ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Рациональная антибиотикотерапия в пульмонологии. Клинические наблюдения (ч.1)

Дворецкий Л.И.
11 Февраля 2013

Стенограмма лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Перейдем к следующему симпозиуму. Здесь основной наш лектор – профессор Леонид Иванович Дворецкий. Он сделает сообщение «Рациональная антибиотикотерапия в пульмонологии на примере клинических наблюдений».

(Демонстрация слайда).

Леонид Иванович Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор:

– Приветствую вас, уважаемые коллеги!

Приветствую тех, у кого есть интерес к данной проблеме, тех, кто нас слышит и видит. Прежде чем говорить об антибактериальной терапии пневмонии, конечно, несколько слов нужно сказать о диагностических подходах и сущности вообще внебольничной пневмонии.

(Демонстрация слайда).

Говорить о важности проблемы пневмонии, может быть, излишне. Хотя, уважаемые коллеги, позвольте напомнить, что пневмония является причиной около 15% летальных исходов в современном терапевтическом стационаре, уступая только, может быть, острым формам ишемической болезни сердца и заболеваниям внутренних органов, которые ассоциируются с употреблением алкоголя.

Очень важно определение пневмонии. Мы мало уделяем внимания дефинициям различных патологических процессов. Хотя это не дань традиции. Это понимание сущности процесса, подходов и к диагностике, и к лечению, и так далее. Поэтому с этих позиций пневмонию, наверное, следует определить как острое инфекционное (преимущественно бактериальное) воспаление альвеол, проявляющееся соответствующими клиническими и рентгенологическими признаками инфильтрации.

Задача врача в плане своевременной диагностики пневмонии заключается именно в выявлении признаков воспаления легочной ткани и признаков инфекционного воспаления.

02:03

(Демонстрация слайда).

Диагностика затрудняется еще и тем, что пневмония не всегда имеет типичные проявления. Что касается самых типичных, хорошо всем известных проявлений пневмонии – это, конечно, лихорадка, боли в грудной клетке, кашель, лейкоцитоз. Но посмотрите, пожалуйста. Оказывается, у пациентов старше 65-ти лет (лиц пожилого и старческого возраста) лихорадка может отсутствовать.

Боли в грудной клетке, разумеется, бывают только при вовлечении плевры, при сопутствующем плеврите (парапневмонический плеврит). Кашель имеет клиническое значение только тогда, когда он или возникает вновь, или усиливается у пациентов, у которых уже имелся такой кашлевой анамнез.

Что касается лейкоцитоза, думаю, все хорошо знают, что у половины больных (опять-таки в пожилом и старческом возрасте – кстати, этот контингент имеет наибольшие проблемы с диагностикой внебольничной пневмонии) лейкоцитоз может отсутствовать.

(Демонстрация слайда).

Гораздо сложнее ситуации возникают тогда, когда мы имеем дело с атипичными проявлениями пневмонии. Именно здесь возникают большие сложности с правильной, своевременной диагностикой, а, естественно, и со своевременностью начала лечения.

Посмотрите, пожалуйста. Вот такие неспецифические симптомы, как слабость, утомляемость, анорексия. Конечно, на них диагноз пневмония не построишь. Но в ряде случаев (особенно у пациентов позднего возраста) они могут являться такими признаками, ориентирующими врача в необходимости заподозрить пневмонию.

Боли в животе. Всем клиницистам, наверное, хорошо известно, что ряд больных доставляется по «Скорой помощи» по направлению к хирургу с различными заболеваниями хирургического профиля – и острый аппендицит, и острые холециститы, и кишечная непроходимость, и прочее. Речь-то идет, на самом деле, о пневмонии, при которой поражается диафрагмальная плевра.

Общая мозговая симптоматика – заторможенность, спутанность. Это опять-таки касается пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих какую-то пресуществующую патологию, чаще всего сосудистую, в плане какой-то дисциркуляторной энцефалопатии.

Очень важный признак, на который надо обращать внимание – это декомпенсация имеющейся сопутствующей патологии. Скажем, пациент страдает сердечной недостаточностью, которая у него начинает по каким-то причинам, не ясным до определенного времени врачу, усугубляться. Больной, страдающий хронической обструктивной болезнью легких – у него усиливается дыхательная недостаточность, увеличивается количество мокроты и так далее. То же касается декомпенсации сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и прочее.

Иными словами, своевременная клиническая диагностика (если о таковой можно говорить) складывается из анализа и выявления типичных и атипичных проявлений пневмонии.

05:09

(Демонстрация слайда).

Конечно, нельзя не говорить о тех дифференциально-диагностических проблемах, которые возникают при распознавании пневмонии. Думаю, они всем хорошо известны. Это, прежде всего, туберкулез легких. Это различные опухолевые заболевания. Гемодинамические нарушения, в частности, альвеолярный отек легкого. Интерстициальная группа заболеваний. Неинфекционные пневмониты так называемые.

Всем хорошо известный инфаркт легкого – инфаркт, который еще не является пневмонией. Мы нередко смешиваем это понятие. Мы говорим: «инфаркт-пневмония», «инфарктная пневмония». Но все-таки надо четко различать, коллеги – инфаркт легкого и пневмония. Конечно, сам по себе инфаркт легкого (поскольку он часто бывает геморрагическим) всегда является фактором риска развития пневмонии.

(Демонстрация слайда).

Надо обратить внимание (думаю, тоже ни для кого не секрет), что процент диагностических ошибок при диагностике пневмонии в нашей стране очень велик и составляет более 30%. У нас регистрируется не более 500 тысяч пневмоний в год. А по соответствующим расчетам, позволяющим сделать таковые, их реально, наверное, не менее 1,5 миллионов заболеваний.

(Демонстрация слайда).

Ошибки, в основном, связаны либо с поздней диагностикой (примерно у трети больных), либо ошибочным диагнозом острых респираторных вирусных заболеваний. Если искать виновников или источники поздней диагностики пневмонии, то здесь, наверное, надо иметь в виду самого больного – пациента, который поздно обращается к врачу.

Конечно, болезнь – именно те случаи внебольничной пневмонии, которые имеют атипичное течение с теми симптомами атипичными, о которых мы с вами уже говорили.

Самое тревожное, что все-таки нередко сам врач бывает неправ или несвоевременно ставит диагноз пневмонии. Это невыявление симптомов. Главное – неправильная их трактовка. Затянувшееся порой обследование. Все это, может быть, сводится к игнорированию тех рекомендаций, которые в настоящее время имеются. Они постоянно перерабатываются. Они должны лежать в основе, наверное, диагностики. А потом (как мы будем сейчас говорить) уже и в основе рациональной антибактериальной терапии данной категории пациентов.

07:58

(Демонстрация слайда).

Я хочу обратить ваше внимание, уважаемые коллеги, на правильность и адекватность формулировки диагноза внебольничной пневмонии. Это опять-таки неформальная сторона нашего сегодняшнего разговора. Она во многом определяет подход к терапии: где лечить больных, как лечить, какими способами, какие приоритеты в лечении и так далее.

(Демонстрация слайда).

Первое – это, конечно, нозологическая форма. Мы сейчас диагностируем либо это внебольничная пневмония, либо госпитальная и так далее.

Этиологический вариант. Фактически, если вы помните, что основной диагноз пневмонии (если его кодировать в соответствии с международной классификацией болезней), в основном, основан на этиологическом варианте пневмонии (пневмококковая пневмония, стафилококковая, вызванная грамотрицательными микроорганизмами, и так далее). Но у нас такой возможности реально нет. Поэтому об этиологическом варианте пневмонии при первой встрече с пациентом в первые часы, первые сутки лечения мы можем говорить только ориентировочно.

Если такая возможность есть, мы можем ориентировочно предсказать, что у больного, скажем, страдающего ХОБЛ и заболевшего пневмонией, скорее всего, основным возбудителем будет гемофильная палочка. У больного с хронической алкогольной интоксикацией (хроническим алкоголизмом, какими-то другими стигматами алкоголизма), скорее всего, будет стафилококк.

У молодого пациента, особенно общающегося с большим количеством людей (студенты, военнослужащие), скорее всего, будет пневмококковая этиология. Это очень важно, потому что, когда мы будем подбирать соответствующий антибиотик, естественно, должны учитывать ориентировочную вероятность того или иного возбудителя.

10:05

Далее в диагнозе обязательно должна быть отражена распространенность, то есть протяженность заболевания. Почему это важно. Потому что это, с одной стороны, определяет тяжесть заболевания, а, с другой стороны, диктует дальнейший путь, тактику ведения этого пациента. Лечение амбулаторно, в стационаре и прочее.

Мы должны отразить наличие осложнений, как легочных, так и внелегочных. Легочные осложнения, легочная деструкция, парапневмонический плеврит, выраженная дыхательная недостаточность. Внелегочные осложнения, которые, как правило, связаны, или (как мы говорили) с декомпенсацией сопутствующей патологии, или, наконец, с отсевами соответствующих возбудителей в различные внелегочные ткани (пневмококковый менингит, стафилококковый артрит и так далее).

Последнее – фаза заболевания. Я хочу обратить внимание на это, потому что нередко пациент с пневмонией госпитализируется в ту фазу заболевания, когда лечение антибактериальное ему не показано. Он госпитализируется уже постфактум, может быть. Нередко это бывает в фазе разрешения данного заболевания. Тогда вопрос о назначении антибактериальной терапии требует обсуждения и принятия соответствующего решения.

(Демонстрация слайда).

При внебольничной пневмонии всегда возникает вопрос перед врачом и больным (может быть, перед его родственниками) – где лечить этого пациента, на что ориентироваться. Предлагаются, коллеги, следующие ориентиры.

Во-первых, тяжесть пневмонии. Мы уже коснулись этого. Есть масса шкал, по которым оценивается тяжесть состояния. Они не все удобны. Некоторые из них громоздки. Каждый из врачей выбирает, наверное, ту, которая ему удобна.

В общеклинической практике в широком масштабе мы ориентируемся все-таки на наличие выраженности дыхательной недостаточности, степень декомпенсации сопутствующей патологии (или риск этой декомпенсации). Или на невозможность обеспечения соответствующего адекватного лечения в домашних условиях. Это, собственно, является показанием к госпитализации.

12:48

(Демонстрация слайда).

Следующий вопрос, не менее важный (а, может быть, более важный), который возникает уже, в основном, перед врачом – какой же назначить антибиотик. На сколько времени его назначить. Как оценить эффект этого антибиотика. Как принять решение о необходимости смены препарата или продолжении дальнейшей антибактериальной терапии. Какова оптимальная длительность антибактериальной терапии в каждом конкретном случае внебольничной пневмонии. Это ключевые вопросы антибактериальной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией.

(Демонстрация слайда).

Как вы понимаете, основным вопросом среди этих ключевых является выбор адекватного антибактериального препарата. Я вам показываю данные одного из наших известных специалистов в области внебольничной пневмонии. Это доктор Рачина. Она провела очень серьезные исследования в плане анкетирования врачей, эпидемиологических исследований. Вот, по ее данным, каковы критерии многие врачи предъявляют к выбору первичного антибактериального препарата.

Посмотрите, пожалуйста. Во-первых, их слишком много. Это уже плохо, когда слишком много критериев. Здесь вам и проникновение в бронхиальный секрет (фармакокинетика антибиотика), Здесь и переносимость, и доступность. Доступность – наверное, имеется в виду наличие того или иного препарата в аптечной сети. Здесь и наличие лекарственной формы для приема внутрь. Наконец, действие на основные возбудители. Примерно каждый из этих критериев представлен на паритетных началах по этим данным.

На самом деле, при принятии решения о выборе антибиотика эти критерии должны быть сужены.

15:01

(Демонстрация слайда).

Я хочу вам показать, на чем мы, врачи, должны основываться при выборе антибактериального препарата. Два фактора.

Первое – это сама по себе клиническая ситуация. Имеется в виду то, что мы уже говорили. Во-первых, ориентировочный этиологический возбудитель – что за больной, который заболел пневмонией. Или он страдает обструктивной болезнью легких, или какой-то другой патологией (сахарный диабет и так далее). Или он страдает хронической алкогольной интоксикацией и прочее.

Дальше – тяжесть, осложнения, сопутствующая патология.

Риск микробной резистентности. Понятно, что пациент, который в анамнезе неоднократно довольно часто получал антибактериальную терапию – у него больше, выше риск микробной резистентности. Это все учитывается.

Второй аспект при выборе антибиотика – это свойство самого антибактериального препарата, который мы собираемся назначить данному пациенту. Во-первых, антибактериальный спектр. Без учета спектра нельзя обосновать логику выбора данного антибиотика.

Фармакокинетика. Что мы имеем в виду. Антибактериальный препарат должен, прежде всего, накапливаться в легочной ткани, бронхиально-слизистой и так далее.

Лекарственная форма тоже имеет значение. Как правило, внебольничные пневмонии, которые мы собираемся лечить в домашних, амбулаторных условиях, и которые имеют нетяжелое течение – предпочтительно назначать препараты внутрь.

Опять-таки, спектр резистентности микробов к данному антибактериальному препарату, который, конечно же, определяется чисто ситуационно, ибо мы не имеем возможности перед назначением антибактериального препарата проводить соответствующие лабораторные исследования.

Но мы знаем, что риск резистентности выше бывает у пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов, часто получающих антибактериальную терапию по поводу тех или иных инфекций (скажем, страдающие сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей). У лиц, проживающих в домах… Раньше они назывались «дома престарелых» теперь их правильнее называть «дома длительного проживания».

При выборе антибиотика мы должны ориентироваться и на безопасность, и переносимость данного препарата, и на удобство его режима дозирования, ибо это нам, возможно, обеспечит ту самую пресловутую комплаентность (приверженность пациента к лечению).

Вот два аспекта при выборе первоначального антибиотика у больных с внебольничной пневмонией.

17:56

(Демонстрация слайда).

Что касается резистентности. Хочу сказать несколько слов, какие ориентиры есть для нас при выборе антибактериального препарата с учетом имеющихся данных о резистентности. Сейчас я буду ссылаться на большое исследование, проведенное в Смоленской медицинской академии, Институт химиотерапии, руководимый Романом Сергеевичем Козловым. Были проведены исследования во многих регионах России по резистентности различных инфекционных возбудителей, прежде всего, пневмококка.

Что получили по этим исследованиям.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, пожалуйста. Наибольшая резистентность пневмококка отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. Это уже само по себе дает на основания не включать эти антибактериальные препараты в арсенал предполагаемых нами медикаментозных средств у больных пневмонией. Хотя бы потому, что к ним действительно высокая резистентность.

Причем самое интересное: несмотря на то, что эти препараты применяются уже реже – резистентность к ним все-таки остается высока, она не падает.

В то же время обращает на себя внимание очень низкая резистентность к амоксициллину, к защищенным пенициллинам (в частности, в амоксициллин-клавуланату) и к одному из респираторных фторхинолонов левофлоксацина. Это дает нам основания при прочих равных условиях отдавать предпочтение этим препаратам.

Что касается пневмококка. Примерно около 10% резистентность пневмококка по России. Эти цифры – не очень большие по сравнению со странами Западной Европы, в частности, Южной Европы. А вот современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) все-таки имеют довольно-таки стабильную, но гораздо выше резистентность, нежели упоминаемые мной беталактамы и респираторные фторхинолоны.

(Демонстрация слайда).

В то же время хочу отметить, что, по данным этих приведенных исследований в Смоленской медицинской академии, все пневмококки, которые устойчивы к пенициллину, сохраняют свою чувствительность к амоксициллину и амоксицилину/клавуланату. Для нас это тоже очень важно.

(Демонстрация слайда).

Вот эти результаты в отношении определения чувствительности пневмококка к макролидам. При выборе макролидов мы должны для себя выбрать, какие макролиды предпочтительнее – 16-членные или 14-членные. Оказалось, что самые предпочтительные все-таки это 16-членный макролид джозамицин.

(Демонстрация слайда).

Есть препарат джозамицин, солютабная форма (мы о них будем попозже говорить), который обладает максимальной активностью среди всех макролидов, имеющихся в России, по отношению…

(Демонстрация слайда).

Хочу еще раз подчеркнуть, что наибольшую активность среди 16-членных макролидов показал джозамицин, по данным приведенных исследований.

21:29

Перейти ко второй части