ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

От чего кашляет Ваш пациент? Разбор клинического наблюдения

Рощина Т.В.
17 Июля 2012

Татьяна Викторовна Рощина подробно рассказала, какие виды кашля бывают и от чего он возникает.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Мы переходим к следующему сообщению. Татьяна Викторовна Рощина расскажет нам, от чего кашляет ваш пациент. Это большая проблема.

Татьяна Викторовна Рощина:

- Спасибо, Владимир Трофимович. Это действительно большая клиническая проблема. Кашель является наиболее частым поводом обращения за медицинской помощью.

Острый кашель – самый частый, самый выраженный симптом обычной простуды. В США ежегодные расходы на лечение простуды составляют около 40 миллиардов долларов.

Хронический кашель как единственный симптом встречается в 10 – 40% всех обращений к специалистам по респираторной медицине.

Несмотря на то, что кашель описан, казалось бы, во всех учебниках, в большинстве научных статей нет четкого определения кашля. Эксперты Европейского респираторного общества предлагают два определения кашля.

Первое. Кашель – это трехфазный экспульсивный двигательный акт, который характеризуется инспираторным усилием (инспираторная фаза). После этого следует форсированное усилие при закрытом надгортаннике (или фаза компрессии). Затем быстрый выдох при открытом надгортаннике (фаза выталкивания или экспульсивная фаза).

Второе определение. Кашель – это форсированный экспульсивный маневр при закрытом надгортаннике, который сопровождается характерными звуками.

В основе кашля могут лежать самые разнообразные причины. Далее на конкретном клиническом примере я хочу остановиться на том диагностическом алгоритме, который приходится провести врачу при встрече пациента с кашлем.

Наш пациент, 42-х лет, обратился в клинику с жалобами на кашель. Прежде чем дать характеристику кашля, остановимся на современной классификации кашля. Выделяют острый кашель (когда кашель продолжается до трех недель), подострый кашель (когда кашель наблюдается в течение 4-8-ми недель) и хронический кашель (свыше 8-ми недель).

По экспекторации выделяют продуктивный и непродуктивный (сухой) кашель.

02:47

Существуют бальные оценки кашля. Наибольшее распространение получила шестибальная шкала оценки дневного и ночного кашля, где каждому баллу соответствует описание кашля по его силе и частоте. В том случае если это нулевой балл, соответственно, нет кашля ни днем, ни ночью.

Одни балл – единичные кашлевые толчки, ночью кашель наблюдается, но он не прерывает сон.

Два балла – редкий кашель в течение дня и кашель, который прерывает сон, но не чаще чем два раза за ночь.

Третий балл – частый кашель, не влияющий не дневную активность и кашель, приводящий к прерыванию сна больше чем два раза за ночь.

Четыре балла – частый кашель, снижающий дневную активность, и частое прерывание сна из-за кашля.

Пятый балл – это тяжелый кашель, когда невозможно вести обычную активность, ночью кашель не дает возможности уснуть.

Если бы мы проводили тестирование пациента по этой шестибальной шкале оценки кашля, то мы бы выявили, что у него частый кашель, который снижает дневную активность, и частый кашель, который прерывает ночной сон, то есть соответствует четырем баллам.

Помимо бальной оценки кашля существует визуальная аналоговая шкала, которая строится по аналогии со шкалой Борга. Пациент самостоятельно отмечает степень выраженности кашля на отрезке от нуля до десяти баллов.

У нашего пациента хронический кашель, малопродуктивный, приступообразный. По шестибальной оценке соответствует четырем баллам. Если бы наш пациент отметил на визуально-аналоговой шкале, то соответствует примерно 8 мм.

Наибольшее распространение приняли сейчас и вопросники качества жизни у больных хроническим кашлем. Описано три таких вопросника:

  • - вопросник качества жизни, связанного с кашлем;
  • - вопросник кашля Лейчестера;
  • - вопросник влияния хронического кашля.

05:24

Наибольшее распространение получил вопросник кашля Лейчестера. Он разработан в Великобритании и содержит 19 вопросов с семью вариантами ответа. Вопросы у него отобраны с помощью факторного анализа и сгруппированы в три раздела: физический, психологический и социальный.

Наиболее частые патологические состояния, при которых наблюдается продуктивный и непродуктивный кашель. Продуктивный кашель наиболее часто наблюдается при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких, бронхоэктазах, бронхиальной астме, туберкулезе, раке легких, муковисцидозе и застойной левожелудочковой недостаточности.

Непродуктивный кашель наблюдается при кашлевой форме бронхиальной астмы, гастроэзофагеальном рефлюксе, воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, приеме ингибиторов АПФ, интерстициальных заболеваниях легких и объемных процессах средостении. Выделяют невротический кашель и эозинофильный бронхит.

Наиболее частые причины хронического кашля:

  • - патология верхних дыхательных путей (upper airway cough syndrome). Раньше существовал термин «синдром назального затека». Но начиная с 2006-го года, этот термин пересмотрен. Сейчас он считается устаревшим;
  • - бронхиальная астма;
  • - гастроэзофагеальный рефлюкс.

Диагностический алгоритм, которого необходимо придерживаться для установления причины кашля. Прежде всего, необходимо обратить внимание на анализы. Какие здесь важные детали.

Необходимо выявить, курит пациент или не курит. Воздействуют поллютанты или не воздействуют. Принимает ли он лекарственные препараты, в частности, ингибиторы АПФ. В зависимости от этого определяется дальнейшая тактика ведения данного пациента.

Если анамнез нам не может помочь, тогда приступаем к физикальному обследованию, включающему инструментальный осмотр ЛОР-органов, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, спирометрию с проведением обязательно бронхолитикационного теста и пикфлоументрию на протяжении двух недель.

08:14

Проведя физикальное обследование, мы поэтапно приступаем к определению моментов, которые помогут и подскажут диагноз и патологические состояния, которые могут иметь место у пациента. Обязательно необходимо провести исследование мокроты.

Если есть симптомы, необходимо выполнить эзофагогастродуоденоскопию, рН пищевода. Если эти исследования нам ничем не помогут, тогда обращаемся к компьютерной томографии грудной клетки и фибробронхоскопии.

Наш пациент. Что мы можем еще о нем сказать. Его характеристику кашля мы дали выше. Кроме того, пациент предъявлял жалобы на приступы респираторного удушья, на одышку при выполнении физической нагрузки, на изжогу.

Пациент не курит, никогда не принимал ингибиторы АПФ. Считает себя больным с 2005-го года, когда у него периодически стала отмечаться изжога после погрешности в диете, в связи с чем он принимал антацидные препараты. Впоследствии эпизоды изжоги у него стали усугубляться. Прием антацидных препаратов стал намного чаще, чем был раньше.

Начиная с 2010-го года, присоединились приступы респираторного удушья. Осенью 2011-го года, когда пациент попал в наше поле зрения, его беспокоил кашель, приступы респираторного удушья и изжога.

(Демонстрация слайда).

На следующем слайде я предлагаю вам выбрать ваш план обследования данного пациента.

Мы получили следующие результаты. В клиническом и биохимическом анализе крови существенных отклонений от нормы не выявлено. Отмечалось увеличение нормы иммуноглобулина Е практически в 2 раза. По данным аллергологического анамнеза выявлена сенсибилизация к домашней пыли.

В клиническом анализе мокроты: по консистенции полувязкая, характер слизисто-гнойный, запах обычный, цвет серый. Лейкоциты наблюдались в 5 – 10 – 20 в скоплениях до негусто в поле зрения. Спирали Куршмана-4 в препарате. Эозинофины в скоплениях до 40 в поле зрения.

10:59

Представлена спирометрия показателей функций внешнего дыхания нашего пациента. Обращают на себя внимание смешанные нарушения со значительным снижением объема формированного выдоха за первую секунду. Пиковой скорости выдоха до 48%. Пиковых скоростных показателей на разных уровнях жизненной емкости легких. 26, 21 и 26%.

При проведении бронходилатационного теста он оказался положительным. Прирост объема форсированного выдоха после ингаляции бронхолитика составил 23%.

Учитывая то, что наш пациент жаловался на изжогу, мы провели эндоскопическое исследование. Обращают на себя внимание такие крупные эрозии в нижней трети пищевода. При проведении морфологического исследования представленная слизистая пищевода покрыта дистрофически измененным многослойным плоским эпителием.

Под эпителием густая воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов. Инфильтрат очень массивный. Он располагается в сосочковом слое многослойного плоского эпителия. Между кардиальными железами желудка, местами выделяя ее.

Пациенту выполнена суточная рН-метрия. Увеличение общего числа рефлюксов. Увеличение продолжительности кислых патологических рефлюксов. Индекс ДеМестера составил 30. Ночью отмечался приступ кашля. При анализе рН-граммы выявлялся положительный индекс-симптом.

Все проведенные обследования позволили нам установить клинический диагноз. Бронхиальная астма, атопическая форма, средней тяжести, стадия обострения, дыхательная недостаточность 1-ой степени. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Проводилось лечение. Базисная терапия комбинированным препаратом, включающим в себя «Будесонид» ("Budesonide") и «Формотерол» ("Formoterol"). Ингаляционный глюкокортикостероид в сочетании с бета-2-агонистом продолжительного действия.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Препарат «Париет» ("Pariet") 40 мг в сутки. Прокинетики, антациды, бронхолитики и муколитики.

13:42

На фоне проводимой терапии нам удалось достигнуть положительной динамики. Практически нормализовалась функция внешнего дыхания по сравнению с исходной. О том, что дыхание и желудочно-кишечный тракт связаны между собой, давно известно ученым. Спектр супраэзофагеальных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса чрезвычайно велик.

Помимо легочных (хронический кашель и бронхообструкция) выделяют также рецидивирующую пневмонию, легочный фиброз, поражения ЛОР-органов в виде ларингита, фарингита, синусита, субглоточного стеноза, дисфонии.

Среди прочих изменений выявляют эрозии зубов, ночное апноэ. Даже злокачественные поражения глотки, гортани и голосовых связок.

Научное изучение этой проблемы началось с 1892-го года, когда великий Вильям Ослер впервые описал приступ удушья, ассоциированного с гастроэзофагеальным рефлюксом.

В настоящее время описано два механизма развития бронхообструкции у больных ГЭРБ. Это рефлекторная теория, связанная со стимуляцией парасимпатических рецепторов гистальной части пищевода, с развитием бронхоконстрикции. Теория рефлюксная или микроаспирация, связанная с микроаспирацией желудочного содержимого в легкие.

По данным нашего исследования распространенность ГЭРБ у больных бронхиальной астмой составляет приблизительно 42% в условиях специализированного пульмонологического отделения.

Если анализировать эндоскопическую палитру ГЭРБ, то наиболее часто у этих пациентов выявлялся катаральный эзофагит. Примерно в равной степени выявлялись эндоскопические негативные формы и эрозивные язвенные поражения слизистой оболочки пищевода.

16:04

У больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ГЭРБ, достоверно чаще наблюдались ночные симптомы бронхиальной астмы, чем в контрольной группе. Потребность в бронхолитиках короткого действия у них также была достоверно выше.

Если проанализировать распределение больных по тяжести бронхиальной астмы, то в группе бронхиальной астмы, индуцированной рефлюксом, наиболее часто наблюдались более тяжелые течения заболевания, приводящие к увеличению потребности бронхолитиков короткого действия и более мощной стартовой терапии.

В то же время не было отмечено существенной разницы в зависимости от формы бронхиальной астмы и наличия или отсутствия ГЭРБ.

Особенности симптоматики. Здесь ничего особенного выявлено не было. Наиболее частый симптом, который выявлялся, была изжога. Она выявлялась в подавляющем большинстве случаев.

В достаточно большом проценте случаев выявлялась отрыжка и загрудинные боли. Около 30% больных не предъявляли никаких жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом. Но у них отмечались только приступы респираторного удушья или кашля.

Проанализировав рентгенологические изменения пищевода, выявлялись недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и подавляющего большинства рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы.

У больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы наблюдалась достоверно чаще грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточность кардии. У них наблюдались и более тяжелые поражения слизистой оболочки пищевода в виде эрозивных язвенных форм и катарального эзофагита.

Золотым стандартом диагностики эзофагита остается суточный рН-мониторинг. Мы проводили это исследование в группе рефлюкс-индуцированной астмы.

Установили, что в группе больных тяжелой бронхиальной астмой, ассоциированной с ГЭРБ, достоверно чаще наблюдались изменения на суточной рН-грамме. Выраженность таких показателей как общее время с рН менее 4-х, общее число рефлюксов. Число рефлюксов свыше 5-ти минут было достоверно выше.

После назначения комбинированной терапии уже через 7 дней после начала стартовой терапии отмечена положительная динамика в виде уменьшения изжоги, отрыжки и болей.

19:23

Потребность в бронхолитиках короткого действия также на фоне лечения у этой группы пациентов достоверно уменьшалась.

(Демонстрация слайда).

Представлены показатели спирометрии у больных ГЭРБ в сочетании с бронхиальной астмой на фоне лечения. Представлен такой показатель как пиковая скорость выдоха. Отмечалось повышение этих показателей на фоне терапии. Объем форсированного выдоха за первую секунду.

Таким образом, когда перед нами пациент, страдающий хроническим кашлем, следует иметь в виду, что одной из причин хронического кашля и бронхиальной обструкции может служить гастроэзофагеальный рефлюкс. Он рассматривается в качестве патогенетического фактора развития этих состояний.

Золотым стандартом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса остается суточная рН-метрия, позволяющая оценить взаимосвязь между эпизодами рефлюкса и кашля. В комплекс лечения больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ГЭРБ, должны включаться ИПП, антациды и прокинетики.

Благодарю за внимание.

20:59