ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Стеатогепатит: возможен ли унифицированный подход к лечению?

, Драпкина О.М., Буеверов А.О.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к следующей секции. Она будет посвящена психологическим проблемам. Она начинается с интерактивной дискуссии, которую заведет доктор медицинских наук, профессор Буеверов Алексей Олегович. С другого полюса к этой дискуссии подойду я.

Мы будем дискутировать на тему: «Возможен ли унифицированный подход к лечению при стеатогепатите».

Алексей Олегович Буеверов, профессор, доктор медицинских наук:

– Оксана Михайловна, сначала немного провокационный вопрос. Вам вообще нравится термин неалкогольный стеатогепатит? Он у вас не вызывает какого-то внутреннего неприятия?

Оксана Драпкина: Нет. А у вас вызывает?

Алексей Буеверов: У меня вызывает. Мне не нравится частица «не» в диагнозе.

Оксана Драпкина: Вам нравится больше «алкогольный»?

Алексей Буеверов: Нравится больше «алкогольный», безусловно. «Неалкогольный» я переименовал в «метаболический». Большинство пациентов к этому относятся.

Разберем клинический пример. Это мужчина. Ему 51 год. По сути жалоб он не предъявляет. Только при специальном детальном расспросе. Жалуется на тяжесть в эпигастрии и правом подреберье после еды. Поводом для обращения к врачу явилось изменение биохимических показателей: трехкратное повышение аланиновой трансаминазы (АЛТ), пятикратное – аспарагиновой (АСТ), десятикратное гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ).

Выполнено УЗИ брюшной полости, которое практически не дало диагностической информации. Фатальной гипертензии не выявлено. Обнаружены диффузные изменения печени.

Следовательно, был установлен предварительный диагноз: хронический гепатит неуточненной этиологии, что представляется логичным на данном этапе. Пациент был дальше направлен в специализированное учреждение.

Из анамнеза жизни. Пациент – житель Сибири. По профессии инженер-теплотехник. В настоящее время занимает ответственную должность главного инженера крупного комбината.

Вредные привычки, как, наверное, у большинства руководителей. Курит с 18-ти лет, хотя относительно немного – около пачки в день. Ежедневно употребляет алкоголь более 10-ти лет. Понятно, стресс снимать надо. В среднем, 250 – 300 мл водки. В последнее время виски.

В пачке тридцать. Иногда он перебирает, долго засиживается на работе.

02:40

Перенесенные заболевания. Детские инфекции, аппендэктомия. С 2000-го года диагностирован сахарный диабет (СД) второго типа, который остался без внимания. Ему не было рекомендовано какой-то медикаментозной поддержки. Было рекомендовано соблюдение диеты, которую он соблюдал, что называется, «от случая к случаю».

Аллергоанамнез и наследственность по заболеванию печени не отягощены.

Объективное исследование. Пациент избыточного питания. У него определяется ожирение. Индекс массы тела 32 кг/м2. На коже груди обнаружены единичные телеангиэктазии.

Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы (ССС) при пальпации живота никаких выраженных изменений не выявлено. Пальпируется уплотненная, несколько увеличенная печень с заостренным краем, что насторожило врача, который проводил исследование. Селезенка у пациента не пальпировалась.

В клиническом анализе крови никаких отклонений, за исключением некоторого ускорения сои. Биохимический анализ крови даже несколько хуже, чем был на амбулаторном этапе. Трехкратное повышение АЛТ, более выраженное – пятикратное – АСТ, двенадцатикратное повышение ГГТ. В общем-то, это логично – вряд ли он воздерживался от алкоголя за несколько дней до проведения исследования. Двукратное повышение щелочной фосфотазы (ЩФ).

Нормальные показатели синтетической функции печени. Глюкоза на верхней границе нормы. Также на верхней границе нормы гликированный гемоглобин.

У пациента обнаруживаются признаки дислипидемии. Если я не ошибаюсь – второй b-тип по Фредриксону. Повышение уровня холестерина и уровень триглицеридов. Вирусные маркеры отрицательные. В иммунологическом профиле не обнаружено ауто-, антител. Но обнаружено повышение уровня иммуноглобулина-А где-то в полтора раза. Нормальные маркеры ферритин, церулоплазмин и ?1-антитрипсин.

04:54

(Демонстрация слайда).

Повторили УЗИ брюшной полости. Стеатоз как стеатоз. УЗИ же нам не позволяет отличить стеатоз от гепатита, выраженность фиброза.

Оксана Драпкина: Алексей Олегович, вы вообще к УЗИ как методу диагностики любого стеатогепатита как относитесь? Если говорить об ожирении (как мы думаем назвать, о метаболическом стеатогепатите), то ведь 30% гепатоцитов должны содержать жир, чтобы ультразвук был каким-то образом чувствительным.

Алексей Буеверов: В общем, да. Это совпадает с классификацией Брандт по диагностике неалкогольного стеатогепатита. Там 33% у него содержание.

Оксана Драпкина: Можно ли сказать, что если ультразвук показывает (а ведь часто показывает измененный эхосигнал), то это точно жир в печени. Получается большая чувствительность.

Алексей Буеверов: В отношении определения жира как качественного феномена, конечно, здесь диагностическая точность по разным данным от 83-х до 100%. Если пишет нам специалист по ультразвуковой диагностике, что в печени обнаружен жир, значит, этому нужно верить.

Другое дело, что УЗИ не позволяет отличить стеатоз от стеатогепатита. УЗИ не позволяет выявить достоверно фиброз печени и количественно определить содержание жира, что тоже немаловажно. Это некий качественный феномен.

В отношении данного пациента. Зачем ему повторно выполнялось УЗИ. Во-первых, подтвердить более опытным специалистом наличие стеатоза как такового. Во-вторых, посмотреть, нет ли у него признаков фатальной гипертензии. Размеры селезенки, селезеночная вена.

Печень врач пропальпировал в гастроэнтерологическом центре – большая, заостренный край.

Оксана Драпкина: Если мы делаем УЗИ…

Мне очень хочется перейти к более неинвазивным методам диагностики заболевания печени. Как можно убедить пациента с жировой болезнью печени (еще не стеатогепатит) пойти на биопсию? Ведь это очень сложно. Всегда ли надо это делать?

Алексей Буеверов: Нет, конечно, не всегда. Любой специализированный центр «захлебнется» в потоке этих пациентов, если всех отправлять на биопсию печени.

В Болонье состоялся тематический конгресс, посвященный неалкогольной жировой болезни печени. Там был отдельный доклад, посвященный именно тому, кого из пациентов направить на биопсию. Ключевые критерии направления на биопсию. Во-первых, это мотивация пациента, если он хочет узнать о своем здоровье максимально точно.

Второе – это любые косвенные признаки цирроза. Тромбоцитопения, даже пограничная, наличие телеангиэктозий. Наличие, например, признаков спленомегалии. Печеночные ладони. Разные клинические и инструментальные.

Кроме того, набор маркеров, предикторов фиброза. Конечно, биопсия печени остается в данной ситуации золотым стандартом. Никто не отрицает. Но это не значит, что все миллионы этих пациентов надо пунктировать.

08:31

(Демонстрация слайда).

Сделали биопсию печени. Как вы видите, не зря. Обратите внимание, жира в печени немного. Все воспаление. Там есть скопление клеток, практически формирующиеся фолликулы. Самое главное – в нижней части препарат, фиброзная сеть, буквально перерезающий препарат. Причем она густо инфильтрирована клетками воспалительного фильтрата.

Речь идет, по крайней мере, о формирующемся циррозе печени. В семиступенчатой классификации, как известно, есть такая. F-5 – формирующийся цирроз печени.

Этот феномен показывает, что по мере прогрессирования стеатогепатита количество жира в печени уменьшается. Увеличивается количество воспалительных клеток, степень развития соединительных тканей. Именно поэтому считается, что многие криптогенные циррозы – это исход стеатогепатита.

09:38

Немножко поговорим о патогенезе. Конкретно наш пациент. Почему и как у него это все развивалось. Зная патогенез, мы может, по крайне мере, предполагать, чем можем ему помочь.

Наверное, все слышали теорию «двух ударов». Предложена в 1998-м году Оливером Джеймсом и Кристофером Деем. Года четыре назад (в 2008-м году) они от этой теории сами отказались, потому что она существенно упрощает ситуацию. Главный аргумент против данной теории (причем сами авторы отмечают), что у большинства пациентов первый удар – стеатоз – так стеатозом всегда и остается.

Другое дело, что, может быть, стеатоз – это фактор риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), но пациентам не грозит печеночная смерть. У тех молодых больных, у которых развивается и прогрессирует стеатогепатит, эти два удара развиваются параллельно.

Сейчас в изучении стеатогепатита доминирует теория множественных параллельных ударов. Картина намного сложнее, чем эти два предполагавшиеся удара.

(Демонстрация слайда).

Хорошо известный слайд. Я не буду его подробно комментировать. Даже в нормальной ситуации при отсутствии разобщения окисления и фосфорилирования все равно часть электронов переносится непосредственно на кислород. Они участвуют в выработке энергии, переносятся в цепи цитохромов для синтеза АТФ.

Если происходит чем-то разобщение окисления и фосфорилирования, в частности, между избытком свободных жирных кислот, то, конечно, количество активных форм кислорода многократно увеличивается.

Если смотреть на стеатоз как на первый удар (для упрощения разбора пациентов, наверное, можно так рассматривать), это всегда дисбаланс между двумя процессами. Много поступает жирных кислот в гепатоцит. Они существенно медленнее, чем положено, окисляются.

Что касается второго удара, который развивается, как правило, одновременно, то здесь в действие вступает выработка активных форм кислорода. Помимо митохондрий второй важный, если даже не более важный источник – это микросомы (индукция цитохрома CYP 2E1). Этот цитохром составляет основу микросомальной этанол-окислительной системы. Это еще раз сближает алкогольный и неалкогольный стеатогепатит.

12:18

Оксана Драпкина: Это вообще сближает все. Это универсальная система.

Алексей Буеверов: Безусловно. Классическое исследование "Dionysos". Две основные причины развития ожирения гепатоцитов. Алкоголь, кстати, меньшее имеет значение. Ожирение.

Это жесткое западное разделение на алкогольный и неалкогольный стеатогепатит в практике не всегда приемлемо. Согласны со мной?

Оксана Драпкина: Абсолютно.

Алексей Буеверов: Пациент тучный и он пьет. Диагноз – это тоже путь к терапии.

Хорошо, он бросит пить, но при этом у него останутся все факторы риска метаболического синдрома. Или, наоборот, он похудеет и начнет бегать трусцой до офиса, но будет продолжать пить накануне. В том и в другом случае мы не достигнем ожидаемого эффекта.

(Демонстрация слайда).

Знакомый слайд с патогенезом алкогольной болезни печени. Окислительный стресс, развитие стеатоза. Добавляются феномены, которые имеют, по крайней мере, меньшее значение при неалкогольном стеатогепатите. В частности, бактериальная транслокация.

Липополисахарид (он же – эндотоксин), поступая по ветвям воротной вены, стимулирует клетки Купффера. Они затем активируются, выбрасывают целый ряд цитокинов и приводят к активации иммунной системы, уже адаптивного клеточного иммунитета с последующим развитием воспаления. Дальше – активация звездчатых клеток и непосредственно развитие фиброза.

(Демонстрация слайда).

Ваш слайд, Оксана Михайловна. С точки зрения кардиолога, взгляды похожи?

14:00

Оксана Драпкина: У нас здесь все слайды общие. С точки зрения кардиолога и терапевта, наши взгляды, безусловно, похожи. Но если мы еще раз вернем этот слайд. Если я его буду комментировать…

Что здесь не подходит под «алк». Ваше нелюбимое «не» убираем, остается алкогольный.

Алексей Буеверов: Это международный термин. Мы сейчас его менять не будем.

Оксана Драпкина: Я понимаю. Все будет то же самое, за исключением последней строчки – исключение приема алкоголя. То же самое. Мы приближаемся к тому, чтобы ответить положительно на тот вопрос, который перед собой поставили перед тем, как перейти к дискуссии. Пока нам кажется, что унифицированный подход возможен. Давайте к нему подойдем, посмотрим.

Возвращаясь к слайдам, можно сказать, что асимптомное заболевание, которое мы называем аббревиатурой «НАЖБ», жирная печень в обиходе, встречаем очень часто. Вы приводили, Алексей Олегович, данные исследования "Dionysos". Действительно на него все время ссылаются.

Но у нас есть такие эпидемиологические исследования, по которым можно каким-то образом рассказывать, что творится в России. Под руководством академика Ивашкина. Более 30-ти тысяч пациентов, которые приходили к амбулаторным врачам с любыми жалобами. Кто-то с головной болью, кто-то с давлением, кто-то просто выписать препарат.

Тщательное исследование этих пациентов в плане сбора анамнеза, получения анализов крови с прицельной оценкой трансаминаз, ГГТ, ЩФ и ультразвукового метода привело к таким выводам. НАЖБ страдают 27 пациентов, которые об этом даже не знают. Это практически 1/3.

Если вспомним о метаболическом синдроме – это та же 1/3, то есть это 30% населения Земного шара. Наша треть населения, до 24% дают и другие источники.

Алексей Буеверов: Да, совпадают с мировой статистикой.

Оксана Драпкина: Что здесь удивительно. Мне кажется. Это популяционно-скрининговое исследование вывело, что цирроз есть у 3% людей. Это значит, что люди ходят и не знают, что у них есть цирроз?

Алексей Буеверов: Да, ходят и не знают. Если он остается компенсированным…

Оксана Драпкина: Годами ходят и не знают. 3% из 30-ти тысяч – это не такая маленькая часть.

Светлана Дмитриевна Подымова, профессор, доктор медицинских наук:

– Вплоть до развития осложнений и декомпенсации.

Оксана Драпкина: Во-первых, к врачам надо ходить. Во-вторых, сегодня Светлана Дмитриевна сказала, что если к вам пришел пациент с метаболическим синдромом, посмотрите на его печень. В критерии метаболического синдрома жирной печени входит…

В общем-то, уже давным-давно пора, чтобы вошла. Американцы, по-моему, ввели в какие-то свои критерии метаболического синдрома жирную печень.

Но это не случайно. Все это идет параллельно с тем, что и метаболический синдром нарастает.

17:46

(Демонстрация слайда).

Алексей Буеверов: Предыдущий слайд меня всегда восхищал. Это все страны имеются в виду: Гвинея, Бисау, Буркина-Фасо, Индия. Там тоже будет половина тучных?

Оксана Драпкина: Вы привели, между прочим, страны, которые не такие уж и худые.

Алексей Буеверов: Сейчас уже да. Просто 50%...

Оксана Драпкина: Кстати, коллеги, тоже хочу призвать вас. Очень интересные данные сейчас публикуются. Если раньше говорили, что ожирение – это привилегия богатых, то сейчас это соотношение изменяется. Люди с хорошим достатком переходят на функциональное правильное питание. Ожирением страдает промежуточный…

Даже не промежуточный, а бедный.

Светлана Подымова: Это, скорее, привилегия бедных, но не нищих, не голодных.

Оксана Драпкина: Здесь тоже соотношение немножко меняется.

18:49

Алексей Буеверов: Посмотрев на вас, можно порадоваться вашему достатку.

Оксана Драпкина: Вы тоже недалеко ушли. А Роман столько времени держится в такой прекрасной форме.

(Демонстрация слайда).

Вернемся к слайдам. Слайд, который восхищает Алексея Олеговича. Это ваш любимый слайд.

Инсулинорезистентность и неалкогольный стеатогепатит. При алкогольном стеатогепатите тоже формируются определенные условия, чтобы инсулинорезистентность тоже возникла?

Алексей Буеверов: По идее, да, потому что факторы некроза опухоли там вырабатываются больше. Я никогда не видел таких работ. Но думаю, что это может быть темой дальнейших исследований.

Что я еще хотел сказать по поводу этого слайда. Сейчас не вызывает никаких сомнений, что адипоциты – это очень активные в биологическом отношении клетки, вырабатывающие целый ряд биологически активных веществ, в том числе и разобщающих действие инсулина, препятствующих входу глюкозы в клетки.

Не успел я сделать апгрейт. Сейчас появляются данные, что гепатоцит сам по себе участвует в феномене инсулинорезистентности. Сейчас появляется новый класс молекул под названием гепатокины. В частности, фитуин, селенопротеин Р, глобулин-связывающие половые гормоны.

Гепатоцит – это не пассивно страдающая клетка. Она сама участвует и в инсулинорезистентности, и в воспалении.

Оксана Драпкина: Не случайно инсулинорезистентность развивается (все-таки я на этой платформе остаюсь) вначале на уровне печени. Центральная инсулинорезистентность.

Алексей Буеверов: Первичное место обмена углеводов и жира.

Оксана Драпкина: Здесь, конечно, опять хочется вспомнить лекцию Владимира Трофимовича Ивашкина по инсулинорезистентности. Мы привыкли, что рецептор не чувствителен к инсулину. Не из-за этого развивается инсулинорезистентность?

Алексей Буеверов: Нет, не из-за этого. Рецептор-то нормально связывается.

Оксана Драпкина: Сигнал.

Алексей Буеверов: А вот сигнал, да. Причем видите, даже все сигналы не показаны. Множественные сигналы.

21:07

Оксана Драпкина: Достаточно фосфатидил-инозил-3-киназы (на слайде она PAI-3-Q). Это приводит к тому, что изменяется активность GLUT-4. Как вы образно сказали, все стоят на берегу, а перейти не могут.

Алексей Буеверов: А паром сломался или паромщик пьяный. Не может перевести глюкозу в гепатоцит.

Оксана Драпкина: Мне кажется, если так дело пойдет до настоящего времени, то каждый полуторный пациент будет с метаболическим синдромом. Что такое обхват талии для женщины 80 см. Это совсем немного. Это очень даже мало.

Алексей Буеверов: Это даже не обхват, полуобхват.

Оксана Драпкина: Это жесткая норма. Лет 7 тому назад было 88 см – относительно приемлемо, и 102 см, соответственно, для мужчин. Еще ужесточили уровень глюкозы натощак. Это было 110 мг/дл (6 ммоль/л), а сейчас 5,6 ммоль/л.

Алексей Буеверов: Это венозная кровь или артериальная?

Оксана Драпкина: Венозная кровь. Высокий уровень наетых триглицеридов и низкий уровень липопротеидов высокой плотности. Два антропометрических показателя – ожирение и давление. Три биохимических показателя – глюкоза, триглицериды и низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП).

Думаю, что мы не будем сегодня говорить о том, как ее измерять. Светлана Дмитриевна все это рассказала. Мне по душе больше HOMA- тест исключительно потому, что он легче считается. Вычислить логарифм откуда-нибудь – это задача, которая подвергает меня в уныние.

Алексей Буеверов: Для этого есть калькуляторы, Оксана Михайловна.

Оксана Драпкина: Калькуляторами тоже надо уметь пользоваться.

23:04

Алексей Буеверов: В свое время, я не помню на какой, но на одной из наших конференций выступал очень известный эндокринолог Алексей Вадимович Зилов. Лекция была посвящена феномену инсулинорезистентности.

Главный вывод из этой лекции – не важно, каким методом вы ее измеряете. Важно посмотреть начальную точку и конечную точку. Если она уменьшается, значит, вы на правильном пути, увеличивается чувствительность клетки к инсулину. Вы согласны с этим?

Оксана Драпкина: Абсолютно. Мне кажется, что здесь можно не просто ее измерить, а упростить задачу до совсем простого уровня. Определить уровень высокочувствительного инсулина. Он нужен для HOMA-теста.

Второй момент. Кстати, Зилов тоже об этом говорил. Можно просто измерить уровень талии. Есть такие исследования, которые говорят об инсулинорезистентности и объеме талии. Уменьшился – мы сделали что-то для инсулинорезистентности.

Алексей Буеверов: Талия намного приятнее, чем считать какие-то формулы с логарифмами.

Оксана Драпкина: Проще.

(Демонстрация слайда).

Слайд ваш, а я могла бы сказать, что он и мой.

Алексей Буеверов: Конечно. Это же общий наш слайд. Даже не знаешь, чья половина чья.

Почему я его уже лет 10, наверное, показываю. Я понимаю, что он всем надоел. Опять к нашим пациентам возвращаемся. Это же приемлемо и для алкогольного, и для неалкогольного стеатогепатита. Практически феномены все те же самые.

Мы не можем сказать, что какое-то звено развития воспаления и последующих морфологических феноменов, которые нам опишут в печеночном биоптате, относятся только к пациентам с НАСГ или только к пациентам с алкогольным. Все это будет и там и там.

Интересный вопрос. Как часто бывает, японцы впереди всех. Хотя, казалось бы, у них эта проблема менее актуальна, чем, например, для американцев или россиян.

Почему течение алкогольной болезни печени более агрессивно, чем НАСГ. Почему японцы занялись этим вопросом. У них сейчас тоже начинает и НАСГ больше становиться. Надо сказать, что алкоголь они тоже употребляют. Другой вопрос, что у них другая культура употребления алкоголя.

25:28

Три ключевых звена здесь определяется. Первое. Патогенез алкогольной болезни печени (это уже было показано и будет показано далее) принадлежит кишечному эндотоксину – тому самому бактериальному липополисахариду.

Второе положение – транслокация бактерий или частей этих погибших бактерий липополисахарида через кишечную стенку стимулирует резидентные печеночные макрофаги – клетки Купффера. При алкогольной болезни печени осуществляется дополнительное повреждение гепатоцитов вследствие бактериальной или эндотоксиновой транслокации. Алкогольная болезнь течет более агрессивно.

(Демонстрация слайда).

Слайд взят у Владимира Трофимовича. Я такой никогда в жизни не нарисую. С его разрешения на него ссылаюсь. Здесь показано более подробно, как липополисахарид, связываясь с толл-подобными рецепторами, стимулирует купфферовские клетки. Дальше через (неразборчиво, 26:30) фактор на FK-kB, продукцию цитокинов. Все феномены, которые мы видели на схеме с патогенезом алкогольной болезни печени.

(Демонстрация слайда).

Вот то же самое. Здесь очерчено фиолетовым контуром. Вот бактериальная транслокация. По-видимому, воздействие на это звено должно стать важным компонентом терапии.

Оксана Драпкина: Обратите внимание, уважаемые коллеги. У нас здесь внизу появляется очень знакомый персонаж – ангиотензин-2. Вы натировали внимание о связи неалкогольной жировой болезни печени и сердечно-сосудистых рисков. Он повинен в очень многих процессах. Но нам настало время дать какие-то рекомендации. Нам уже пора возвращаться.

27:31

(Демонстрация слайда).

Алексей Буеверов: Вот еще один слайд. Сначала была аргументация, почему течет алкогольная болезнь печени более агрессивно, чем НАСГ. Здесь цифры. Формирование цирроза и выживаемость – цифры существенно отличаются не в пользу алкогольной болезни печени.

Если пациент продолжает пить, десятилетняя выживаемость совсем низкая, составляет всего 15% по сравнению с 50% при НАСГ.

(Демонстрация слайда).

Вот то, с чего мы начали. Наверное, далеко ни для всех пациентов можно жестко разделить алкогольную и неалкогольную болезнь печени. Гепатоксическая доза алкоголя весьма вариабельна, в зависимости от пола и других факторов. От 20-ти до 80-ти грамм абсолютного этанола в сутки.

Сообщаемое количество употребляемого алкоголя – то, что пациент посчитал нужным до нас донести.

Проявления гепатоксического действия алкоголя зависит от факторов риска развития неалкогольной болезни печени.

(Демонстрация слайда).

Интересное исследование, опубликованное в очень интересном британском медицинском журнале. Порция – это приблизительно 14 грамм чистого этанола – то, что американцы называют one drink. У нас русские туристы все время возмущаются: «Куда мне налил, краев не видишь?» А у них это нормально.

При употреблении 15-ти и более порций алкоголя в неделю, посмотрите, как зависит риск смерти от болезни печени в зависимости от веса. 3.16 для лиц с нормальным/пониженным весом. 7.01 для лиц с избыточным весом. Почти 19 для лиц с ожирением. Лучше пить все-таки худым.

Оксана Драпкина: Я подойду к концовке нашей презентации.

С определенной долей достоверности мы можем говорить, что атеросклероз – это в какой-то степени болезнь печени. Весь холестериновый метаболизм – это метаболизм, который происходит в печени.

Давайте доразберем вашего пациента. Мы его помним, ему 51 год. Что из общих подходов, Алексей Олегович, вы посоветовали ему и почему? Метаболических препаратов много, что выбрали?

30:08

Алексей Буеверов: Давайте сразу, что не подходит. Глюкокортикостероиды и цитокины ему не нужны. Нет тяжелого алкогольного гепатита. Осложнений вроде у него тоже пока нет. Печень тоже ни один нормальный трансплантолог на трансплантацию не возьмет.

Если брать метаболические препараты и обратиться к медицине, базирующейся на доказательствах, то здесь мы всегда обращаемся к исследованию "Mato". Исследование вам хорошо знакомо. Я просто прошу обратить внимание на важный с практической точки зрения вопрос.

Равное число пациентов в обеих группах продолжали употреблять алкоголь. Тем самым это исследование приближается к нашей клинической практике. Мы, конечно, пациенту говорим, что ему надо бросить пить. Другой вопрос, насколько он наши рекомендации воспринимает.

По данным американцев такие рекомендации воспринимают только 16%. Думаю, российская статистика не лучше.

(Демонстрация слайда).

Вот результаты исследования "Mato". После того как исключили пациентов с декомпенсированным циррозом класса С по Чайлду Пью, вы видите, что через два года существенная и достоверная разница в выживаемости. 73% остались в живых в группе, которые получали плацебо. 90% – которые получали «Гептрал» ("Heptral") в дозе 1200 мг в день перорально на протяжении двух лет.

Что касается НАСГ. Мы имеем дело с двумя феноменами – инсулинорезистентностью и оксидативным стрессом. Соответственно, начинаем с ними по очереди бороться. Не по очереди, конечно, а одновременно.

Как можно уменьшить инсулинорезистентность. Модификация образа жизни, диета с физическими нагрузками. Инсулиновые сенситайзеры. В первую очередь, «Метформин» ("Metformin"). Реже применяются глитазоны. Воздействие на оксидативный стресс. Антиоксиданты. «Урсодезоксихолиевая кислота». Антицитокины.

Оксана Михайловна, тоже вам хорошо известны гиполипидемические препараты. Со всеми тремя классами препаратов – со статинами, с фибратами и с «Эзетимибом» ("Ezetimibe") – были проведены пилотные исследования. Они демонстрировали, что улучшается гистологическая структура печени.

32:18

Оксана Драпкина: Во всяком случае, не ухудшает.

Алексей Буеверов: Не ухудшает. Не все улучшалось. Но, по крайней мере, не было прогрессирования фиброза, например.

(Демонстрация слайда).

Вот интересная таблица из доклада Всемирной гастроэнтерологической организации в 2009-м году. Физические нагрузки более эффективны в уменьшении веса у пациента. Я, конечно, не противник диет. Но обязательно нужно говорить пациенту, что хотя бы 20 – 30 минут в день он должен посвящать физической нагрузке.

Оксана Драпкина: Достаточно ходить.

Алексей Буеверов: Исследования по «Метформину» не все однозначны. Ряд из них демонстрирует, что «Метформин» влияет положительно на трансаминазы, некоторую воспалительную активность и даже на фиброз. Исследование "Giarinis". На этом Светлана Дмитриевна останавливалась в своей лекции.

Что касается антиоксидантов. Здесь можно обратиться к исследованию А. Ю. Барановского, профессора из Санкт-Петербурга. Гистологического исследования здесь не проводилось. Но выраженное и быстрое (в течение 10-ти дней) снижение АЛТ и АСТ у пациентов с НАСГ на фоне применения «Гептрала».

Это сопровождалось снижением холестерина, причем на обеих дозировках – 800 и 1200 мг в сутки. Конечно, это не заменило статины. Но в качестве адъювантного метода, в общем-то, вполне адекватный подход.

Оксана Драпкина: Честно говоря, я думаю, наверное, из-за того, что эти пациенты немножко теряли вес.

Алексей Буеверов: Возможно так.

Оксана Драпкина: Предположить, что «Гептрал» будет влиять, мне трудно.

Алексей Буеверов: Общие подходы к лечению стеатогепатита смешанного генеза. Что мы рекомендуем нашим пациентам. Прекратить или, по крайней мере, сократить употребление алкоголя. Почему сокращение. Идеалисты и перфекционисты скажут: «Как так, сократить? Срочно прекратить с сегодняшнего дня!»

Коллеги, мы же все живем в реальном мире. Давайте смотреть на этот мир с широко открытыми глазами. Мало ли что мы можем сказать. А вдруг у него встреча с министром, а министр выпивает. Как он будет вести переговоры о поставках оборудования на свой комбинат.

Даже если он сократит, наверное, все равно будет некий положительный эффект. Контроль массы тела. Безусловно, надо снижать. Напомню, у него индекс массы тела 34 кг/м2.

«Метформин». Я думаю, не будем бояться его назначить.

Оксана Драпкина: Нет. 100% назначаем.

У него все больше и больше положительных эффектов. Сейчас он не только кардиопротектор, он еще и геропротектор, и канцеропротектор.

Наконец, назначение препаратов с антиоксидантными свойствами, которые клинически эффективны при стеатогепатите любого генеза. Может быть «Гептрал». Может быть «Урсодезоксихолиевая кислота».

Оксана Драпкина: Могут быть и эссенциальные фосфолипиды.

Алексей Буеверов: Возможно, да. Таким образом, мы этому пациенту сможем помочь. Итог какой подведем. Надо смотреть на пациента с разных сторон.

Оксана Драпкина: Мы итог подведем такой. У нас вопрос: возможен ли унифицированный подход к лечению. Мы говорим: да, возможен.

Алексей Буеверов: Возможен, потому что есть общий патогенетический механизм.

Оксана Драпкина: Выбирайте сами, исходя из клинического опыта и клинического профиля пациента.