ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика

Волков И.А.
11 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

— У нас секция педиатрии продолжается. Следующий лектор – профессор Волков Игорь Константинович. Сегодня ему выпало говорить о диагностике и лечении внебольничных пневмоний у детей. Национальная научно-практическая программа.

Игорь Константинович Волков, профессор, доктор медицинских наук:

— Уважаемые дамы и господа!

Российское респираторное общество, Федерация педиатров стран СНГ и Московское общество детских врачей подготовили научно-практическую программу, посвященную внебольничной пневмонии у детей.

(Демонстрация слайда).

Почему мы обратили внимание на это заболевание. Заболеваемость пневмонией остается достаточно высокой. Кроме того, это жизнеугрожающее заболевание. К сожалению, летальность остается тоже достаточно высокой. Поэтому был подготовлен настоящий проект, который фактически является клиническими рекомендациями по этому заболеванию.

Руководителем проекта является академик Чучалин. В подготовке этого проекта участвовали почти 50 детских респираторных центров, которые прислали свои данные по лечению и диагностике этого заболевания.

Были использованы зарубежные стандарты, посвященные этому заболеванию, клинические рекомендации. Это обобщенные данные, которые мы предложили вниманию наших уважаемых коллег.

(Демонстрация слайда).

Дано определение этого заболевания. Оно введено в классификацию болезней легких у детей, которая была опубликована в 2009-м году. Это определение перед вами.

Пневмония – это острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов внутриальвеолярной экссудации.

(Демонстрация слайда).

Что касается эпидемиологии пневмонии у детей. По данным Минздравсоцразвития в последнее время заболеваемость несколько увеличивается. Здесь последние данные 2009-го года. В 2010-м году еще немножко выше заболеваемость. Трудно сказать пока, с чем это связано, но во многих регионах регистрируют рост заболеваемости внебольничной пневмонией.

(Демонстрация слайда).

Этот проект посвящен именно внебольничной пневмонии. Не всей пневмонии, а именно внебольничной. По определению внебольничная пневмония – это та пневмония, которая возникла вне стационара. В отличие от госпитальной, нозокомиальной пневмонии, которая развивается в течение 48-и часов после госпитализации или в течение двух суток после выписки ребенка из стационара.

02:44

(Демонстрация слайда).

Определены факторы риска возникновения этого заболевания:

• задержка физического развития;

• низкая масса тела при рождении;

• искусственное вскармливание;

• отсутствие вакцинации от кори;

• загрязнение воздуха в помещении;

• перенаселенность.

Для педиатров очевидны эти факторы, я не буду на них подробно останавливаться.

(Демонстрация слайда).

Есть еще так называемые возможные факторы риска:

• курение родителей;

• дефицит цинка;

• умение матери ухаживать за ребенком;

• сопутствующие заболевания (диарея, астма и болезни сердца).

(Демонстрация слайда).

Что касается патогенеза заболевания, то проникновение возбудителя в легкие может происходить разными путями. Это может быть ингаляция, аспирация, гематогенное распространение. Причем путь внедрения возбудителя зависит от вида возбудителя.

Например, для пневмококка (основного возбудителя) характерна аспирация секрета из носоглотки. Для микоплазмы, хламидии, легионеллы характерно вдыхание аэрозоля. Для гематогенного распространения характерно инфицирование Staphylococcus aureus (золотистым стафилококком).

(Демонстрация слайда).

Этиология заболевания зависит от нескольких факторов. Она зависит от возраста ребенка, от места его инфицирования, от предшествующей антибактериальной терапии. Если в течение двух месяцев до заболевания пневмонией ребенок получал некоторые антибиотики, то флора может быть значительно изменена, вызвавшая заболевание. Зависит от сопутствующих заболеваний, исследуемого субстрата, конечно. А также качества микробиологической диагностики, что является довольно важным аспектом.

Обратите внимание на последнюю строку. Примерно от 30 до 50% больных с внебольничной пневмонией имеют смешанную этиологию заболевания. Заболевание может быть вызвано несколькими микроорганизмами.

04:54

(Демонстрация слайда).

Что касается детей разного возраста. У детей первых 6-ти месяцев жизни основные возбудители заболевания – кишечная палочка, стафилококк, гемофильная палочка. Разделяют два варианта течения пневмонии у маленьких детей:

• так называемая типичная пневмония, которая протекает с высокой лихорадкой, с очаговым поражением легких;

• атипичная с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающая при небольшом повышении температуры тела. Это характерно обычно для Chlamydia trachomatis, пневмоцисты и некоторых других возбудителей.

(Демонстрация слайда).

У детей более старшего возраста (от 6-ти месяцев до 5-ти лет) уже на первый план выходит пневмококк – это почти 80% всех случаев заболевания. Кроме того, роль играет Haemophilus influenzae тип b – это микоплазма и хламидия. Вирусная инфекция может играть определенную роль: РС-вирусная инфекция и некоторые другие виды вирусной инфекции.

(Демонстрация слайда).

У детей старше 5-ти лет пневмококк продолжает занимать ведущую роль (35-40%), но также увеличивается количество пациентов, у которых заболевание вызвано микоплазмой и хламидией. Флора, которая раньше называлась атипичной флорой, в этой возрастной группе выходит на первый план.

(Демонстрация слайда).

Резистентность флоры к антибиотикам. В нашей стране был проведен так называемый проект «ПеГАС» («Пегас-1», «Пегас-2» и «Пегас-3»), по которому определялась чувствительность флоры к антибиотикам в разных регионах нашей страны. В основном он был посвящен пневмококку.

Надо сказать, что резистентность флоры, конечно, в разных регионах разная. Это зависит от того, какие антибиотики предпочитают наши коллеги в этих регионах. А в закрытых коллективах, таких как дома ребенка, интернаты, резистентность может быть очень высокой.

На этом слайде показано, какая резистентность пневмококка в домах ребенка. Вы видите, что к некоторым препаратам, таким как «Тетрациклин» ("Tetracycline"), «Пенициллин» ("Penicillin"), резистентность крайне высока. Конечно, они не актуальны в лечении этого заболевания у детей в этих коллективах.

07:24

(Демонстрация слайда).

Основные критерии диагностики этого заболевания хорошо известны:

• высокая лихорадка;

• одышка;

• кашель;

• физикальные изменения в легких;

• интоксикация.

Мы полагаем, что необходимо проведение рентгенологических исследований для подтверждения заболевания – это рекомендация Всемирной организации здравоохранения. А также воспалительные изменения в гемограмме.

Что касается температуры. Здесь роль играет не столько высота самой температуры, сколько ее длительность. Для пневмонии характерно более длительное течение лихорадки. Вы видите, что более трех дней характерно для пневмонии.

(Демонстрация слайда).

Одышка также является очень важным критерием. Здесь показаны критерии одышки у детей в возрасте до 3-х лет. Был большой проект проведен Всемирной организацией здравоохранения по определению частоты дыхания у детей разного возраста. Эти рекомендации представлены на слайде. Обратите внимание, что это должно фиксироваться при отсутствии признаков бронхообструктивного синдрома, который, конечно, увеличивает частоту дыхания.

08:39

(Демонстрация слайда).

Кашель характерен для этого заболевания. Обычно в первые сутки заболевания он сухой, потом становится влажным. Интенсивность его в значительной степени меняется в зависимости от возраста ребенка, от наличия у него кашлевого рефлекса, насколько он выражен. А также от этиологии пневмонии и наличия осложнений.

(Демонстрация слайда).

Если мы сравним информативность различных методов диагностики пневмонии у детей, то наиболее информативным является наличие одышки у ребенка. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры – это более информативный метод, чем наличие аускультативных феноменов.

При аускультации первые сутки обычно пневмония не хрипит. В течение двух-трех суток. А наличие диффузных хрипов обычно является признаком бронхита.

(Демонстрация слайда).

Что касается лабораторной диагностики, то информационную ценность имеет высокий лейкоцитоз (выше 15-ти тысяч). Более низкие показатели лейкоцитоза могут быть и при вирусной инфекции, могут быть связаны не с пневмонией, а, допустим, с бронхитом.

Что касается других неспецифических маркеров воспаления, таких как С-реактивный протеин, СОЭ, некоторые другие маркеры воспаления, то они имеют весьма ограниченную информативность. Может быть, за исключением прокальцитонинового теста, информативность которого весьма высока, особенно при бактериальной инфекции.

(Демонстрация слайда).

Рентгенологические данные хорошо известны при пневмонии. Здесь показана верхнедолевая правосторонняя пневмония, видны инфильтративные изменения, которые подтверждают наличие этого заболевания.

10:31

(Демонстрация слайда).

Дифференциальная диагностика. У маленьких детей особенно это актуальный вопрос. Дифференциальную диагностику приходится проводить с разными заболеваниями. С респираторными вирусными инфекциями, в первую очередь, бронхитом, бронхиолитом, астмой. С аспирацией инородного тела. С обострениями хронических заболеваний легких и с туберкулезным процессом также приходится проводить дифференциальную диагностику.

(Демонстрация слайда).

Основные варианты течения – это неосложненное течение, когда температура падает в первые двое-трое суток на фоне обоснованной терапии. Физикальные симптомы уменьшаются в течение недели, а рентгенологическое разрешение проходит в течение двух-трех недель.

(Демонстрация слайда).

Важный вопрос: где лечить пневмонию? В общем-то, представлен список показаний для госпитализации. Каких детей необходимо госпитализировать в стационар в любом случае:

• конечно, это дети, которые находятся в тяжелом состоянии;

• это дети с выраженными проявлениями гипоксии, дегидратации;

• это маленькие дети первого полугодия жизни;

• дети с осложненной пневмонией;

• а также дети, которые не могут лечиться на дому в силу ряда обстоятельств.

Еще одно из показаний для госпитализации – это отсутствие эффекта от терапии в течение двух суток лечения. Имеется в виду, что больному назначена обоснованная терапия и не получен эффект.

(Демонстрация слайда).

В лечение входит в основном постельный режим, адекватная гидратация (что очень важно, особенно для маленьких детей) и, конечно, антибактериальная терапия.

(Демонстрация слайда).

Виды антибиотиков и показания к ним зависят от возраста детей. Как я раньше говорил, в разном возрасте характерна разная патогенная флора. Если для новорожденных она одна, то для детей старше 5-ти лет она несколько иная.

Стартовая терапия у новорожденных. Возможно применение «Ампициллина» ("Ampicillin") в комбинации с аминогликозидным препаратом. Достаточно уникальная ситуация: только в этом случае назначаются аминогликозидные препараты по поводу внебольничной пневмонии. А также возможна стартовая терапия с амоксициллин-клавулановой кислоты или комбинации «Ампицилина» с «Сульбактамом» ("Sulbactam").

У детей более старшего возраста на первый план выходит «Амоксициллин». Комбинация «Амоксициллина» с клавулановой кислотой возможна в том случае, если мы подозреваем наличие резистентной флоры. А что касается препаратов с макролидами, есть рекомендации о том, что в некоторых случаях стартовая терапия может содержать «Амоксициллин» и макролидный препарат. Это в том случае, когда речь идет о комбинированной флоре, когда несколько микроорганизмов вызывают это заболевание.

Что касается альтернативных препаратов – они также показаны в следующей колонке.

13:47

(Демонстрация слайда).

Что касается доз перорально назначаемых аминопеницилинов и цефоласпаринов при внебольничной пневмонии у детей. Ориентировочные дозы показаны на этом слайде. Хотел бы обратить ваше внимание на то, что доза «Амоксициллина», в частности, должна составлять от 45-ти до 90 мг на кг массы тела в сутки. Нижняя минимальная доза – 45 мг.

У нас в стране был проведен специальный проект под названием «Эра». Он был посвящен определению оптимальных доз применения «Амоксициллина», в частности, вообще аминопенециллинов. Было показано, что все-таки применение низких доз, к сожалению, приводит к низкой эффективности и росту резистентности флоры. На это надо обратить особое внимание. То же касается и других форм «Амоксициллина». В частности комбинации с клавулановой кислотой.

(Демонстрация слайда).

Почему был выбран как стартовая терапия «Амоксициллин». Это связано в основном с биодоступностью препарата, а также его относительно невысокой ценой.

Что касается биодоступности. По сравнению с «Ампициллином» биодоступность «Амоксициллина» почти в полтора раза выше. Растворимые формы «Амоксициллина» препарата «Флемоксин Солютаб» ("Flemoxin Solutab") составляют почти 100%. Это, конечно, весьма привлекательно для лечения пациентов, особенно маленьких.

15:27

(Демонстрация слайда).

Еще один важный вопрос. Растворимые форма амоксициллин-клавулановой кислоты имеют более низкий риск развития побочных эффектов, в частности антибиотик-ассоциированной диареи. Нередко приходится останавливать терапию антибиотиком именно из-за возникновения побочных эффектов.

(Демонстрация слайда).

Что касается применения макролидов при внебольничной пневмонии, то основные показания перечислены на этом слайде. Это неэффективность стартовой терапии бета-лактамами. Комбинированная флора, которая вызвала заболевание. А также возможно назначение этих препаратов, когда заболевание вызвано хламидией, микоплазмой или легионеллой.

(Демонстрация слайда).

Что касается путей введения. Современные антибиотики при введении внутрь достаточно эффективны. Если пневмония протекает без осложнений, антибиотик вполне успешно может назначаться внутрь.

(Демонстрация слайда).

Длительность антибактериальной терапии при неосложненной пневмонии составляет 5-7 дней. Есть мнение, что возможны и более короткие курсы применения антибиотиков. Есть приверженцы этих методов лечения. Но следует отметить, что при коротких курсах терапии риск возникновения резистентной флоры достаточно высок. Поэтому большинство экспертов все-таки полагают, что длительность терапии должна быть вполне определенной и составлять от 5-ти до 7-ми дней.

Осложненная пневмония лечится дольше, 10-15 дней в зависимости от течения заболевания.

(Демонстрация слайда).

Осложнения пневмонии могут быть легочные и не легочные. Они здесь показаны.

17:17

(Демонстрация слайда).

Летальность. В стране около тысячи детей в год погибает от внебольничной пневмонии. В основном это касается детей раннего возраста. Основные причины смертности от пневмонии:

• позднее обращение за медицинской помощью;

• поздняя диагностика;

• неблагоприятный преморбидный фон.

(Демонстрация слайда).

Что касается профилактики пневмонии, то здесь очень важную роль играет, конечно, предупреждение респираторных вирусных инфекций. Это вакцинация, в первую очередь, от гемофильной палочки, от пневмококка, от гриппа. А также применение препаратов, которые повышают устойчивость к вирусной инфекции.

(Демонстрация слайда).

В заключение пример формулировки диагноза у больных внебольничной пневмонией. Внизу показано три варианта пневмонии.

• Указывается, что это именно внебольничная пневмония.

• Указывается возможная этиология заболевания. Если этиология не определена, пишется «неустановленной этиологии».

• Дальше определяется, очаговая, сегментарная или долевая пневмония.

• Правостороння или левосторонняя.

• Тяжесть течения заболевания: среднетяжелое или тяжелое.

• Возможное наличие осложнений таких, как, например, синпневмонический плеврит.

Благодарю за внимание.