ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Рациональная антибиотикотерапия в пульмонологии. Клинические наблюдения (ч.2)

Дворецкий Л.И.
11 Февраля 2013

Стенограмма второй части лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:00

Леонид Иванович Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор:

– В связи с этим хочу, коллеги, подчеркнуть, какие же антибиотики не рекомендуются для стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

(Демонстрация слайда).

Это, образно говоря, табуированные антибиотики (табу). Вы понимаете, что я имею в виду.

  • Прежде всего, это, конечно же, аминогликозиды и гентамицин. С разных позиций. Во-первых, гентамицин обладает малой антипневмококковой активностью (а большинство внебольничных пневмоний все-таки вызывается пневмококком). Во-вторых, аминогликозиды мало концентрируются в бронхиальной слизи, то есть у них не очень благоприятная фармакокинетика.
  • Цефалоспорины первого поколения. Тоже не очень подходят, потому что меньшая активность к грамположительным возбудителям.
  • Ампициллин внутрь. Надеюсь, уже мало кто применяет ампициллин внутрь (хотя недавно пришлось мне столкнуться с такой ситуацией). Всего-навсего 30% принятого внутрь ампициллина оказывается в крови. Чрезвычайно низкая биодоступность.
  • То же касается и ампиокса (комбинации ампициллина с оксициллином).
  • Ципрофлоксацин – старые фторхинолоны малоактивны против пневмококков. Из-за этого и была синтезирована в последующем новая группа фторхинолонов, которая получила поэтому название «респираторных фторхинолонов», то есть активных в отношении грамположительных возбудителей.
  • Про тетрациклины и клотримоксазол уже шла речь.
  • То же касается линкомицина. Препарат не очень выгодный, не очень адекватный при стартовой терапии внебольничной пневмонии.

Мы договорились, что должны оградить эти антибиотики. Бывают разные ситуации. Я прошу понять меня правильно. Есть соответствующие стандарты лечения. Но я еще раз хочу сказать, что в некоторых ситуациях, может быть, каким-то из этих антибиотиков будет место. Но, как правило, по стандартам, современным рекомендациям все-таки это препараты, не рекомендуемые для стартовой терапии.

02:30

(Демонстрация слайда).

Что же получается на практике. Вот данные на материале наших друзей из Украины. Получается, что все-таки те самые цефалоспорины первого поколения, которые не рекомендуются, назначаются у 12% пациентов.

Фторхинолоны второго поколения (тот же ципрофлоксацин) назначаются около 17% пациентов.

Аминогликозиды – до 10% тут еще не доходит, но все-таки не очень нас устраивающая цифра. Они вообще не должны назначаться.

Бисептол – препарат, к которому высокая пневмококковая устойчивость, тем не менее, все-таки у какого-то количества назначается.

Линкомицин и доксициклин тоже имеет место.

Это говорит о том, что, может быть, те доктора, которые прибегали к этому – хочется думать и надеяться, что все-таки как-то достанут доступные для них современные рекомендации по лечению больных внебольничной пневмонией.

(Демонстрация слайда).

При выборе антибиотика, с учетом клинической ситуации (помните, мы говорили: главное – свойство препарата и клиническая ситуация), предлагается рубрификация больных внебольничной пневмонией. Она отражена и озвучена в современных последних рекомендациях Российского респираторного общества и Международной ассоциации клинических микробиологов и химиотерапевтов.

Итак, четыре группы.

  1. Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц моложе 60-ти лет без сопутствующих заболеваний. Почему мы ее выделяем. Потому что мы знаем, можем с уверенностью сказать, что основными возбудителями являются пневмококк, хламидия, микоплазма.
  2. Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц старше 60-ти лет с наличием каких-то сопутствующих заболеваний. Прежде всего, это сердечная недостаточность, обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и прочее. Здесь те же возбудители, но все-таки появляется уже гемофильная палочка (ее удельный вес больше). Опять-таки, наверное, классический возбудитель – это пневмония у лиц, страдающих обструктивной болезнью легких. Появляется стафилококк золотистый и группа Enterobacteriaceae грамотрицательных микроорганизмов (кишечная палочка, клебсиелла и так далее).
      Обе эти группы вполне допустимы для того, чтобы лечиться амбулаторно.
  3. Пациенты, которые нуждаются в госпитализации в отделение, скажем, общего профиля (или терапевтический, или пульмонологический), возбудители там примерно те же самые, что и у второй группы пациентов.
  4. Пациенты, которые не просто должны быть госпитализированы. Они должны находиться в отделениях интенсивной терапии из-за тяжести состояния, которое мы определяем (как мы уже говорили) чисто клинически, рентгенологически, степенью насыщения сатурации кислорода и так далее. Возбудителем среди этих возбудителей, наряду с пневмококком, уже может выступить и легионелла (различные штаммы), золотистый стафилококк и, конечно же, группа грамотрицательных микроорганизмов, включая в некоторых случаях Pseudomonas aeruginosa (синегнойную палочку).

С учетом этой рубрификации мы основываемся, аргументируем выбор того или иного антибактериального препарата.

06:43

(Демонстрация слайда).

Первая группа возбудителей (наиболее частых) нам известна – пневмококк, микоплазма, хламидия. Препараты выбора: амоксициллин внутрь или макролиды. Когда мы говорим «макролиды» (в соответствии с нашими рекомендациями), то имеем в виду, прежде всего, конечно, азитромицин, кларитромицин и джозамицин.

Вторая группа. Здесь уже препаратами выбора, наверное, могут быть (рекомендуются) защищенные пенициллины в сочетании с макролидами или без них. Но тоже внутрь. Или респираторные фторхинолоны. Заметьте, что все эти препараты пероральные, потому что речь идет о лечении пациентов в амбулаторных условиях.

(Демонстрация слайда).

Иная картина – рекомендуется выбор препаратов у пациентов третьей группы (больных с нетяжелой пневмонией, но госпитализированных). Обращает внимание среди всех этих препаратов, что уже препараты необходимо вводить парентерально: либо в режиме монотерапии (например, те же цефалоспорины третьего поколения), либо в комбинации с макролидами. Либо беталактамы в комбинации с макролидами, либо респираторные фторхинолоны, но тоже внутривенно, в режиме монотерапии.

08:12

Четвертая группа – больные с тяжелой пневмонией, находящиеся в отделении интенсивной терапии, где наиболее частыми возбудителями (как я уже говорил), наряду с пневмококом и гемофильной палочкой, является и легионелла, и золотистый стафиллокок грамотрицательный. Здесь то же самое – в основном, комбинированная терапия. Комбинируемые беталактамы с макролидами.

Почему назначаются макролиды. Потому что, как известно, беталактамы не активны против возможных так называемых атипичных возбудителей, к которым мы относим легионеллу, микоплазму и хламидию. В данном-то случае, в основном, речь, наверное, может идти о четвертой группе больных о легионелле. Наверное, здесь обосновано назначение макролидов. А респираторные фторхинолоны (которые, как известно, активны и против грампозитивных, и против грамнегативных, и против атипичных возбудителей) могут назначаться либо в режиме монотерапии, либо в сочетании с теми же беталактамами.

Напоминаю, что это группа пациентов, наиболее проблемная, тяжелая, дающая наибольший процент летальности среди пациентов внебольничной пневмонии.

09:31

(Демонстрация слайда).

Вот здесь, схематично… Если представить опять-таки выбор антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, то, наверное, можно их развести на две группы.

  1. Легкая внебольничная пневмония – амбулаторное лечение, макролиды или амоксициллин внутрь.
  2. Тяжелая пневмония – либо стационар общего профиля, либо отделение интенсивной терапии. Цефалоспорины третьего поколения в сочетании с макролидами. Защищенные пенициллины в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны в режиме монотерапии.

Но здесь мы вправе говорить (и должны говорить, и на это надо обратить внимание) о необходимости так называемой ступенчатой терапии. Что под этим понимается. Инициируется парентеральная терапия в течение двух-трех суток. По достижении эффекта мы переходим на прием того же препарата (тех же препаратов), который получали парентерально, уже на режим внутрь. Здесь имеет значение, конечно, и экономический аспект, и возможность большей комплаентности пациентов, и так далее.

(Демонстрация слайда).

Как оценить эффективность, когда мы можем говорить об отсутствии или наличии эффекта у больного внебольничной пневмонией. Прежде всего, у 10% от числа госпитализированных мы не получаем эффекта. Тут представлены критерии. Температура должна быть менее 37,8 градусов. ЧСС – меньше 100. АД систолическое – больше 90 миллиметров ртутного столба. Частота дыхания – меньше 24-х. Насыщение сатурация кислорода – больше 90. Вот такие рекомендации нам даются, на которые мы и должны ориентироваться.

«Правило третьего дня» подразумевает под собой оценку этих параметров именно на третьи сутки (иногда мы оцениваем через 48 часов) после начала антибактериальной терапии.

11:54

(Демонстрация слайда).

Теперь что касается длительности антибактериальной терапии. Довольно высокий уровень доказательств озвучен на основании уже имеющегося клинического опыта, что больной внебольничной пневмонией должен лечиться, как минимум, в течение пяти недель. Но при этом должна стойко отсутствовать лихорадка в течение 48 – 72-х часов. При этом не должно быть более одного признака клинической нестабильности. Мы должны быть весьма внимательны в плане того, чтобы уловить эти признаки клинической нестабильности.

Вот они здесь представлены, коллеги.

(Демонстрация слайда).

Мы уже как-то их обговорили. Это температура, одышка, гемодинамические показатели, систолическое давление и так далее.

(Демонстрация слайда).

Нередко нам приходится ориентироваться на рентгенологическую картину с тем, чтобы решить вопрос о том, как, насколько эффективен антибиотик, и принять решение либо о продолжении антибактериальной терапии, либо об отмене данного препарата. Здесь нередко мы все-таки ошибаемся. Мы действуем не совсем адекватно, не совсем в соответствии с имеющимися рекомендациями.

Посмотрите, пожалуйста. Оказывается, у пациентов довольно молодого возраста с пневмококковой пневмонией сроки разрешения – около 4-х недель. А у пациентов более позднего возраста (старше 50-ти лет), да еще с сопутствующими заболеваниями (скажем, обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность) – только у 20% – 30% лиц наблюдается разрешение к 4-й неделе.

Если речь идет о некоторых вариантах пневмонии (в частности, легионеллезная пневмония), то к 12-й неделе разрешается только 55%.

Незнание этих положений, коллеги, нередко нас подвигает на то, что мы назначаем или продолжаем неадекватно антибактериальную терапию этим пациентам.

14:16

(Демонстрация слайда).

Теперь, надо иметь в виду, что примерно до 20% пациентов пневмония разрешается медленно. Мы имеем основания говорить о затяжном течении внебольничной пневмонии. Медленное обратное рентгенологическое изменение у иммунокомпетентных больных. Речь не идет об иммуноскомпроментированных пациентах. Речь идет об обычных пациентах.

(Демонстрация слайда).

Но все-таки имеются факторы риска определенного затяжного течения, когда мы можем прогнозировать, что у этого больного есть риск, что пневмония примет более затяжное течение, и это нам ни в коей степени не должно ориентировать в плане необоснованного продолжения антибактериальной терапии. Это пожилой возраст, тяжелое течение само по себе, резистентность возбудителей, мультилобарное поражение и так далее.

(Демонстрация слайда).

Очень важны при выборе антибиотика, конечно, побочные эффекты антибактериальной терапии. От них зависит длительность течения, увеличение затрат на лечение. Главное – риск селекции устойчивых штаммов.

(Демонстрация слайда).

Безопасность, удобный режим дозирования, с одной стороны, определяют удобство приема, что повышает комплаентность. Удается завершить лечение. Эффективность лечения повышается. Риск селекции устойчивых штаммов становится гораздо ниже.

15:47

(Демонстрация слайда).

В плане выбора препарата с низким риском побочных эффектов я хочу обратиться к существованию в настоящее время, наличию в нашем арсенале препаратов, которые изготовлены по так называемой солютабной форме. Речь идет о защищенных пенициллинах (амоксициллине клавуланате), где лекарство, само активное начало заключено в различные микросферы. Идет особое высвобождение этого препарата, которое уменьшает риск воздействия (в частности, клавулановой кислоты) на слизистую кишечника. С другой стороны, увеличивает биодоступность этого препарата.

(Демонстрация слайда).

В чем заключается идея и оптимизация фармакокинетики этой солютабной формы. Уменьшается вариабельность абсорбции. Абсорбция препарата идет однозначно, без выраженных колебаний. Достигается тем самым оптимальная концентрация амоксициллина в крови, и, главное, клавулановой кислоты. Поскольку клавулановая кислота в кишечнике в связи с этим присутствует меньшее время – снижается ее остаточная концентрация, и уменьшается риск тех самых побочных эффектов (в основном, проявляющихся диареей), которые нередко возникали раньше у больных, получающих традиционные формы защищенных пенициллинов.

Солютабная форма – это пример технологии лекарств, которая обеспечивает и оптимальную фармакокинетику, и уменьшает побочные эффекты препарата.

(Демонстрация слайда).

Этому есть подтверждение в клинических условиях, когда использовались две формы лекарственные – диспергируемые таблетки солютабной формы и традиционные таблетки амоксициллина/клавуланата. У больных с внебольничной пневмонией и с обострением хронической обструктивной болезни легких. Здесь очень хорошо видно, что, как во всей группе, так и среди больных внебольничной пневмонией, обострением ХОБЛ частота побочных эффектов наблюдалась значительно меньше у больных, получавших вот эту солютабную форму в виде диспергируемых таблеток.

18:07

(Демонстрация слайда).

Хочу вам показать данные опроса врачей, которые отдают предпочтение среди всех антибиотиков. Большинство докторов на сегодняшний день отдают предпочтение защищенным пенициллинам (амоксициллину/клавуланату) и азитромицину. Это то, что соответствует имеющимся рекомендациям.

Конечно, настораживает, немножко беспокоит то, что все-таки 29% отдают предпочтение ципрофлоксацину, 4% – цефиксиму и так далее. Но, в основном, ориентация в этом отношении довольно правильная.

(Демонстрация слайда).

Вот еще данные одного опроса. Я прошу вас обратить внимание на последние две группы столбцов. Опять-таки, преимущество в лечении как обострений ХОБЛ, так и внебольничной пневмонии отдается защищенным пенициллинам. На втором месте стоят макролиды. Это внебольничные пневмонии нетяжелых форм, которые могут лечиться амбулаторно.

19:11

(Демонстрация слайда).

Что касается ошибок антибактериальной терапии внебольничной пневмонии – здесь, конечно, совершенно не очевидно из того, что мы говорили. Это неадекватный выбор препарата, позднее начало антибактериальной терапии, нарушение режима дозирования, необоснованная длительность лечения и так далее.

(Демонстрация слайда).

Вы помните, мы с вами говорили о необходимости ступенчатой терапии у больных, госпитализированных с внебольничной пневмонией. На самом деле, эта ступенчатая терапия (насколько соответствует стартовая терапия рекомендациям) – она используется у больных всего-навсего в 15% случаев. Поэтому есть большие возможности для улучшения, оптимизации этой терапии нетяжелых форм внебольничной пневмонии.

(Демонстрация слайда).

Все дело в том, что эти рекомендации (на которые мы ссылались, и которые существуют сейчас) – наверное, на них не в должной мере обращают внимание врачи. Насколько они нужны. Они нужны, и есть этому соответствующие данные. Существуют данные о том, что если ты следуешь рекомендациям, то уменьшается вероятность летального исхода на 45%.

Рекомендации способствуют повышению эффективности лечения, а не просто являются каким-то продуктом, изобретенным соответствующими специалистами, и так далее. Уменьшается риск принятия ошибочных решений и так далее.

Что делать. Нужно эти рекомендации иметь, изучать их, следовать им и так далее. У себя на базе я предложил повесить вот такую картинку. (Смех).

(Демонстрация слайда).

Спасибо большое, уважаемые коллеги.

21:08

Перейти к первой части