ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Инфекции носа и околоносовых пазух: эволюция от ОРВИ до острого бактериального синусита

Свистушкин В.М.
05 Сентября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Сейчас мы переходим к вопросам оторингологии. Профессор Валерий Михайлович Свистушкин сделает сообщение об инфекции носа и околоносовых пазух.

Валерий Михайлович Свистушкин, профессор:

- Добрый день, глубокоуважаемые коллеги и глубокоуважаемый Владимир Трофимович.

Мы говорим сегодня об актуальной проблеме в этот переходный период. Хотя проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) актуальна в течение всего года. В тот или иной период те или иные вирусы, бактериальные агенты имеют значение, выходят на первое место.

Хотелось бы начать с, казалось бы, риторического вопроса: от чего лучше умирать? Ответ на него может быть самый разный. Один из ответов, который, может быть, сильно нас удовлетворит. От тех причин, когда мы сможем уйти из этого мира как можно позже.

В 74 года большинство жителей Европы достигают пика счастья. Счастливый период у них начинается с 46-летнего возраста. Социологические опросы жителей стран Европы.

Что же у нас. К сожалению, все не так оптимистично. Мы отстаем практически по всем параметрам. Перед вами оториноларинголог, поэтому мы, в первую очередь, говорим о верхних отделах дыхательных путей. Разница между нами и западными странами ощутима.

Проблемы действительно есть. Эти проблемы актуальны для всех стран. В частности, для России. Я попытался сформулировать проблемы ОРЗ, которые к этому году накопились в нашей стране.

Высокий уровень заболеваемости в целом. Мы, наверное, не будем сегодня говорить о знаменитой пандемии Н1N1 (свиной грипп). К счастью, он закончился (по мнению экспертов ВОЗ). Хотя вирус, как вы понимаете, никуда не делся. По оценке многих инфекционистов, он еще долго будет циркулировать, как сезонный, эпидемический вирус.

Ограничение возможности вирусологической диагностики. В нашей практической деятельности не так просто оценить, какой конкретно вирус вызывает то или иное заболевание. Сложность подбора этиотропной терапии. Рост резистентности к базовым противовирусным препаратам. Надо подчеркнуть, что резистентность растет не только к антибиотикам. Она очень активно растет и к противовирусным препаратам.

Акцент на симптоматическую терапию, самолечение. Недостаточное использование патогенетической терапии. О каком бы воспалении мы ни говорили – о вирусном или бактериальном – это воспаление. Надо с этой точки зрения использовать патогенетическое лечение.

Еще одна очень серьезная проблема – использование препаратов с недоказанной эффективностью. Полипрагмазия, проблемы профилактики. Мы могли бы очень долго по каждой проблеме сегодня рассуждать, обсуждать. Формат этой передачи этого не позволяет, поэтому я позволю себе остановиться не некоторых наиболее актуальных вопросах, на мой взгляд.

03:21

Если мы говорим о конкретных вирусах. Данные могут быть разными по разным регионам, городам. Данные Санкт-Петербурга, где наибольший процент приходится на риновирусы. Большой процент на аденовирусы. Коронавирусы – где-то больше, где-то меньше.

Если мы говорим о Москве и прошедшем эпидсезоне, то здесь могут быть аденовирусы, РС-вирусы, вирус парагриппа. Не важно, какие вирусы вызывают то или иное заболевание (хотя это тоже, безусловно, важно), потому что этиотропных препаратов по каждому из этих вирусов у нас не так много.

Но в целом хотелось бы мне подчеркнуть верхние дыхательные пути. Процент поражения верхних дыхательных путей при любом ОРЗ, в частности при вирусной патологии, велик. У любой возрастной категории именно верхний отдел дыхательных путей, в первую очередь, реагирует на воздействие микробного агента.

Особенно это актуально в отношении насморка, синусита. Очень важны данные, которые мы не так давно получили. Они показывают, что практически при любом ОРЗ синусит уже состоялся. Он имеется почти всегда.

Другое дело, вирусный синусит. Он катаральный, но он уже есть. Где шаг до развития бактериального воспаления. Он может быть очень небольшим. Тогда это гнойный процесс. Особая ситуация в лечении. Участие отоларинголога. На протяжении 80 – 90% вирусных инфекций это пациенты, которые приходят к терапевтам, врачам общей практики, семейным врачам. К отоларингологам в том числе.

05:18

Как получается, что вирус проникает именно в полость носа, носовые пазухи. Можно проследить эту цепочку. Полость носа – первый барьер, с которым вирус сталкивается. От того, как этот первый барьер работает, будет зависеть, насколько системное заболевание разовьется, насколько будут выражены общие процессы. Или все-таки будет более-менее локальная ситуация в виде острого рино-синусита.

Размножение вирусов, их репликация, цитопатический эффект, разрушение ресничных клеток. Клетки теряют реснички. Слизистая оболочка становится лысой (как мы говорим). Происходит ситуация, напоминающая вытертый ковер. Реснички устраняются.

Дальше медиаторы воспаления, гибель клеток. Клиническая картина в развернутом варианте. Все будет зависеть от того, насколько грамотно мы проводим лечение, насколько адекватно работает иммунная система. Либо это выздоровление, либо переход в хроническую форму.

Здесь мне хотелось бы вернуться, наверное, к основному механизму защиты этого отдела дыхательных путей. Это мукоцилиарный транспорт (МЦТ). Знаменитые реснички. Всего лишь на 16% снижается частота биения ресничек (ЧБР), и насколько уменьшается транспорт слизи.

Реснички должны были у нас сегодня «завестись». Но, к сожалению, мы не сможем увидеть эту красоту знаменитой картинки. Частота биения 700 – 800 ударов в минуту. Это норма.

Очень много факторов влияет на ЧБР.

(Демонстрация слайда).

Так выглядит слизистая оболочка на фоне развития вирусной инфекции. Момент облысения, потери ресничек. Гиперсекреция. Большое количество секреторных клеток.

Это достаточно длительный процесс. Третий день заболевания – та же лысая слизистая оболочка. Только на 7-8 день начинают образовываться реснички. Момент завершения реабилитации слизистой наступает к концу второй недели. В этот момент слизистая становится беззащитной. Здесь накапливается слизь, нарушается ее отток. Возникают условия для развития присоединения и бактериальной флоры. Этот шаг от катарального воспаления до развития гнойного процесса здесь и зарождается.

Хотя на синусит влияют многие факторы. Анатомические особенности (деформации перегородки носа, увеличенные носовые раковины). Безусловно, аллергия. Влияние аллергического процесса на развитие синусита 25 – 70%. Триггеры в виде курения. Много об этом можем говорить, спорить. Но никуда от этого не денешься. Развитие хронических ринитов и факторы, которые влияют на развитие синусита.

08:38

Очень красивая картинка. Она четко показывает, как и пассивное курение влияет на наш организм. Мертвая хватка в области гортани уже сработала на уровне полости носа и околоносовых пазух. Мне кажется, очень удачным лозунг французской лиги борьбы с курением:

«Каждый может курить, сколько хочет. Пусть он даже умрет от этого, но он не должен мешать своим дымом другим».

Возвращаемся к бактериальным процессам. Основной источник бактериального инфицирования – микрофлора носовых ходов. Дальше тот или иной микроорганизм.

Исследование, которое оценивает, как меняется бактериальный уровень последнее время, говорит нам, что бетагемолитические стрептококки уходят на вторую – третью позицию. На первые места выходит гемофильная палочка, M. Catarrhalis и стрептококк с пневмонией. Это данные не только наши, но и наших западных коллег. Стрептококк с пневмонией, M. Catarrhalis, гемофильная бактерия – те микроорганизмы, которые являются ведущими в развитии гнойного процесса.

Все не так однозначно. Исследования последних лет, выполненные в закрытых коллективах, показали, что гемофильная палочка имеет довольно приличный процент и опережает стрептококк с пневмонией. Если говорить об атипичной флоре, то любой специалист, занимающийся нижними отделами дыхательных путей, скажет, что до 30% внебольничной пневмонии – это типичная флора микоплазмы пневмонии, хламидофила и так далее.

Отоларингологи, может быть, не так оценивают этот раздел бактериальной флоры. Мы прекрасно понимаем, что у нас единая дыхательная трубка. Если в отношении нижних дыхательных путей эта проблема существует, то она актуальна и в отношении верхних отделов.

10:39

Как нам сориентироваться, когда мы говорим о катаральном вирусном воспалении, когда о гнойном. Схема мне кажется очень простой и достаточно наглядной. Если в течение первых пяти дней развития острого риносинусита мы говорим о вирусной инфекции. Если имеется всплеск симптомов, то имеет место присоединение бактериальной флоры.

Если такая картина сохраняется на протяжении 10-ти дней, несмотря на проводимое лечение, клиника не меняется, то в этой ситуации мы тоже можем говорить о развитии бактериальной инфекции. Тогда идет речь о присоединении системной антибактериальной терапии.

Если говорить о тяжести, то тоже есть достаточно наглядные визуальные аналоговые шкалы, которые говорят, что речь о бактериальном процессе можно вести, если симптоматика более трех баллов. Пациент четко указывает в этот промежуток от трех до семи. Это еще амбулаторная ситуация.

Если симптоматика становится настолько бурной, что можно ее оценить, как более семи баллов – это стационар. Это парентеральный путь введения антибиотиков и так далее.

Как нам поступать в этой ситуации. Рекомендации ВОЗ однозначны. Какой бы этиологический фактор не был (вирус или бактерия), мы должны проводить этиотропное лечение. При вирусах своевременное и быстрое лечение противовирусными препаратами способствует облегчению всей ситуации.

Исследование, которое было выполнено в Москве. Профессор Колобухина Людмила Васильевна показала, насколько процент осложнений вирусной инфекции увеличивается, если не проводится адекватное своевременное противовирусное лечение.

В отношении острого риносинусита это, наверное, наиболее актуально, потому что, если лечение своевременно, то в 40 – 45% случаев мы не доводим дело до использования системных антибиотиков.

Спектр противовирусных препаратов, которые мы сейчас используем наиболее часто в нашей практике. Наверное, для каждого будет характерна проблема или несколько проблем в целом. Можно было бы долго рассуждать на эту тему.

13:05

Самая острая ситуация в отношении доказательной базы. В отношении резистентности говорили, что эта проблема тоже очень насущна. Препарат, наиболее распространенный, о котором мы можем много говорить, это «Тамифлю» ("Tamiflu"). Резистентность к нему очень выросла за последнее время.

Доказательная база достаточно неоднозначна. По целому ряду препаратов у нас нет рандомизированных исследований. Либо значение эффективности препаратов не определено. Эти препараты мы сейчас можем смело отнести к препаратам, которые вызывают эффект плацебо.

Наиболее распространенные противовирусные препараты, их эффективность. Не так все однозначно. Наиболее распространенные в нашей практике «Ингавирин» ("Ingavirin") и «Арбидол» ("Arbidol"). Эти исследования показывают, что все далеко не так однозначно.

Еще одна проблема – токсичность противовирусных препаратов. Не в каждом случае, когда мы назначаем тот или иной препарат, мы задумываемся о том, что каждый из них в большей или меньшей степени обладает токсическим эффектом.

Принципы лечения острых синуситов. Этиотропное лечение здесь принципиально. Многие другие моменты: от разгрузочной терапии, элиминационной терапии. Так как это вязкая слизь, нарушение работы мукоцилиарного клиренса, то необходимо использовать препараты, которые налаживают МЦТ. Это элиминационная терапия.

Наши западные коллеги нам дают такую ситуацию, что антибиотики внутрь. Если мы говорим о лечении пациентов спустя 5 дней, это интраназальные стероиды (очень популярные в настоящее время).

Кратко о системных антибиотиках. Проблемы те же. Это либо бета-лактамы в острой ситуации, либо макролиды, либо фторхинолоны. Здесь тоже все не так просто.

По исследованиям, которые были проведены в нашей стране, резистентность 10 лет назад в отношении группы макролидов. Через 10 лет практически в 2-5 раз она выросла. Это информация к размышлению. Она позволяет нам задуматься о том, какие группы мы должны использовать в первую очередь. Данные в отношении стрептококков с пневмониями.

15:50

Данные в отношении гемофильной палочки. Надо помнить о том, что гемофильная палочка природнорезистентна к группе макролидов. Может быть, здесь размышлять о том, насколько это первая линия обороны. Резистентность в отношении гемофильной палочки у целого ряда современных возбудителей вырастает.

Если оценить спектр антибактериальных препаратов, то мы говорим о бета-лактамах, о макролидах (неомакролидах) и о фторхинолонах. Ошибки встречаются.

Данные по Москве. Ошибки в отношении «Линкомицина» ("Lincomycin") – проблема, с которой мы очень много лет боремся. К счастью, это стало реже. Но эта проблема встречается. Она встречается в разных городах. Либо это парентеральный путь введения препаратов при лечении больных средней степени тяжести. Амбулаторная проблема. Это серьезная ошибка, когда мы говорим о парентеральном пути введения.

Либо это местная антибактериальная терапия больных, когда требуется назначение системных антибиотиков. Практически все рекомендации – отечественные и наших зарубежных коллег – схожи в этом отношении. Бета-лактамы, фторхинолоны как препарат группы резерва или макролиды.

Стартовая терапия и мета-анализ очень большого количества исследований показывает, что первый препарат (когда мы говорим о лечении больных с острым гнойным синуситом) – это пенициллиновый ряд. Более конкретно – аминозащищенные пенициллины. Исследования показывают, что они превосходят некомбинированную форму бета-лактамов.

Еще один момент, который принципиально надо помнить, что при инфекциях, связанных с гемофильной палочкой, микробиологическая эффективность аминозащищенных пенициллинов превосходит группу макролидов. Как мы помним из знаменитого фильма, аминозащищенные далеко не одинаковы по своей биодоступности. Линейку флекмоксинов существенно превосходят другие формы аминозащищенных.

18:11

Макролиды природноустойчивы к гемофильной палочке. Если мы говорим об атипичной флоре, то, наверное, это первая линия обороны. У респираторных хинолонов это резерв. Есть свои безусловные плюсы. Очень широкий спектр активности. Конечно, свои минусы в виде побочных эффектов. Мы их прекрасно знаем.

Устойчивость растет. На примере это можно проследить. Чем чаще мы используем те или иные группы антибиотиков, конкретные препараты, тем резистентность к ним будет увеличиваться.

Много путей преодоления этой резистентности. Создание новых антибиотиков – это, наверное, не тот путь, потому что требуется огромное количество материальных вложений и времени.

Разработка ингибиторов по типу введения клавулановой кислоты определенную помощь нам оказывает. Увеличение разовой суточной дозы – у наших западных коллег такая ситуация существует. Например, у американских коллег суточная доза увеличивается до 3-4 грамм в сутки. Но пока у нас рекомендации до 2 грамм. У нас нет такой проблемы резистентности, какая существует в тех странах.

Разработка новых форм доставки. В этом отношении очень показательна линейка солютабов. Такие новые технологии позволяют максимально увеличить всасываемость препарата, уменьшает побочные эффекты. Тем самым максимальное количество препарата оказывается в крови, в тканях. Этот бактериоцидный или бактериостатический эффект тоже себя проявляет.

Исследования, которые были проведены у нас в стране и за рубежом, показывают, насколько эффективны новые формы антибиотиков. С этим же связано уменьшение нежелательных явлений, побочных эффектов, которые возникают, в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти исследования, на мой взгляд, очень красноречивы.

В заключение мне хотелось бы сказать, что для нашей страны метод дренирования, налаживания оттока пункции очень актуален. Практически всегда пункция выполняется. Здесь можно спорить с западными коллегами: надо или не надо. Один из хороших способов дренирования.

Но у нас появляются и современные способы. Например, баллонно-катетерная синусотомия. Под контролем эндоскопов в околоносовую пазуху вводится специальный баллон, происходит расширение естественного отверстия. Это отверстие, через которое пазуха дренируется, остается в расширенном состоянии. Дальше можно промывать пазуху.

Метод, который в России уже зарегистрирован с осени этого года. Мы его активно начинаем использовать. Очень большие надежды мы возлагаем на такой малоинвазивный, практически хирургический метод лечения.

21:20

Фильм, наверное, мы сегодня не будем показывать. Это информация для наших новых встреч.

В заключение хотел бы сказать, что действительно проблема ОРЗ будет всегда актуальной. В том числе проблема лечения острого риносинусита. Это комплексный подход. Использование инновационных форм, медикаментозных препаратов. Конечно, новые хирургические технологии.

Спасибо большое.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое, Валерий Михайлович. У вас очень много вопросов. Вы справитесь с ними, если будете отвечать очень коротко, иначе это будет вторая лекция.

Валерий Свистушкин: Буду стараться очень коротко. Вопрос из Саратова.

Вопрос: Различается ли устойчивость к использованию «Джозамицина» ("Josamycin") по разным географическим регионам?

Да, такие данные есть. В целом такая устойчивость не выражена, поэтому один из вариантов использования этого препарата при лечении больных острым тонзиллитом. Это еще одна проблема, которую следует, видимо, отдельно рассматривать.

Вопрос: Актуальна ли в настоящее время тонзилэктомия?

Она актуальна всегда. Была и остается. При показаниях мы ее как проводили, так и проводим. Есть современные, новые технологические способы лечения больных хроническим тонзиллитом, но тонзилэктомию никто не отменял.

22:38

Вопрос: Нужно ли сразу назначать антибиотики пациентам с ОРВИ, имеющим хронический тонзиллит, чтобы избежать развития осложнений?

Все исследования, которые были проведены у нас и за рубежом, показывают, что превентивное назначение системных антибиотиков не уменьшает риск развития бактериального тонзиллита. Мы начинаем назначать противовирусные препараты так же, как и в случае вирусного синусита. Дальше оцениваем ситуацию.

Вопрос: Рекомендуете ли вы применение макролидов в педиатрической практике, особенно при дифтерии?

Макролидную группу антибиотиков никто не отменял. Но в каждом конкретном случае надо оценивать, какой возбудитель вызывает то или иное заболевание. Об этом мы много говорим и будем продолжать говорить. В целом ряде случаев макролиды являются первой линией обороны.

Вопрос: Чем лечить бактериальный синусит детям до двух лет?

Я надеюсь, что в своей беседе я ответил на этот вопрос.

Вопрос: Доказательная база эффективности «Арбидола» и «Оциллококцинума» ("Oscillococcinum").

Она существует. В частности, в отношении «Оциллококцинума» существуют и двойные плацебо-контролируемые рандомизированные исследования. В отношении «Арбидола» все не так однозначно, хотя исследования такие были.

Вопрос: Как влияют интраназальные назначения лактобактерий на создание микрофлоры носоглотки и дальнейшую заболеваемость?

Это ни в коем случае не может заменить основные способы лечения, в том числе и этиотропную терапию.

Вопрос: Есть ли смысл в профилактическом применении Оксолиновой мази при ОРЗ?

Никакого. Абсолютно. Мы уже сегодня говорили, это эффект плацебо.

Вопрос: Когда нужно начинать назначать антибактериальные препараты при ОРЗ?

Я попытался ответить на этот вопрос. В частности, при остром риносинусите водораздел 5-6 дней, а дальше надо оценивать клиническую симптоматику.