ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Место антигистаминных препаратов в современной практике педиатра при лечении аллергических заболеваний

Зайцева О.В.
11 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор:

– У нас Конгресс, посвященный внутренней медицине, внутренним болезням. Сейчас мы призываем педиатров присоединиться к нам.

Первый доклад. Профессор Зайцева Ольга Витальевна из Москвы. «Место антигистаминных препаратов в современной практике педиатра при лечении аллергических заболеваний».

Ольга Витальевна Зайцева, профессор, доктор медицинских наук:

– Здравствуйте, дорогие коллеги!

Я рада, что мы с вами можем сегодня общаться, благодаря современной технике. Хотела бы обсудить с вами один из самых актуальных вопросов не только педиатрии, но, наверное, и всей терапии. Это лечение и профилактика аллергических заболеваний.

Для педиатров это особенно актуальная проблема, поскольку аллергические заболевания у детей занимают первое место по распространенности среди соматических заболеваний. Как правило, дебют аллергических заболеваний – это детство или раннее детство.

Частота этих болезней широка. Она составляет в России более 30%. Среди них от 2% до 10% – бронхиальная астма. Аллергический ринит, по самым скромным данным, более 14%. Многие регионы дают более высокую цифру. Атопический дерматит у детей, крапивница.

Действительно, проблема серьезная. Мы сейчас говорим об эпидемии аллергии, о широком распространении аллергических заболеваний.

Смотрите, как растет частота основных заболеваний: аллергический ринит и атопический дерматит, бронхиальная астма.

Конечно, аллергические болезни снижают качество жизни не только ребенка, но и качество жизни всей семьи. Порой без слез не глянешь, как тяжело ребенок переносит страшный зуд (вы видите на этом слайде). Снижение качества жизни на фоне аллергического ринита.

Тяжелое психосоматическое заболевание – бронхиальная астма, которая становится таким психосоматическим, как говорил наши учителя. Ребенок с каждым приступом прощается с жизнью. Это, конечно, очень серьезно.

02:16

Нельзя забывать, что атопия – это системная аллергическая реакция организма. У одного и того же ребенка могут быть изменения как со стороны кожи, так и со стороны верхних и нижних дыхательных путей, и со стороны ЖКТ. Об этом порой забывается.

Как правило, дебют в виде пищевой аллергии и атопического дерматита. Затем присоединяется респираторная аллергия. Последовательность возникновения аллергической болезни у одного и того же ребенка носит название аллергического марша.

Современные методы профилактики и лечения детей с аллергическими заболеваниями обеспечат не только лечение, но и профилактику. Обеспечивают вероятность остановить аллергический марш. Это наша с вами задача.

Если у ребенка с отягощенным семейным анамнезом развился атопический дерматит, мы должны приложить все усилия, чтобы он в дальнейшем не страдал аллергическим ринитом или бронхиальной астмой.

Надо сказать, что в плане лечения ранних фаз аллергии достаточно схожи основные тенденции.

(Демонстрация слайда).

На этом слайде вы видите краткий патогенез атопии и псевдоаллергии. К дегрануляции тучной клетки или базофила приводит комплекс антиген – антитело (вы видите слева на слайде), либо какие-то другие неспецифические (неиммунологические) факторы, которые приводят к дегрануляции тучной клетки.

В этом и есть отличие аллергии от псевдоаллергии: есть иммунологическая фаза, либо нет иммунной фазы.

Затем выделяются биологически активные вещества: гистамин, серотонин и некоторые другие. Они активируют Н1-гистаминовый рецептор. Прежде всего, конечно, гистамин. В шоковом органе развивается ранняя фаза аллергической реакции.

04:05

Именно с гистамином связаны основные клинические проявления ранней фазы аллергии: отек, гиперемия, бронхоспазм, затруднение носового дыхания.

Именно гистамин вызывает усиление проницаемости сосудов и гиперсекрецию слизи. Его непрямое рефлекторное действие приводит к развитию чихания у больных с аллергическим ринитом.

Качество жизни во многом снижается именно из-за этого медиатора гистамина.

Надо сказать, что биологическое действие гистамина опосредуется через большое количество различных рецепторов, но к аллергии имеют отношение Н1-гистаминовые рецепторы. Сегодня мы об этом и будем говорить.

Гистамин был синтезирован не так давно: в начале ХХ века. В 1942-м году был синтезирован первый антигистаминный препарат, который применили у человека. В 1977-м году была создана принципиально новая группа антигистаминных препаратов: так называемые антигистамины 2-го поколения.

Антигистаминные препараты ничего с гистамином не делают. Они являются обратными агонистами Н1-гистаминовых рецепторов. Наверное, корректнее было бы их называть Н1-антигистаминными препаратами.

Н1-гистаминовый рецептор находится в балансе между активным и неактивным состоянием. Гистамин приводит этот рецептор в активное состояние, а Н1-гистаминоблокатор приводит его к стабильной фазе. Не развиваются клинические симптомы.

Основные показания для назначения современных антигистаминных препаратов.

Лечение аллергического ринита, поллиноза.

В определенных случаях – атопического дерматита. Особенно когда происходит его обострение у маленьких детей.

Хроническая крапивница, отек Квинке.

Мы широко используем эти препараты при профилактике осложнений аллергенспецифической иммунотерапии.

При псевдоаллергии, потому что гистамин появляется и при одном, и при другом типе реакции: как при аллергических первого типа, так и при псевдоаллергических.

06:18

Встает вопрос: целесообразно ли использовать антигистаминные препараты при бронхиальной астме или ОРВИ, что мы часто видим.

Международный guideline (так называемая "AREA") – это профилактика и лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы. Это свидетельствует, что антигистамины при астме не являются препаратами первой линии. Как мы помним, там все-таки важна поздняя стадия воспаления.

Однако если у больного-астматика имеются сопутствующий аллергический ринит, то эти препараты использовать можно и нужно, во-первых. Во-вторых, можно использовать только препараты 2-го поколения, которые обладают, кроме антигистаминной активности, и противовоспалительной активностью.

Итак, при астме в сочетании с аллергическим ринитом мы можем и должны использовать антигистаминные препараты.

Второе. Есть такая оговорка для педиатров: если ребенок с любым аллергическим заболеванием заболел респираторной инфекцией (в том числе бронхиальной астмой) мы должны использовать антигистамины.

Антигистамины не являются средством лечения острых респираторных заболеваний, но антигистамины у аллергиков или детей из групп риска должны использоваться. Но только антигистамины 2-го поколения, которые не вызывают побочных эффектов 1-го поколения.

К 1-му поколению относится хорошо известные вам «Супрастин» ("Suprastin"), «Димедрол» ("Dimedrolum"), «Тавегил» ("Tavegil"), «Фенистил» ("Fenistil").

Ко 2-му:

• препараты, созданные на основе цетиризина – «Зиртек» ("Zyrtec"), «Зодак» ("Zodac");

• «Левоцитеризин» ("Levocetirizine");

• «Дезлоратадин» ("Desloratadine");

• «Лоратадин» ("Loratadine");

• «Фексофенадин» ("Fexofenadine") и другие.

Я думаю, вы их хорошо знаете.

07:51

Каковы же недостатки антигистаминных препаратов 1-го поколения.

Прежде всего, они проникают через гемато-энцефалический барьер, оказывают седативное действие. Это далеко не всегда нужно. Как правило, не нужно даже при коротком назначении этих препаратов.

При длительном (предположим, при аллергическом рините) это приводит к возникновению массы побочных эффектов. Сонливость – вовсе не самый страшный побочный эффект.

Нарушение когнитивных функций. Это особенно опасно у детей. Доказано, что если детишки долго получают антигистамины 1-го поколения, либо часто их получают, их способность к мышлению, развитию эмоциональной сферы запаздывает.

Кратковременность действия. Мы должны 2-3 раза в день назначать этот препарат. К ним возникает привыкание. Как вы помните, мы меняли антигистамины 1-го поколения каждую неделю.

Связывание М-холинорецепторов. Это вызывает сухость и не только. Сухость очень опасна при бронхиальной астме, при ОРЗ. Мы хотим всегда получить продуктивную мокроту. Препараты 1-го поколения этого нам не позволяют. Категорически не следует использовать эти препараты при ОРЗ.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, что доказывают многочисленные международные исследования.

Антигистамины 1-го поколения влияют на сердечный ритм при передозировке из-за мускаринового действия. Они действительно опасны. Было много публикаций.

Кроме того, некоторые антигистамины1-го поколения обладают кардиотоксичностью.

Что касается роли в ЦНС. Нарушается циркуляция циклов сна и бодрствования. Снижается память, повышается судорожный порог. У детей была доказана сниженная способность к обучению: дети стали хуже учиться в школе и хуже усваивать знания. Снижается индекс IQ. Такие исследования проводились.

09:44

(Демонстрация слайда).

На этом экспериментальном исследовании было показано, насколько активно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы в ЦНС «Димедрол» ("Dimedrol") по сравнению с «Фексофенодином» «Телфастом» ("Telfast"), который их не блокирует.

Дело в том, что Н1-гистаминовые рецепторы в ЦНС несут очень важную функцию по стимуляции активности нервной системы, мыслительных, адаптивных способностей детей. Это крайне важно для растущего организма.

Многочисленные международные исследования показывают, что терапия Н1-гистаминоблокаторами детей с аллергическим ринитом (цикл назначения длительный, предположим, во время поллинации: в сезон поллинации получают антигистамины) ухудшает качество жизни ребенка и снижает способность его к обучению.

По рекомендации FDA, одной из самых серьезных организаций, контролирующих качество не только пищи, но и лекарственных веществ, до 6-ти месяцев любые Н1-гистаминоблокаторы не рекомендованы.

У детей до 6-ти лет не рекомендованы категорически никакие Н1-гистаминоблокаторы 1-го поколения.

Коллеги, я очень прошу вас обратить внимание на эти международные рекомендации, достаточно серьезные, guideline. Я практически каждый день сталкиваюсь с тем, что у младенцев назначают антигистамины. Довольно часто назначают антигистамины 1-го поколения. Это в настоящее время недопустимо.

Посмотрите, какое большое количество серьезных исследований было проведено. Была доказана их небезопасность и незначительная эффективность.

11:24

(Демонстрация слайда).

Это работы европейских коллег. Большой консенсус был по рискам, связанным с применением Н1-гистаминных препаратов 1-го поколения. Был создан вот такой документ, который нас предупреждает: не следует младенцам до 6-ти месяцев назначать антигистамины, а антигистамины 1-го поколения – детям до 6-ти лет.

У антигистаминов 2-го поколения была показана долгосрочная безопасность в длительном использовании. Прежде всего, «Цитеризина» ("Cetirizine") и «Левоцитеризина» ("Levocetirizine").

Это крайне важный аспект для данной группы препаратов. Кроме активного Н1-гистаминового действия, когда они прочно блокируют рецептор, тем самым блокируя раннюю фазу аллергической реакции, эти же препараты оказывают положительное действие и на развитие воспаления (то есть, на позднюю фазу аллергической реакции).

Если ранняя фаза – это аллергический ринит и поллиноз, то поздняя фаза – это бронхиальная астма, атопический дерматит, если схематизировать процесс развития аллергической реакции.

Воспаление сохраняется даже в период ремиссии, как нижняя часть айсберга. Верх айсберга – это клинические проявления, а нижняя часть айсберга – это скрытое воспаление. Как угли тлеющего костра, на которые мы должны воздействовать не только во время обострения заболевания, но и в фазу ремиссии.

Назначая антигистамины последнего поколения, обратите внимание на тот возраст, с которого можно назначать эти препараты.

«Цетиризин». Наиболее активный безопасный препарат, который назначается у детей с 6-ти месяцев, если это капли – «Зиртек». Оригинальный препарат. Генерический «Цетиризин» – «Зодак» (капли). Они назначаются у детей с 1-го года.

«Дезлоротадин» – с года.

«Левоцетиризин» – с двух лет.

Эти сроки надо очень внимательно соблюдать. Вспомним, что до 6-ти месяцев желательно вообще не назначать никаких антигистаминов.

Наиболее широко сейчас используются в педиатрической практике у младенцев капли «Зодак». Как я сказала, это «Цетиризин», который имеет очень удобную форму.

Он сравним по биоэквивалентности с оригинальным препаратом. Имеет тот же режим дозирования, который, я думаю, хорошо знают все педиатры. Он довольно простой и очень удобный. Как в виде капель, так и в виде сиропа у более старших детей.

Эффективность препарата изучалась не только в многочисленных зарубежных исследованиях, но и в отечественных. Я хочу сослаться на исследование профессора Макаровой из Санкт-Петербурга. Она провела большое исследование по эффективности препарата «Зодак» у детей с атопическим дерматитом.

Было показано существенное улучшение в лечении болезни. Индекс SCORAD у этих детишек уменьшен почти на 72%. Это очень важно.

14:32

(Демонстрация слайда).

Это наши собственные данные, где мы сравнили эффективность и безопасность двух «Цетиризинов» – капли «Зиртек» и «Зодак» – у детей с аллергическим ринитом.

Как вы понимаете, эффективность антигистамина при аллергическом рините очевидна. Нами был создан некий алгоритм по комплексу симптомов, которые и отражает этот слайд.

Хочу с удовольствием заметить, что достоверной разницы в эффективности между «Зиртеком» и «Зодаком» нами получено не было. Оба препарата были эффективны. Мы детей наблюдали долго (большую группу): до 60-ти суток. Практически 2 месяца.

Оба препарата были одинаково эффективны, одинаково безопасны у детей с аллергическим ринитом.

Антигистамины являются препаратами выбора для лечения и профилактики аллергических заболеваний. Если мы назначаем антигистамин ребенку с предрасположенностью к аллергии, либо с аллергией в ремиссии, но ребенок заболел ОРЗ, это профилактика развития обострения.

Если мы назначаем антигистамин ребенку с аллергическим ринитом, это в определенной степени профилактика развития бронхиальной астмы.

Конечно, это те препараты, которые уменьшают симптомы заболевания, которое существенно снижает качество жизни.

В наших исследованиях и в исследованиях коллег было продемонстрировано, что капли «Зиртек» и «Зодак» для детей определяют выраженную положительную клиническую динамику у детишек с аллергическим ринитом. Обладают не только высокой эффективностью, но и безопасностью.

Я благодарю вас за внимание.