ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Антибактериальня терапия при и внебольничных пневмониях у детей: от реальности к правильным решениям

Спичак Т.В.
05 Сентября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- У нас осталось немного лекций, но они чрезвычайно интересны. Сейчас профессор Татьяна Владимировна Спичак сделает сообщение об антибактериальной терапии внебольничной терапии у детей.

Татьяна Владимировна Спичак, профессор:

- Уважаемые коллеги, мы будем говорить о, возможно, простых, но очень важных для практического здравоохранения вещах.

Ни для кого не секрет, что пневмония относится к одним из наиболее распространенных заболеваний. Но если посмотреть на показатели заболеваемости пневмонии, то они существенно отличаются в разных странах. Дело здесь не только в разном уровне экономического развития или в регионе проживания (хотя это, безусловно, имеет значение).

Дело обстоит следующим образом: нередко используются разные критерии диагностики. В тех странах, где критериями диагностики являются очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме, частота пневмонии заметно ниже по сравнению с теми регионами, где диагностика основывается на физикальных данных.

В Европе и Северной Америке показатели заболеваемости пневмонии варьируют от 34-х до 40-ка на тысячу детского населения. По данным на 2008-й год в нашей стране частота пневмоний колеблется от 6,3% до 11,9% в Дальневосточном Федеральном Округе.

В экономически развитых странах летальность от пневмонии не высока, не превышает 12%. Если посмотреть на показатели в развивающихся странах, то они вопиющие. Ежегодно от пневмонии умирают около 5 миллионов детей младше 5-ти лет.

В нашей стране отмечена благоприятная тенденция по снижению смерти детей первого года жизни от пневмонии. Но пневмония остается среди ведущих, она является третьей причиной в структуре смертности детей и подростков.

Каковы основные причины, приводящие к таким печальным исходам. Это поздняя диагностика и ошибки лечения. Как свидетельствуют эксперты ВОЗ, на современном этапе мы не можем диагностировать пневмонию, основываясь на малоспецифичных клинических симптомах.

Среди используемых нами клинических признаков наиболее достоверными являются сочетание фебрильной температуры и синдрома дыхательных расстройств, которые определяются по частоте дыхании. У детей разного возраста имеются разные показатели. Условием является отсутствие признаков бронхиальной обструкции.

03:23

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии остается рентгенография легких (там, где это исследование возможно). Но в современных руководствах по пневмонии рентгенологические признаки не рекомендуют использовать для ориентировочной этиологической диагностики. Достаточно велика вероятность ошибки.

Диагностику внебольничной пневмонии современное руководство предлагает базировать на достоверных клинических симптомах, о которых мы только что говорили. На рентгенологических признаках и показателях общего анализа крови.

Уровень лейкоцитов выше 10 тысяч (по некоторым данным выше 15-ти тысяч) может рассматриваться как маркер бактериальной инфекции.

Этиология внебольничных пневмоний у детей разнообразна. Может быть связана, как с типичными, так и с атипичными возбудителями. Имеется такая особенность этиологического спектра внебольничных пневмоний, как зависимость от возраста.

Дети первого полугодия жизни чаще всего имеют такие ведущие патогены, как грамотрицательную флору, представленную Escherichia coli или респираторные вирусы. В ряде случаев это может быть Staphylococcus aureus. У части больных атипичный возбудитель Chlamidia trachomatis.

Начиная с 6-тимесячного возраста, ведущая роль отводится Streptoccoccus pneumonia и респираторным вирусам. У детей 6-летнего возраста и школьного периода наряду с Pneumoccocus большая этиологическая роль принадлежит микоплазменной и хламидийной инфекции.

Сегодня мы все больше говорим о смешанной бактериальной или вирусно-бактериальной этиологии пневмонии, которая по данным разных авторов колеблется от 8% до почти 40% выявлений.

Почему мы говорим о смешанной этиологии пневмонии. Существует мнение, что именно смешанная этиология пневмонии ответственная за более тяжелое течение болезни. Смешанная этиология удлиняет сроки госпитализации больных.

06:16

В современных практических руководствах, которые принято издавать в зарубежных странах для практикующих врачей (в частности, такое руководство существует в Америке, в Великобритании по внебольничной пневмонии), принято формулировать принципы диагностики и рациональной антибактериальной терапии (АБТ).

Она сводится к использованию эмпирической АБТ, разрабатываемой на основе ведущих возбудителей внебольничной пневмонии. Мы осуществляем выбор антибактериального препарата согласно данным о чувствительности и локальной резистентности бактериальных патогенов к антибактериальным препаратам (АБП).

Во всем мире принято использовать в амбулаторных условиях препараты, предназначенные для приема внутрь. Следует обращать внимание на адекватность дозы выбранного нами АБП, которая должна создавать в очаге инфекции концентрацию, достаточную для подавления роста возбудителей.

Данные об этиологическом спектре пневмоний регулярно обновляются. Также регулярно проводится контроль за уровнем и распространенностью устойчивых штаммов пневмококка в нашей стране. По последним данным многоцентрового исследования «Пегас» бета-лактамы сохраняют высокую активность в отношении пневмококка.

Количество устойчивых штаммов пневмококка к «Амоксициллину» ("Amoxicillin") и «Амоксициллину/клавуланату» ("Amoxicillin/clavulanic") минимально.

Что касается таких препаратов как «Тетрациклин» ("Tetracycline") и «Ко-тримоксазол» ("Co-trimoxazol"), основываясь на данных ранних фаз исследования «Пегас», руководствуясь последними данными, полученными в 2009-м году, мы можем констатировать факт, что большинство штаммов пневмококка устойчивы к данным препаратам.

Отсюда следует, что мы не можем использовать «Тетрациклин» и «Ко-тримоксазол» для лечения пневмококковых инфекций. Равно как и аминогликозиды, которые лишены природной активности в отношении пневмококка.

Что касается макролидных препаратов, то уровень резистентности макролидов к пневмококку в среднем по стране не превышает 10%, оставаясь минимальным в отношении 16-ти членов макролидов.

09:15

Исходя из представленных данных, следующим принципом рациональной терапии внебольничной пневмонии является использование «Амоксициллина» как препарата выбора для лечения данной болезни.

Следует помнить о том, что «Амоксициллин» обладает улучшенной фармакокинетикой по сравнению с «Ампициллином» ("Ampicillin"), имеет достаточно высокую биодоступность. Выбирая «Амоксициллин» для лечения ребенка с пневмонией, не следует забывать о возможности использования быстрорастворимых таблеток, изготавливаемых по технологии «Солютаб».

Оригинальность технологии «Солютаб» обеспечивает наиболее высокую биодоступность «Амоксициллина». Обеспечивает быстрое всасывание препарата из просвета кишечника. Это создает условия для быстрой работы препарата и существенно сокращает частоту нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Кроме того, технология быстрорастворимой таблетки «Солютаб» позволяет ребенку использовать препарат в виде суспензии, что повышает комплаентность.

Следующим принципом рациональной АБТ является то, что цефалоспорины рассматриваются как альтернативные препараты для лечения внебольничных пневмоний. В принципах рациональной АБТ учитывают риск развития устойчивости пневмококка. Детям, которые получали в течение последних трех месяцев лечение антибиотиками по любому поводу, рекомендуется начинать лечение с ингибиторзащищенного «Амоксициллина/клавуланата».

Макролидные препараты рассматриваются в рекомендациях как препараты первой линии лишь при подозрении на атипичную инфекцию или при аллергии к бета-лактамным АБТ.

Принципы рациональной АБТ внебольничных пневмоний достаточно просты. Но какова же реальная ситуация в практической деятельности врача-педиатра. Для того чтобы ответить на этот вопрос, мы провели исследование в одной из московских поликлиник. Для того чтобы посмотреть и обоснованность выбора, и адекватность АБП при внебольничной пневмонии.

12:12

Нами было отобрано 97 амбулаторных карт детей с рентгенологически подтвержденной пневмонией. Почти половина детей получали в виде стартовой терапии препараты пенициллинового ряда. Причем чаще это были ингибиторзащищенные («Амоксициллин/клавуланат»).

Если проанализировать назначение этих препаратов, то у 30% детей ранняя АБТ не проводилась. Немного мы расцениваем использование «Амоксициллина/клавуланата» необоснованным началом такой стартовой терапии.

Макролидные препараты назначались у 33% пациентов (несколько реже). Но если взглянуть на анализируемые нами истории болезней, можно отметить, что в трети случаев мы не нашли аргументов в пользу стартовой терапии с макролидных препаратов.

Цефалоспорины использовались значительно реже. Но, как правило, это были парентеральные формы. В одном случае ребенку вводился «Гентамицин» ("Gentamycin").

В общей сложности в каждом пятом случае дети получали АБП парентерально.

На основании выполненного нами анализа мы могли зарегистрировать достаточно типичные ошибки, которые в нашей стране можно отметить часто во многих местах. Это необоснованный старт с ингибиторзащищенных пенициллинов или с макролидов без должных на то оснований. Продолжающееся, хотя существенно более редкое, использование «Гентамицина», аминогликозидов. Сохраняющееся увлечение парентеральным путем введения АБП в амбулаторной практике.

Еще одна ошибка, на которую мы обратили внимание. Эта ошибка, связанная с необходимостью замены АБП при неэффективности стартовой АБТ, что реально бывает в жизни. Мы отметили, что один бета-лактам сменялся другим бета-лактамом, имеющим аналогичный аспект антимикробной активности.

Если мы не видим эффективности от бета-лактамного антибиотика, нам следует подумать об ином спектре антимикробной активности препарата и сделать замену на макролидный препарат.

15:16

Другой вопрос, который вполне логично возникает: какова эффективность предлагаемой нам в современных руководствах рациональной эмпирической АБТ. Мы решили проверить исследование, где нами оценивалась эффективность предлагаемой рациональной АБТ, ее адекватность этиологии пневмонии, установленной ретроспективно.

С этой целью мы обследовали 49 детей с рентгенологически подтвержденной пневмонией, у которых проводились бактериологические и вирусологические исследования. Они направлены на уточнение этиологии пневмонии.

Материалом для бактериологических исследований служил трахеальный аспират. Методом иммуноферментного анализа мы тестировали парные сыворотки для определения специфических антител к атипичным инфекциям. Использовали также диагностику вирусных и атипичных инфекций.

Выполнив исследование, мы получили ретроспективно этиологическую структуру внебольничных пневмоний. В 26,5% случаев это был пневмококк. Причем он был представлен как в виде монокультуры, так в ассоциации либо с микоплазменной инфекцией, либо с респираторными вирусами. Mycoplasma pneumonia диагностировалась в 30,6% случаях как в виде монокультуры, так и в ассоциации с вирусными инфекциями.

Хламидийная пневмония диагностирована реже – в 14,3% случаях. Отдельную группу составили дети с клинико-лабораторными признаками вирусных пневмоний, что мы наблюдали в период эпидемии гриппа этого года.

Лечение, которое мы назначали, соответствовало принципам рациональной антибактериальной терапии. Оно назначалось эмпирически, до получения результата бактериологического и вирусологического исследования. Мы назначали «Амоксициллин», либо «Амоксициллин/клавуланат», либо «Джозамицин» ("Josamycin") в форме быстрорастворимых таблеток «Солютаб» в традиционных дозах. Длительность курса лечения колебалась от 7-ми до 10-ти дней.

17:51

Если посмотреть на результаты эмпирически назначенной рациональной АБТ, то у детей с ретроспективно установленной пневмококковой пневмонией, которых мы в большинстве случаев лечили «Амоксициллином» или «Амоксициллином/клавуланатом» (лишь двум детям с обострением атопического дерматита назначили «Джозамицин»), получен терапевтический эффект от назначенной терапии.

Половине детей с ретроспективно подтвержденной микоплазменной пневмонией мы также назначали препараты пенициллинового ряда: «Амоксициллин» или «Амоксициллин/клавуланат». Остальным пяти детям «Джозамицин».

Что касается детей с хламидийной пневмонией, то по объективным причинам большинство из них получали «Джозамицин».

Все дети с атипичными пневмониями (микоплазменные или хламидийные), которым назначался «Джозамицин», имели прекрасный терапевтический эффект. Этого нельзя сказать о детях, которым изначально были назначены пенициллиновые препараты. В ряде случаев потребовалась коррекция с переходом на макролидный антибиотик, что предусматривают принципы рациональной АБТ.

Что интересно. При лечении детей со смешанной пневмококковой и микоплазменной этиологией пневмонии, о которой, естественно, мы не знали, назначая нашу эмпирическую терапию, поэтому использовали «Амоксициллин» либо «Амоксициллин/клавуланат», мы получили терапевтический эффект.

Получив такой эффект, мы пришли к заключению, что, по всей видимости, он был связан с ведущей этиологической ролью именно пневмококков.

Таким образом, легче сделать правильный выбор у конкретного больного между пенициллиновыми и макролидными антибиотиками, если мы располагаем данными этиологии пневмонии этого ребенка.

Как показали наши клинические наблюдения, принципы рациональной АБТ, сформулированные в современных руководствах, вполне себя оправдывают, обеспечивая у больных терапевтический эффект. В большинстве случаев лечение внебольничных пневмоний совершенно оправданно начинать с «Амоксициллина» или «Амоксициллина/клавуланата». За исключением периода сезона вспышек микоплазменной или хламидийной инфекции, о которых мы знаем, и ситуации, когда есть явные клинические подозрения на атипичные инфекции. Или имеется аллергия к бета-лактамным антибиотикам.

20:47

В то же время та высокая частота (35% по нашим наблюдениям) ошибок, которые сохраняются при проведении антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей, позволяет ставить вопрос о необходимости более активного внедрения современных клинических руководств по внебольничным пневмониям у детей и принципов рациональной АБТ.

Тем более что в этом году впервые подобное практическое руководство для педиатров появилось в нашей стране.

Я с удовольствием показываю это руководство, в создании которого принимали участие ведущие эксперты и специалисты со всех регионов нашей страны из ведущих педиатрических учреждений.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Татьяна Владимировна, вам поступили вопросы. Ответьте, пожалуйста.

Татьяна Владимировна Спичак, профессор:

- (зачитывает вопрос) Применение антибиотиков через небулайзер может стать альтернативой другим путям введения в виду снижения системных побочных эффектов у детей с муковисцидозом и без него. Или актуально только для аминогликозидов?

Ингаляционный путь введения АБП является одним из альтернативных путей введения антибиотиков у больных с муковисцитодом. Есть высокая сложная проблема лечения синегнойной инфекции у данных больных. Дозы аминогликозидов, которые мы использовали для этих целей, оказываются недостаточными.

Именно ингаляционный путь введения позволяет нам существенно увеличить дозу, не получая системных побочных эффектов и достичь желаемого эффекта. Если говорить о лечении антибиотиками через небулайзер (эта терапия имеет место на сегодняшний день), это позволительно в реанимационных отделениях (там, где лечат детей с подобной синегнойной инфекцией).

Но мы сегодня касались проблем внебольничных пневмоний и лечения детей в амбулаторных условиях. Я думаю, что это не тот путь, который мы выберем.

(зачитывает вопрос) Есть ли необходимость назначить пробиотические препараты совместно с антибактериальными или их нужно назначать после окончания терапии?

Этот вопрос, наверное, дискутабельный. Имея большой опыт лечения больных в пульмонологическом отделении детей с хроническими формами бронхо-легочной патологии, и назначая им достаточно длительную массивную антибактериальную терапию, мы достаточно редко прибегали к пробиотикам. Явления, которые мы наблюдали на фоне проведения терапии, как правило, не являются постоянными и требующими дополнительных вмешательств.

Оксана Драпкина: Спасибо большое.