ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Клиническая симптоматика дофибротических изменений

Буеверов А.О.
11 Февраля 2013

Стенограмма лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням (день второй).

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к следующему разделу. Речь пойдет об изменениях в печени, в частности о фиброзе печени. С первым сообщением выступит Алексей Олегович Буеверов. «Клиническая симптоматика дофибротических изменений». Пожалуйста, Алексей Олегович.

Алексей Олегович Буеверов, доктор медицинских наук:

(Демонстрация слайда).

– Уважаемые коллеги, конечно, когда мы говорим о фиброзе, все понимают, что речь идет о морфологическом феномене. Поэтому что касается клинических зарисовок, наверное, они будут не столь убедительны. По крайней мере, клинические синдромы не коррелируют со степенью фибротических изменений. Поэтому большей частью пойдет в моем сообщении речь о патогенезе фиброза печени. Я думаю, это будет прелюдией к последующему выступлению Чавдара Савовича Павлова, когда он уже будет обращаться непосредственно к вопросам диагностики и возможного ведения такого поведения.

(Демонстрация слайда).

Хорошо известная схема, которая демонстрирует, что цирроз печени – это всегда результат, как правило, длительного изменения печеночной ткани от портального фиброза при вирусных гепатитах через перипортальные, порто-центральные, порто-портальные септы и, наконец, кератическая трансформации с формированием ложной дольки.

(Демонстрация слайда).

Как это все проистекает непосредственно в печеночной ткани в процессе эволюции того или иного поражения печени, будь то вирусный, алкогольный или не алкогольный стеатогепатит. Известно, что структура ткани печени принципиально отличается в норме от ткани печени с выраженными фибротическими изменениями. Если в нормальной печени преобладает коллаген 4-го типа (ламинин, гепарансульфаты, протеогликаны), то при наличии выраженных фибротических изменений резко возрастает концентрации компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Увеличивается фибрилобразующий тип коллагена (это 1-й и 3-й тип). Меняется состав его молекул и происходит перераспределение матрикса в пользу субэндотелиальных пространств Диссе и васкуляризация печеночных синусоидов.

02:45

(Демонстрация слайда).

Морфология печеночного патогенеза тесно связна с клинико-патогенетическими аспектами. Вне зависимости от того, какой фактор воздействует на печеночную ткань (будь то вирус, алкоголь, токсины, метаболические сдвиги), гепатоциты в тесном взаимодействии со звездчатыми клетками (Ито) в свою очередь начинают взаимодействовать с резидентами, печеночными макрофагами. В основе фиброгенеза лежит именно активация клеток Купффера, как основных продуцентов профиброгенных цитокинов, в частности, трансформирующего фактора роста бета. Это ведет ко всем тем изменениям печеночной ткани (в частности капилляризации синусоидов), которые были показаны на предыдущем слайде. Возникает важный с практической точки зрения вопрос: как активируются клетки Купффера, и, соответственно, как мы можем повлиять на их активацию.

(Демонстрация слайда).

Для того, чтобы представлять себе, как они активируются, мы должны разобрать целый ряд ключевых патогенетических звеньев, приводящих к развитию фиброза печени. Понятно, что когда мы имеем дело с определением той или иной стадии фиброза, у нас есть определенные инструментарии (об этом пойдет речь в следующем докладе). Но что касается скорости фиброгенеза, которая может быть не менее важным параметром по сравнению со стадией фиброза, здесь наши диагностические возможности существенно ограничены.

(Демонстрация слайда).

Выделяют, как правило, три фазы фиброгенеза. Они обозначаются как инициация, пролонгация и резолюция фибротической ткани. Давайте коротко рассмотрим каждую из них и очертим возможные механизмы воздействия на эти стадии.

(Демонстрация слайда).

Первая фаза (инициация) – это именно активация ключевого звена печеночного фиброгенеза, активация звездчатых клеток, которая происходит в результате паракринной стимуляции соседними клеточными популяциями. «Cross-talk», который можно перевести в несколько вольной форме как «межклеточный диалог». В этом диалоге участвуют, по крайней мере, четыре клеточные популяции: гепатоциты, эндотелиациты синусоидов, Купфферовские клетки и тромбоциты.

05:19

(Демонстрация слайда).

Поврежденные гепатоциты, вне зависимости от того, какой фактор их повредил (иммунные реакции, непосредственное токсическое воздействие или, может быть, активация внутреннего пути апоптоза), в любом случае, выступают в качестве источника активных форм кислорода. Он образуется в частности в пероксисомах в результате индукции CYP 2E1. Наиболее хорошо изучена индукция данного цитохрома при алкогольной болезни печени.

Надо сказать, не только при ней играет роль индукция CYP 2E1. Активные формы кислорода стимулируют Купфферовские клетки, повреждение эндотелиоцитов стимулирует продукцию фибронектина, который выступает в качестве дополнительного активирующего фактора купфферовских клеток. А также эндотелиоциты, как было недавно установлено, участвуют в конверсии неактивной формы трансформирующего фактора роста бета-1 в активную.

(Демонстрация слайда).

Это хорошо известная схема, неоднократно демонстрировавшаяся, которая показывает, что образование активных форм кислорода – наиболее ярко прослеживается весь это каскад при стеатогепатите (как алкогольном, так и неалкогольном). С одной стороны, это ведет к перекисному окислению липидов, которой приводит к образованию промежуточных продуктов и индуцирует целый ряд иммунных реакций. С другой стороны, к продукции цитокинов как провосполительных (таких как фактор некроза опухоли альфа), так и профиброгенных (таких как трансформирующий фактор роста бета).

Кроме того, активные формы кислорода могут непосредственно индуцировать Fas-опосредованную прямую и Fas-опосредованную цитотоксичность, которая приводит к тем феноменам, которые мы можем увидеть в биоптате печени у пациента на доциротической стадии заболевания печени. Это гибель гепатоцитов путем некроза или апоптоза, образование телец Мэллори, характерных наиболее для алкогольной болезни печени. Также могут они обнаруживаться при неалкогольном стеатогепатите, при лекарственных поражениях и при тезаурисмозах. Инфильтрация полиморфными ядерными лейкоцитами и различной степени выраженности фиброз, в своей крайней стадии достигающий степени циротической трансформации.

07:47

(Демонстрация слайда).

Этот слайд я уже демонстрировал в своем предыдущем докладе, когда говорил о печеночной энцефалопатии. Тем не менее, хочется еще раз обратить на него внимание. Эндотоксины могут выступать в качестве ложных нейротрансмитеров и тем самым вызывать печеночную или усугублять печеночную энцефалопатию. Эта бактериальная транслокация, активно изучающаяся в последнее время, она, помимо избыточного поступления эндотоксинов в системный кровоток, приводит к избыточной активации иммунной системы. Та, в свою очередь, ведет к тому каскаду событий, который в результате приводит к фибротической трансформации печеночной ткани. Вот еще один возможный механизм воздействия на фиброгенез на той стадии, когда фиброз еще не достиг необратимой фазы, когда мы можем еще обратить его вспять в результате воздействия либо на этиологические, либо на патогенетические факторы.

(Демонстрация слайда).

Если обратиться к патогенезу алкогольного стеатогепатита, мы видим, что практически все то же самое. Та самая бактериальная эндотоксиновая транслокация ведет к активации клеток Купффера, которые выбрасывают огромное количество провосполительных, профибротических цитокинов. Они ведут к активации и клеток адаптивного иммунитета и к активации клеток Ито путем воздействия того самого трансформирующего фактора роста бета и, как результат, к развитию фиброза.

Кроме того, изучается также роль ангиотензина II, который может стимулироваться в результате избыточной продукции перекиси водорода активированными клетками Купффера. Следовательно, возможно, здесь мы можем проследить уже определенные звенья воздействия на печеночный фиброгенез и, по крайней мере, теоретически или экспериментально предотвратить его прогрессирование.

(Демонстрация слайда).

Что происходит дальше. Дальше наступает новая фаза – фаза пролиферации. Здесь, в частности, подключается такой важный профиброгенный цитокин, как тромбоцитарный фактор роста (PDGF). Он представляет из себя наиболее сильный из изученных митогенов звездчатых клеток Ито.

Факторы митогенеза тоже сейчас изучаются. Они реализуются путем активации целого ряда ферментов, в частности фосфоинозитоп-3-киназы.

10:28

(Демонстрация слайда).

Другим звеном второй, по-видимому, наиболее длительной фазы пролонгации фиброгенеза, выступает хемотаксис. Известно, что звездчатые клетки способны к миграции в направлении наибольшей концентрации хемоатрактантов. Последние представлены такими биологически активными веществами как уже упомянутый тромбоцитарный фактор роста, протеины MCP-1, СXCR3. При этом из 19-ти идентифицированных хемокиновых рецепторов 9 локализуются именно на звездчатых клетках.

На сегодняшний день изучен пока единственный хемокиновый рецептор с потенциальным антифибротическим эффектом – это уже упомянутый CXCR3. Возможно, в дальнейшем будут разработаны некоторые лиганды, которые позволят воздействовать на этот хемокиновый рецептор и, соответственно, предотвращать печеночный фиброгенез.

(Демонстрация слайда).

Еще одним звеном второй фазы, фазы пролонгации, выступает продукция коллагена. Это естественно, потому что звездчатые клетки размножаются под влиянием стимулирующих факторов и увеличивают продукцию экстрацеллюлярного матрикса. При этом в наибольшей степени они продуцируют именно коллаген I.

Я напомню, что в нормальной печеночной ткани преобладает коллаген 4-го типа. А коллаген 1-го типа продуцируется избыточно под действием трансформирующего фактора роста бета-1, действие которого, как сейчас изучается при определении тонких молекулярных механизмов, реализуется через так называемые Smads-протеины.

Кроме того, фактор роста соединительной ткани в настоящее время рассматривается как потенциальный профиброгенный цитокин, концентрация которого регулируется гликемией и инсулинемией. Вот путь возможный от тех метаболических изменений, которые мы видим у пациента с метаболическим синдромом, с неалкогольной жировой болезнью печени к прогрессированию непосредственно печеночного фиброза.

12:41

(Демонстрация слайда).

Сократимость тоже важный компонент второй фазы, фазы пролонгации. Сократимость определяется экспрессией цитоскелетного протеина альфа-SMA. Формирование так называемого контрактильного фенотипа реализуется через рецепторы экстрацеллюлярного матрикса посредством универсального кальциевого сигнала. В качестве основных регуляторов рассматривается эндотелин-1 и оксид азота.

Опять же переходя от теоретических выкладок к практике, у нас есть вещества, которые могут воздействовать на функцию и на продукцию данных биологически активных веществ. Соответственно, теоретически они могут рассматриваться в качестве антифиброгенных агентов.

В качестве дополнительных регуляторов рассматриваются ангиотензин II, эйкозаноиды, придсердный натрийуретический пептид, соматостатин и монооксид углерода. Возможно, что и рецепторы к ангиотензину II в свое время послужат мишенями для разработки новых антифибротических препаратов.

(Демонстрация слайда).

Деградация матрикса протекает практически одновременно с его образованием. Вообще сам по себе фиброгенез определяется как дисбаланс между продукцией и деградацией экстрацеллюлярного матрикса. Здесь важнейшая роль принадлежит особым ферментам, известным как матриксные металлопротеиназы. Они, как сейчас известно, представляют собой весьма гетерогенную популяцию.

Они представлены интерстициальными коллагеназами (это MMP-1, -8 и -13). Желатиназой – это матриксная металлопротеиназа 2-го и 9-го типа, а также отдельно выделяемым фибробласт-активирующим протеином. Стромелизинами – ММП-3, -7, -10 и -11. Так называемые ММП мембранного типа с 14-й по 17-ю и 24-я, 25-я. Наконец, металлоэластазы. Все они немного различаются по своей биологической активности и по своим биологическим мишеням.

Деградация матрикса, надо сказать, они осуществляется путем активации тех же самых клеток, которые играют ключевую роль в фиброгенезе. Те же самые звездчатые клетки, которые стимулируют клетки Ито, которые были представлены на одном из первых слайдов как основной источник фиброгенеза. Оказывается, они же представляют из себя и главный источник, по крайней мере, матричных метллопротеиназ 2-й, 13-й и стромелизинов.

Что касается матриксной металлопротеиназы 1 – это основной фермент деградции коллагена I. На сегодняшний день основной продуцент ММП-1 не установлен, поэтому даже теоретически мы пока не знаем, как на него воздействовать.

Вместе с тем известно, что регуляторы матриксных металлопротеиназ – это их тканевые ингибиторы, которые также продуцируются звездчатыми клетками. По сути, не надо, наверное, подавлять активность звездчатых клеток, надо ее направлять на выработку тех веществ, которые способствуют фибролизу, а не фиброгенезу.

Кроме того, установлено, что звездчатые клетки синтезируют рецептор активатора уроплазминогена, его ингибитор, и относительно недавно открытый белок с протеолитической активностью под рабочим названием ADAMS-13.

16:25

(Демонстрация слайда).

Что касается фиброгенеза при хронических вирусных гепатитах, я с удовольствием ссылаюсь на отечественные работы – на работу Чавдара Савовича, который будет делать следующее сообщение. Он в своей диссертации установил, что для пациентов с хроническими гепатитами B и C характерно усиление ангиогенеза, что было установлено избыточной экспрессией соответствующих маркеров, повышением экспрессии матриксной металопротеиназы 2-го типа и пролиферации клеток Ито.

Успешная этиотропная терапия обусловливает, в свою очередь, снижение пролиферативной активности звездчатых клеток Ито, фибробластов и уменьшения ангиогенеза, что проявляется снижением экспрессии CD34 и тромбоцитального фактора роста. А также успешная этиотропная терапия обусловливает усиление антиметаллопротеиназной активности, проявляющейся в повышении экспрессии ингибиторов матриксных металлопротеиназ.

Здесь возникает логичный вопрос: собственно, эта этиатропная терапия… Это вирусные гепатиты – терапия интерфероном, терапия аналогами нуклеозидов. Можно ли рассматривать в качестве непосредственных антифиброгенных агентов.

С одной стороны, да. С другой стороны, я сошлюсь на мнение очень известного и уважаемого в мире морфологов Массимо Пинцани. На одном из международных конгрессов он сказал, что, по его мнению, из двухсот препаратов биологически активных веществ, которые претендуют на роль антифиброгеннх, он не знает ни одного, который можно было бы с полным правом назвать антифиброгенным препаратом.

Сразу из зала раздались возмущенные возгласы: как же так! А как же интерферон? Ведь известно же, что на фоне успешной терапии фиброз подвергается обратному развитию. На это Пинцани сказал: «Извините, коллеги, но здесь мы имеем дело с воздействием на этеологический фактор. Таким образом, убирая этеологический фактор, мы только сдвигаем процессы фибролиза в сторону их усиления за счет одновременного уменьшения процессов фиброгенеза. Вот и все. Но непосредственное воздействие на фиброгенез – это пока еще, по-видимому, дело будущего».

18:57

(Демонстрация слайда).

Наконец, не следует забывать, что вообще в фазах фиброгенеза выделяют также третью фазу, помимо инициации и пролонгации – фазу резолюции. Соединительная ткань образуется и одновременно она же разрушается, деградирует. Следовательно, как уже упоминалось, воздействие на звездчатые клетки можно рассматривать как основное направление антифибротической терапии.

Чего мы достигли на сегодняшний момент. Это возможность вывода звездчатых клеток из активированного состояния. Есть такие работы, проведенные in vitro. А также, наконец, клиренс активированных звездчатых клеток путем их апоптоза. Работы есть in vitro и отдельные экспериментальные исследования, проведенные in vivo, которые, конечно, нельзя однозначно экстраполировать на человека.

(Демонстрация слайда).

Опять же в последние 5 – 7 лет очень активно внимание исследователей приковано к изучению NK-клеток (натуральных киллеров) в отношении именно фиброгенеза и возможности на него воздействовать. Дело в том, что установлено, что в клеточных культурах звездчатые клетки чувствительны к FasLITRAIL-опосредованному апоптозу, а основным индуктором этого апоптоза выступают именно натуральные киллеры.

Звездчатые клетки экспрессируют активирующий NK-клетки рецептор 2G. При этом на мышах продемонстрирована прямая адгезия натуральных киллеров к звездчатым клеткам. Установлено, фиброз более выражен у мышей с дефицитом этих натуральных киллеров.

Так можно себе представить взаимодействие NK-клеток с антигенпродуцирующей клеткой, дендритной клеткой печени, в первую очередь, и с гепатоцитом. Мы видим, что под влиянием интерлейкина-12 дендритные клетки печени стимулируют NK-клетки. Кроме того, возможно их прямое взаимодействие путем взаимодействия рецептора CD40 и соответствующего лиганда, что ведет к дальнейшему взаимодействию между Fas-лигандом, экспрессируемым на NK-клетках как на большинстве цитоксических лимфоцитах, а также NKT-клетках. Это те клетки, которые несут одновременно рецепторы и NK-, и Т-лимфоцитов.

В отношении гепатоцита четко показано, что и путем Fas-опосредованного апоптоза, и путем перфорин-гранзивного механизма происходит апоптоз гепатоцита. Можно предположить, по крайней мере, на мышиной модели, что тот же самый феномен мы можем иметь в отношении звездчатых клеток печени, что дает прямой выход на разработку препаратов для профилактики печеночного фиброгенеза.

22:01

(Демонстрация слайда).

Исследование на мышах по NK-опосредованному апоптозу уже подтверждены совсем недавно (ссылаясь на работы, опубликованные в конце 2011-го года) данными у пациентов с хроническим гепатитом C. Интересно, что такая комбинация как циклоспорин и кортикостероиды, применяющаяся в частности у пациентов после трансплантации печени, подавляет цитотоксичность NK-клеток. Может быть, это одна из причин ускоренного фиброгенеза на фоне иммуносупрессии у пациентов с хроническим гепатитом С, что хорошо изучено и описано.

Кроме того, активированные клетки Купффера также могут индуцировать селективный апоптоз звездчатых клеток Ито. В общем-то, этот вопрос уже освещался.

(Демонстрация слайда).

Что мы имеем на сегодняшний день. Очень у нас немного препаратов, биологически активных веществ, которые могут хотя бы теоретически повлиять на фиброгенез. Тем не менее, хорошо известный препарат нозил метионин (оригинальный препарат «Гептрал»). Помимо хорошо известных эффектов, таких как трансметилирование, транссульфонирование и трансаминирование, относительно недавно было установлено, что он также влияет на цитокиновый баланс и на обмен оксида азота.

В частности, и в культуре, и на экспериментальных моделях продемонстрировано, что применение адеметионина ведет к подавлению продукции провосполительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 1, интерлейкин 6. Усиливает продукцию противовосполительного цитокина интерлейкина 10 и подавляет активность индуцибельной NO-синтазы.

23:45

(Демонстрация слайда).

Возможно, что эти цитокины, играющие важную роль в фиброгенезе, они каким-то образом задействованы в тех клинических эффектах, которые мы получаем у пациентов с уже выраженным фиброзом печени. Это классическое исследование MATO 1999-го года (я думаю, хорошо вам всем известное). Оно демонстрирует, что у пациентов с алкогольным циррозом печени класса A и B по Чайлду-Пью существенно улучшалась выживаемость (до 90% по сравнению с 73% в группе плацебо) на фоне длительного двухлетнего перорального применения адеметионина.

Здесь следует сказать, что тщательно изучая эту работу, полный текст… Там в «Материалах и методах» очень четко сказано, что пациенты в одинаковых пропорциях принимали алкоголь (продолжали его прием) и отказались от его приема и в группе плацебо, и в группе, получавшей адеметионин. Можно предположить, что если не у всех пациентов был элиминирован профиброгенный фактор, у них процессы фиброгенеза были в ходу. Это воздействие не на сформировавшийся фиброз.

(Демонстрация слайда).

В свете этих последних исследований по влиянию адеметионина на цитокиновый обмен можно предположить (естественно, это в какой-то мере спекуляция), что помимо улучшения, например, метаболического состояния печеночной клетки, этот положительный клинический эффект был обусловлен и влиянием «Гептрала» на процессы фиброгенеза.

Безусловно, воздействие непосредственно на фиброгенез – это дело пока не настоящего, а дело будущего. Понятно, что мы достигли очень серьезного прогресса в лечении заболеваний печени путем разработки этиотропных препаратов. Здесь я могу согласиться с мнением Массимо Пинцани, что они обладают, по-видимому, опосредованным антифиброгенным, но не прямым эффектом.

Что касается патогенетического лечения, есть отдельные экспериментальные и клинические данные для адеметионина. Есть данные для урсодезоксихолиевой кислоты, в частности при первичном билиарном циррозе. Есть данные по силимарину, но эти данные экспериментальные. Учитывая, что мышь живет 2 года, человек живет 70 лет, соответственно, однозначно экстраполировать эти данные на человеческую популяцию на сегодняшний день нельзя.

Безусловно, серьезные надежды возлагаются на разработку препаратов (уже, мне кажется, вплотную к этому подошли), которые непосредственно влияют на активность звездчатых клеток. Экспериментальные данные есть, ожидаем данных клинических исследований.

Спасибо.

26:38