили альвеолярное пространство. Сейчас мы очень много знаем о биологических механизмах, регулирующих элиминацию эритроцитов из альвеолярного пространства, мы много теперь знаем о процессах, которые регулируют функцию воспалительных клеток, участвующих в формировании. Но заслуга Боткина Сергея Петровича состоит в том, что он, применив это знание Рокитанского, очень хорошо описал, как будет меняться аускультативная картина в зависимости от той или другой фазы пневмонического процесса.

Перед тем, как пневмония вступает в фазу разрешения, наступает так называемое серое опеченение, и Сергей Петрович Боткин нас научил тому, что как только задерживаются в легочной ткани нейтрофилы, это всегда является предвестником затяжного течения. В свое время Николая Семеновича Молчанова, после Второй Мировой войны, когда была большая вспышка пневмонии, интересовала эта проблема. Уже пришли антибиотики, достаточно эффективное лечение, но, тем не менее, по тем данным более 20-30% больных с пневмониями приобретали характер затяжного течения.

Своему ученику, профессору Сильвестрову Владимиру Петровичу, он определил его исследования в этой области, и Владимиру Петровичу Сильвестрову принадлежит единственное исследование в области трактовки затяжных пневмоний. И по сегодняшний день, я хотел бы это подчеркнуть, является предельно актуальным. Мы в своей клинической практике часто пользуемся разными терминами: приобретенная пневмония, бактериальная пневмония, вирусная пневмония, крупозная пневмония, бронхопневмония, очаговая пневмония, интерстициальная пневмония, аспирационная пневмония, вторичная – я мог бы до бесконечности продлить этот список. Может быть, не до бесконечности, но существенно его пополнить.

Возникает вопрос: нужно ли «прокрустово ложе» для того, чтобы отказаться от этих терминов? С чисто прагматических точек зрения, существуют две формы пневмонии: пневмония приобретенная, по-английски acquired community pneumonia, и вторая форма – это нозокомиальная, или госпитальная, пневмония, которую человек приобретает, находясь в условиях лечебных учреждений. Но я еще раз хочу сказать, что пневмония является на сегодняшний день постулатом широкой клинической практики, и врача ограничивать в том, чтобы он описал индивидуальность, не следует.

Другое дело, что наши знания пока не позволяют эти понятия строго обосновать и привести то, что мы называем строгими доказательствами медицины. Возбудители пневмонии пополняются новыми патогенами, и есть понятие «новых возбудителей», но, тем не менее, лидирующую роль, как это было ранее, занимает Streptococcus pneumonia, и исследования наших коллег из военной медицины особенно показали в условиях военных действий – это было в период Первой Мировой войны, в период Второй Мировой войны, и последние данные, которые получали военные медики по военным действиям на Северном Кавказе – как только происходит концентрация войск, по всей видимости, солдаты и военнослужащие попадают в условия, где нарушаются гигиенические условия пребывания, резко возрастает колонизация Streptococcus pneumonia.

Официально мы считаем, что более 30, около 40% этиологическим фактором является Streptococcus pneumonia. Это важно учитывать, потому что все-таки мы начинаем помогать нашим больным исходя из принципа эмпирической терапии у этих больных. Других возбудителей вы здесь видите, но, выступая совсем недавно по программе Internist.RU, я большое внимание уделил респираторным вирусам.

Это данные Боткина Сергея Петровича, он много занимался бактериоскопией, внедрил бактериоскопию в нашу российскую врачебную практику, и он тогда уже обратил внимание на многообразие диплококков, и он поставил этот вопрос. Он искал ответ, что происходит, почему они разные.

Сегодня мы многое знаем, сегодня мы знаем геном Streptococcus pneumonia, и сегодня мы хорошо понимаем особенно те серые типы, которые позволили создать более современные вакцины по пневмококковой инфекции, в частности, пришла так называемая семивалентная вакцина. В данном случае вы встречаетесь с такой проблемой, как Haemophilus influenza, это Moraxella catarrhalis, поэтому бактериоскопии придается очень большое значение.

И мы, специалисты в этой области, сетуем на то, что метод Боткина, когда он каждый день приходил и делал окраску мокроты по Граму, мы утеряли этот метод, и это часто усугубляет ту тактику, которую мы называем эмпирической терапией.

Эта больная умерла от гриппа, и в совсем короткий промежуток времени мы встретились здесь, в этой студии, на прошлой неделе, и я говорил о гриппе. А начиная с понедельника произошла резкая вспышка того гриппа, который был в 2009 году, и целый ряд наших высокопрофессиональных лечебных учреждений, к большому сожалению, потеряли больных от вирусного поражения слизистой дыхательных путей и развития геморрагического шока.

Так это произошло с одной из женщин в период беременности, уже в заключительный этап ее беременности. Она погибла на искусственной вентиляции легких. Мне пришлось смотреть больных в нескольких реанимационных отделениях города Москвы, и ситуация повторилась один к одному. Сегодня как никогда актуальны знания, которые мы приобрели в 2009 году. Мы говорим о том, что Москва сегодня является городом, в котором произошло резкое повышение числа больных, поступающих в стационары с пневмонией.

Одна из причин – это экологическая проблема, которая возникла перед пандемией гриппа. Это уникальная ситуация в мировой практике, когда пандемия гриппа совпала с такой экологией. Это уникальнейшая ситуация, мы до конца ее не проанализировали, не осознали, но эти два фактора, которые предопределили. Если посмотреть на данные 2009 года, мы являемся свидетелями, что больные с пневмониями поступают, поступают в стационары.

Уважаемые коллеги, ключевая информация – «золотой стандарт». Он очень прост сам по себе. Он включает температуру тела, кашель и продукцию мокроты, данные физикального обследования, имеется лейкоцитоз или лейкопения. Желательно, конечно, иметь данные рентгенологического обследования этих больных. Простые пять положений. Но, если вы помните один из моих слайдов в самом начале, я поднимал вопрос с тревогой о гипо- и гипердиагностике.

Для того, чтобы выйти из этого поля, я думаю, что каждый врач должен этим владеть спокойно, как это делал Сергей Петрович Боткин, не торопясь, пройтись, уделить максимальное внимание физикальному обследованию больного. Боткин этого не делал, а профессор Геппе Наталья Анатольевна уже это внедрила и делает. Она пишет и записывает шумы, особенно у детишек разных возрастных групп, те шумы, которые появляются в ротовой полости.

Американские врачи всегда фонендоскоп ставят на область трахеи, и они мгновенно регистрируют соотношение инспирации и экспирации. Это имеет большое значение для определения, есть ли обструктивные проявления при пневмонии, что бывает часто, и Боткин Сергей Петрович описывал – не понимал еще, конечно, не знал он тогда этих тонких механизмов – он описал это как эмфизема, отягощающее течение пневмонии.

Теперь посмотрим: все очень просто, и эта простота, ясность, определяется искусством врача не нарушить эту ясность и простоту. Так должен двигаться фонендоскоп. В верхушке – часто афонично протекающие пневмонии, и поэтому только сравнение верхушки левого и правого. Оксана Михайловна выпустила очень хорошее пособие, она как раз цитирует очень много данных Сергея Петровича Боткина о методологии аускультации у больных, переносящих пневмонию.

Я обращаюсь к каждому из вас: давайте вернемся к классике, к этому искусству, которое донес до нас Сергей Петрович Боткин. Так должен двигаться фонендоскоп по передней линии. Я перехожу ко второму очень важному вопросу, это диагностический алгоритм. Что должен делать врач, когда он встретился с больным с пневмонией?

Последние годы – а они занимают значительный промежуток времени, более 20 лет, – когда врачей обучали в том, что пневмонию можно вылечить в течение трех дней или пяти дней, и так далее, именно этот принцип клинической медицины под рекламным воздействие некоторых антибактериальных препаратов как бы сошел в тень и не был таким очень важным постулатом деятельности врача.

Это общее клиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки, обязательно анализ крови и мочи, и в моче можно сегодня определять антигенемию на Streptococcus pneumonia или Legionella pneumofilae. Обязательно оценка кислородного пульса, проведение сатурации, и в течение 4-6 часов приступить к введению антибиотиков.

Это индикатор качества оказания помощи больному с пневмонией. Западная Европа внедрила этот индикатор, а сегодня мы очень много говорим о проблеме управляемого качества оказания помощи больным с разными заболеваниями – определить и эффективность, и безопасность.

Первый день, когда человек оказывается в стационаре, очень напряженный. Надо определить, где должен находиться больной – на дому, в терапевтическом стационаре, в блоке интенсивной терапии, в реанимационном отделении, в блоке для инфекционных больных, если пневмония приобретает атипичный характер.

Второй день – принципиальный, переломный день. Если вспомнить Рокитанского и в последующем тот опыт, который приобрели Лаэннек и Сергей Петрович Боткин, пневмония является болезнью чрезвычайно динамичной, и день на день не приходится. Поэтому врач, который ведет больного с пневмонией, должен обязательно увидеть те изменения: или они наступили, или они не наступили. Оценить эффективность и безопасность проводимой терапии антибиотиками – принципиальнейший вопрос: работают – не работают, ответил на эту терапию, не ответил. Если эта терапия неэффективна, провести ревизию диагноза.

Это как бы военная доктрина, и пошагово это нужно все выполнять. Использовать компьютерную томографию, ДНК-диагностику и провести бронхоальвеолярный лаваж. Он открывает большие перспективы в диагностике пневмонии сложной природы – пневмоцисты Карини или Mycobacterium tuberculosis и целый ряд других заболеваний. В зависимости от актуальности той или иной диагностики, которая выявляется в этот период, провести коррекцию лечения. Второй день в лечении больного с пневмонией – принципиальный.

На седьмой день предполагается, что произойдет разрешение, это правило Рокитанского. Седьмой-девятый день, и Боткин не торопился внедряться в свое время с какими-то определенными методами лечения, за исключением лишь только тех больных, у которых была тяжелая одышка. Необходимо исключить туберкулез и рак легких, если взрослый больной не ответил на проводимую терапию.

Жесткая доктрина военной медицины: вторая-третья неделя, пневмония носит затяжной характер – вновь необходимо провести ревизию диагноза. Я хотел бы этим самым выделить, что диагностический процесс при пневмонии не может закончиться лишь только тем, что мы на рентгенограмме увидели, или определили лейкоцитоз, и так далее.

Где-то в течение месяца мы находимся под серьезным прессингом с тем, чтобы понять на самом деле, чем болен человек. В последующем оценка состояния больного, перенесшего пневмонию, проводится по окончании первого месяца, трех месяцев, шести месяцев и года. Я поставил перед собой определенную цель, когда прибыл и диагностировал вспышку легионеллезной пневмонии. Я стал отслеживать судьбу этих больных через шесть месяцев, через год.

Сложилась интересная ситуация: у тех, которые перенесли тогда подтвержденную стереологически и культурально легионеллезную пневмонию, через год появился диабет, миокардия, нефрит, и так далее. То есть, пневмония явилась причиной, которая в последующем сформировала другую болезнь. Эта парадигма – изначально поражаются легкие, а в последующем формируются те или иные заболевания – это парадигма, которую нам сегодня в клинической медицине обязательно развивать.

Я перехожу к заключительной части, которой придаю очень большое значение. К большому сожалению, по разным причинам она пока еще не очень внедрена в нашу клиническую практику. От этого очень многое зависит, потому что соединить диагностический алгоритм, ведение больного по дням с индексом тяжести – предопределить, будет хороший исход или не будет. Первое, нужно, конечно понять пол, возраст – мужчины, женщины по-разному.

Легочное здоровье женщины существенно отличается от легочного здоровья мужчины. Мы можем на эту тему бесконечно много говорить и приводить много примеров – астма, ХОБЛ, рак легкого. Редкие болезни, которыми болеют только женщины, скажем, лимфангиолейомиоматоз и целый ряд других. Больной из социального дома, или он пришел из своего. Индекс тяжести. Сопутствующие заболевания – для пневмонии это чрезвычайно важно. Группа онкологических заболеваний, хронические заболевания печени, почек, легких на фоне сердечной недостаточности.

Перед нами сейчас выступал профессор Арутюнов, он как кардиолог специализируется и много внимания уделяет как раз пневмонии при сердечной недостаточности. Это хорошее направление, за которое мы, российские пульмонологи, благодарны ему, за такое научное направление, которое он ведет. Индекс тяжести, данные физикального обследования. Есть ли изменения в сфере сознания? Особенно это касается пожилых, у которых часто возникают проблемы в ментальном статусе.

Имеется ли дыхательная экскурсия, которая превышает 30 экскурсий в минуту? Пульс более 125 ударов в минуту, систолическое давление менее 90 мм рт. ст. и температура тела в таком широком диапазоне. Ключевыми здесь являются сфера сознания, пульс более 125 ударов или артериальное давление менее 90 мм рт. ст., и число дыхательных экскурсий. Индекс тяжести, лабораторные и радиологические данные. pH артериальной крови – если этот показатель, который вы видите на слайде, 7,35, знайте, что этому больному показана искусственная вентиляция легких.

Цифра и принятие решения. Цифра – медицинский калькулятор, мы сейчас с вами идем по платформе медицинских калькуляторов. Содержание азота более 11 ммоль/л, натрия – менее 130 ммоль/л, глюкозы – выше 14 ммоль/л, гематокрит – менее 30%, парциальное напряжение О2 в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., выпот в плевральную полость. Я не могу не сделать комментарий по поводу роли плевры в течении пневмонии.

Боткин Сергей Петрович, когда описывает эту часть – потому что в последующем, я думаю, никто не смог так это сделать, как сделал Сергей Петрович Боткин – он, не владея рентгенологическими методами исследования, поставил вопрос, можно ли провести дифференциальный диагноз между поражением висцеральной плевры и париетальной плевры. И он, используя только метод аускультации, показал, что действительно боль и появление шума, трения плевры – боль и шум, трение плевры – характерны для поражения висцеральной плевры.

А как только начинает накапливаться жидкость и в процесс вовлекается париетальная плевра – он этого не знал, это потом проведут исследования – жидкость будет появляться лишь в том случае, когда лимфатические стоматы париетальной плевры будут блокированы. И тогда исчезнет боль, и могут исчезнуть шум, трение плевры.

Потрясающее клиническое наблюдение Сергея Петровича Боткина. Более 35% наших больных с пневмонией – это больные по сценарию плевропневмонии. Когда мы говорим о разных цифрах по смертности больных с пневмонией, мы определяем (эта вся система, которую я показал, это калькуляторы индексы тяжести больных), мы выявляем пять классов, в зависимости от того, пневмония протекает на фоне онкологического заболевания, сразу набирает 130 очков, или пневмония протекает на фоне глубокой анемии – тоже достаточно большое количество, или рН 7,35, и так далее.

А теперь посмотрите смертность в процентном отношении. Пятый класс, когда количество баллов более 130, смертность выше 27%, то есть, смертность выше, чем от инфаркта миокарда, от инсульта. И наше общество сегодня, когда с тревогой говорят: «Почему больные умирают с пневмонией?» – это вызывает удивление. При наших достижениях современных почему это так социально значимо?

Это современный подход, по оценке этого индекса были проведены очень многие исследования, но наиболее, наверное, полное – это группа канадских авторов, которая показало высокую специфичность и чувствительность той системы, которую я вам сейчас демонстрирую. Мы в обычной практике ориентируем врача, чтобы он определил психоэмоциональную сферу больного, переносящего, уровень азотемии, тахипноэ, артериальное давление и возраст. Мы идем по Сергею Петровичу Боткину, за исключением артериального давления. Он большое значение придавал тахипноэ и придавал большое значение тахикардии.

Разрешите, я сделаю заключение по своему выступлению. Кроме слова благодарности – действительно я понял, насколько Internist.RU сегодня занимает лидирующую роль в образовании врачей – я хотел бы вновь привлечь внимание к предельно актуальной теме пневмонии. Она не разрешается на сегодняшний день, и врачи потеряли, к большому сожалению, профессиональный вкус к тому, как правильно вести больного с пневмонией, как правильно оценивать его степень тяжести, как правильно принимать то или другое решение.

Поймите, уважаемые коллеги, что сегодня пневмония – одна из наиболее актуальных тем, а учитывая последние заявления, которые сделал директор Национального института Соединенных Штатов Америки Коллинз, и статьи, которые были опубликованы в конце января в «Sciense» и «Nature», когда все-таки мир находится в состоянии ожидаемого высокопатогенного штамма H5N1, эта проблема может стать глобальной проблемой, поэтому сегодня знание всех аспектов пневмонии приобретает чрезвычайно важное значение. Этому надо постоянно обучаться и знать.

Диагностика и лечение пневмонии требует высокой профессиональной подготовки врача и высокого уровня самообразования. Я еще раз хочу подчеркнуть: клиническому статусу и клиническому ведению, этот подход является приоритетным. Я хотел бы подчеркнуть, что врачи должны быть обязательно нацелены на то – и не пропускать, – если они встретились с атипичным течением пневмонии, которое может возникать вследствие разных ситуаций.

Если это приобретает характер очаговой вспышки, эпидемической вспышки, эти данные постарайтесь как можно быстрее обозначить, поставить эти вопросы и привлечь внимание медицинского сообщества, что вы встретились с необычным течением пневмонии Спасибо большое.