ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками

Буеверов А.О.
11 Февраля 2013

Стенограмма дискуссии в рамках

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням (день второй).

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор:

– Вопросы поступают. Сейчас еще будут (только что вы закончили лекцию). У нас есть достаточно времени – 20 минут на дискуссию. Пожалуйста.

Алексей Олегович Буеверов, доктор медицинских наук:

– Первое – это не вопрос, но всегда приятно начинать с такого послания.

Курган, Хвощева Светлана Ефимовна: «Огромное спасибо! Все четко и ясно».

Спасибо за высокую оценку.

Гость № 113. Каким пациентам показано применение антибиотиков для профилактики бактериальной транслокации?

Входящий в аудиторию Владимир Трофимович в свое время делал лекцию, на которую сейчас все ссылаются.

Конечно, пациенты с циррозом печени. Она показана пациентам с циррозом класса B и C по Чайлду-Пью. Это больные, у которых в анамнезе был хотя бы один эпизод бактериальной инфекции – в первую очередь, спонтанного бактериального перитонита и других инфекционных осложнений, которые можно патогенетически связать с наличием цирроза печени.

По-видимому, это все пациенты с тяжелым алкогольным гепатитом, потому что у этой категории больных весьма непросто дифференцировать, например, лейкоцитоз как результат цитокиновой реакции на острый воспалительный процесс в печени и лейкоцитоз как результат бактериальной инфекции.

С практической точки зрения, конечно, им всем надо проводить антибиотико-профилактику.

Может ли наступить передозировка рифаксимина?

В терапевтических дозах – нет, так как это антибиотик кишечного действия, практически не всасывающийся. Если не принимать его с суицидальной целью в огромных количествах, то при применении терапевтических доз передозировать невозможно. Его избыток просто выведется из организма.

Возможна ли устойчивость к «Альфа-Нормиксу» («Alfa Normix»)?

Сей вопрос, конечно, неоднозначен, потому что пока данных по резистентности штаммов (в первую очередь, грамотрицательных кишечных бактерий) не накоплено. Именно поэтому рифаксимин рекомендуется FDA в качестве препарата для длительного приема. Учитывая, что он начал относительно недавно широко применяться для лечения печеночной энцефалопатии, может быть, в дальнейшем будут накоплены данные, которые позволят эту точку зрения пересмотреть.

02:52

Насколько эффективен ципрофлоксацин и фторхинолоны при печеночной энцефалопатии?

Безусловно, фторхинолоны на сегодняшний день рассматриваются в качестве препаратов выбора для профилактики спонтанного бактериального перитонита. В первую очередь, это относится к препарату «Норфлоксацин» («Norfloxacin»), который назначается в дозе 400 мг/день.

Данные, которые были приведены в моем докладе по рифаксимину, может быть, позволят эту точку зрения пересмотреть. Фторхинолоны – неоднозначные препараты. У них есть определенная абсорбция, иначе они бы не применялись для лечения системных инфекций.

Кроме того, уже сейчас появляются данные о возможности формирования к фторхинолонам вообще и «Норфлоксацину», в частности, резистентных штаммов. Это, соответственно, снижает их клиническую эффективность.

Пока – «Норфлоксацин». Может быть, в дальнейшем и рифаксимин тоже.

Эффективен ли «Леспенефрил» («Lespenephril») при печеночной энцефалопатии?

Коллеги, я затрудняюсь сказать. Может быть, мне поможет Владимир Трофимович. Я помню «Леспенефрил», который назначался еще в моей ординаторской молодости как нефропротектор. Каких-то серьезных исследований с данным препаратом я просто не видел. Может быть, они и есть, но вообще он ни в одни рекомендации для лечения печеночной энцефалопатии не входит.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Печеночной?

Алексей Буеверов: Печеночной энцефалопатии.

Применяю у пациентов с печеночной энцефалопатией рифаксимин. Вижу быстрый эффект уже на 3-5 день, но данные о курсе лечения разные: от 7 дней до месяца. Какой курс «Альфа-Нормиксом» (и частоту его повторения) рекомендуете вы?

Сейчас рекомендуют длительное назначение данного препарата, благодаря его высокой эффективности и хорошему профилю безопасности. Длительное – это значит многомесячное, а возможно и многолетнее. Пока не накопилось данных о возможном развитии, например, резистентности или каких-то отсроченных побочных эффектов.

С практической точки зрения я бы рекомендовал ориентироваться на клиническую картину. Если у пациента быстро купирована печеночная энцефалопатия, то курс может быть ограниченным по продолжительности.

Если же у него энцефалопатия носит хронический персистирующий характер (наверное, наиболее тяжелая для терапевтического воздействия энцефалопатия), а на рифаксимине пациенту лучше – с клинической точки зрения, по результатам психометрических тестов – его можно не отменять в течение многих месяцев.

Как скоро мы увидим положительное действие статинов на печень у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП)?

Оксана Михайловна Драпкина, профессор:

– Можно я начну?

Алексей Буеверов: Да.

Оксана Драпкина: Мы уже увидели. Есть много работ, которые доказывают положительное влияние статинов на печень – особенно у пациентов с НАЖБП.

Начал это все Калазани. После него, наверное, не менее 50 исследований можно привести. В частности, последнее исследование (оно называется Greek), когда использовался аторвастатин у пациентов с повышенным уровнем трансаминаз, но менее 3 норм. Тогда аторвастатин продемонстрировал не только отсутствие дальнейшего увеличения уровня АЛТ и АСТ, но и в отдельной группе морфологически было доказано улучшение гистологической картины состояния печени.

06:36

Алексей Буеверов: Хотелось бы добавить, что проведено, насколько мне известно, два «пилотных» исследования, но с парными биопсиями – у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Хотя было включено небольшое количество пациентов, но в обоих случаях было продемонстрировано уменьшение не только стеатоза, воспалительной инфильтрации тканей печени, но и некоторое уменьшение фиброза. По-видимому, требуются развернутые исследования, которые подтвердят, надеюсь, еще один благоприятный эффект статинов на печень.

Владимир Ивашкин: Вы знаете, у нас совершенно выпала из программы поджелудочная железа. У нас по поджелудочной железе ничего не было. Здесь поступил вопрос. Я воспользуюсь тем, что у нас еще немножко времени, и скажу два положения о поджелудочной железе.

Вопрос. При выявлении сахарного диабета II типа… Я полагаю, выявили вначале сахарный диабет II типа, а позже у двух пациентов с ранее выявленным сахарным диабетом II типа выявлен рак поджелудочной железы. Существует ли здесь связь.

Здесь можно много фантазировать. Для того чтобы фантазия все-таки на что-то опиралась, надо ответить на вопрос: что является фактором риска рака поджелудочной железы. Основной фактор риска поджелудочной железы – это хронический панкреатит.

Какой хронический панкреатит: билиарный (доминирующий у женщин) или алкогольный, который сейчас уже и у мужчин, и у женщин (уже нельзя разделить). Женщин с алкогольным панкреатитом пока еще не так много, как мужчин, но достаточно. Но все-таки пока мы считаем, что прерогативой алкогольного панкреатита являются мужчины.

Можно предполагать, что длительное употребление алкоголя, развитие деструктивных форм панкреатита или панкреатита, протекающего с выраженным фибротическим процессом (фиброзирующий панкреатит) служит предтечей развития рака поджелудочной железы.

Все раки поджелудочной железы, за исключением саркоматозных форм, являются раками, исходящими из эпителия протоков поджелудочной железы. Это эпителиальный рак под названием «рак эпителиального происхождения».

Вот сахарный диабет II типа. Фигуру нашего современника легко себе представить. Если эти два человека имеют избыточную массу тела и злоупотребляют алкоголем, то у них имеется метаболический синдром плюс панкреатит.

В этих условиях создаются повышенные предпосылки для развития рака поджелудочной железы. Конечно, здесь нет никакой прямой связи, но есть создание предпосылок: вначале дистрофических изменений и так далее в протоковой системе поджелудочной железы, затем наличие мутаций. Все это приводит к развитию… Наверное, косвенно такая связь существует.

Теперь в отношении статинов и поджелудочной железы. Дело в том, что мы оперировали раньше главным образом привычными нам формами панкреатита. Это билиарный панкреатит, то есть наличие камней в протоковой системе или желчном пузыре: мелких камней или песка, или блокада главного протока поджелудочной железы, развитие воспалений и так далее. Это у женщин. На фоне желчнокаменной болезни удаление камней, как правило, приводит у таких пациентов к стиханию процессов панкреатита.

Другое дело – алкогольный панкреатит. Если человек непрерывно пьет, алкогольный панкреатит поддерживается. В последнее время мы стали более часто диагностировать так называемые врожденные формы панкреатита. Леонид Иванович здесь находится, который прекрасно знает, что такое кистозный фиброз. Мутация гена кистозного фиброза в поджелудочной железе может быть одной из причин развития врожденной формы панкреатита.

Врожденные панкреатиты – тут разные варианты: возможна мутация гена трипсиногена, который становится устойчивым к протеолитическим эффектам других ферментов. Остается активным на протяжении всего периода и тем самым вызывает воспалительный процесс, а в последующем панкреатит.

Риск развития панкреатита при врожденных формах рака поджелудочной железы очень высок. При отдельных формах врожденных мутаций и панкреатита он достигает до 40% на протяжении жизни. Вероятность очень высокая.

В последние годы у нас появилась еще одна форма панкреатита. Это липид-ассоциированный панкреатит. Этот панкреатит встречается как у мужчин, так и у женщин, но все-таки чаще у женщин.

Это необязательно должен быть тучный человек с очень большой массой тела, но это должны быть обязательно люди, у которых имеет место повышение триглицерида и липопротеидов низкой плотности. Вот такая комбинация. Иногда бывает и снижение липопротеидов высокой плотности.

Вот такая двойная или тройная комбинация: повышение уровня триглицеридов выше 2-3 норм, высокий уровень липопротеидов низкой плотности в 1,5-2-2,5 раза со снижением или с относительно нормальным уровнем липопротеидов высокой плотности. Это приводит к развитию панкреатита.

Если у таких пациентов не обращать внимание на изменение липидного профиля, то лечение этого панкреатита становится мучением и для пациентов, и для врачей, потому что с обычными стандартными подходами мы не можем справиться с липид-ассоциированным панкреатитом. Он может сочетаться со стеатозом или стеатогепатитом, но может и не сочетаться. Он может быть изолированным феноменом.

Но, как правило, при УЗИ у таких пациентов мы определяем наличие стеатоза поджелудочной железы. Это своеобразная форма стеатопанкреатита. У нас есть стеатогепатит, а есть стеатопанкреатит.

Таких пациентов тоже нужно лечить статинами. Но не просто статинами! Надо лечить комбинацией статинов и фибратов. Комбинация статинов и фибратов дает очень хорошие результаты у этих пациентов. Об этой форме панкреатита так же, как и о стеатогепатите, мы должны помнить.

Статины здесь приобретают новое звучание в плане купирования дальнейшего прогрессирования липид-ассоциированного панкреатита.

Я думаю, мы на этом закончим дискуссию.

16:00