ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Хронический вирусный гепатит у онкологических больных

Буеверов А.О.
12 Июля 2013

Стенограмма выступления профессора Буеверова А.О. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Драпкина О.М.: – Далее переходим к следующему разделу.

(00:03) Заставка: Вирусные гепатиты у онкологических больных

Профессор Драпкина О.М.: - Алексей Олегович Буеверов расскажет о хроническом вирусном гепатите у онкологических больных.

Профессор Буеверов А.О.: - Уважаемые коллеги, почему мы решили выбрать эту тему, которая не столь широко освещается, как многие другие вопросы гепатологии в последнее время? Дело в том, что онкологи сейчас шагнули далеко вперед в лечении многих болезней, которые раньше считались неизлечимыми. И речь идет не только и не столько об оперативной технике, сколько о методах химио- и лучевой терапии, которые не просто продлевают жизнь пациентов, но многие заболевания, в первую очередь онкогематологические заболевания, перевели в разряд полностью излечимых. И такая же ситуация, как гепатоцеллюлярная карцинома, складывается. Раньше мы видели ее относительно редко, потому что такие пациенты просто не доживали до этого состояния, а сейчас мы ее видим все чаще и чаще, потому что общая продолжительность жизни больных с циррозом печени увеличилась.

Та же самая ситуация с онкологическими пациентами. Они сейчас столкнулись с проблемой реактивации вирусной инфекции, и соответственно, с проблемой дифференциального диагноза с лекарственным гепатитом, чего тоже я коснусь далее в своем выступлении, потому как подход к лечению той или иной нозологической формы, которая специфична для пациентов с онкологической патологией, на химиотерапии принципиально различный, и выбор соответствующего оптимального метода лечения нередко определяет прогноз пациента напрямую.

Каковы наиболее частые причины повышения активности трансаминаз у онкологических больных? Конечно, одна из наиболее частых, к сожалению, самая печальная причина – это метастатическое поражение печени.

Этого мы касаться не будем, потому как я не онколог, а гастроэнтеролог, и перейду к более близким темам, которые касаются лекарственного гепатита и реактивации вирусного гепатита, а также вопросов дифференциального диагноза между этими двумя нозологическими формами. В отношении статистики по вирусному гепатиту у онкологических больных надо сразу отметить, что она довольно скудна.

Встретились в литературе данные мета-анализа, который демонстрирует, что хронический гепатит C у пациентов с гемобластозами – это не такая редкая проблема и составляет 15%. В отношении солидных опухолей, таких как рак легких, желудка, молочной железы, предстательной и поджелудочной железы, официальной статистики нет. Кроме того, в отношении вирусных гепатитов следует также принимать во внимание участие гепатотропных вирусов в инициации и прогрессе онкогенеза.

Так мы видим перед собой некую последовательность действий у пациентов с онкологической патологией и инфицированных вирусами гепатитов B или С. Что мы делаем сначала? Мы лечим основное заболевание, то есть злокачественную опухоль, либо мы, возможно, одновременно с лечением злокачественной опухоли проводим лечение вирусного гепатита? А может быть, лечение вирусного гепатита нужно назначать превентивно во избежание развития тяжелых осложнений инфекции? А может, целесообразно сначала провести хирургическое лечение, но перед началом лучевой или химиотерапии приступить к лечению вирусного гепатита? И опять же, есть ли какое-то различие между гепатитами B и C? Эти вопросы давайте разберем далее.

Напомню, что классификация пациентов с хронической HBV-инфекцией предусматривает выделение трех принципиально различных вариантов инфекции. Первый вариант – это носительство HBs-антигена, характеризующееся нормальным или субнормальным уровнем аланиновой трансаминазы, уровнем ДНК вируса гепатита менее 104 коп/мл либо, соответственно, 2000 МЕ/мл. Второй вариант – это иммуноактивный гепатит, который характеризуется повышенной активностью аланиновой трансаминазы, вирусной нагрузкой более 104 коп/мл либо 2000 МЕ/мл. Наконец, иммунотолерантный гепатит В. Следует сказать, что это чаще всего дети от матерей-носителей, НВ-антиген позитивного гепатита B имеет такой вариант. Он характеризуется, так же как и носительство, низкой биохимической, гистологической активностью, обязательным присутствием НВ-антигена и высокой вирусной нагрузкой.

В выделении этих форм принципиально важно то, что лечению подлежат только пациенты с иммуноактивным гепатитом B. Мы видим пациента, инфицированного вирусным гепатитом B и имеющего злокачественную опухоль. Какие возможны варианты тактики ведения?

Первый возможный вариант – это назначение противовирусной терапии перед началом полихимиотерапии. Может быть, и часто именно так, к сожалению, приходится с этим сталкиваться, поступают, назначают препараты так называемой гепатопротективной группы, не вникая в этиологию, а руководствуясь только самим фактом повышения печеночных трансаминаз. Может быть, требуется динамическое наблюдение и решение вопроса о проведении противовирусного лечения только при повышении трансаминаз или росте вирусной нагрузки? А может быть, еще не только перед полихимиотерапией, но даже перед хирургическим лечением, если таковое пациенту требуется, мы сразу начинаем противовирусную терапию.

Давайте посмотрим, какой из вариантов представляется наиболее оправданным. Это, я думаю, хорошо знакомая схема, на которой я не буду подробно останавливаться. Она предусматривает естественное течение HBV-инфекции, естественное в том смысле, что в отсутствие какого-либо терапевтического вмешательства. Остановлюсь только на прямоугольниках, которые выделены красным цветом. Хроническая HBV-инфекция, которая наблюдается довольно редко после перенесенной острой инфекции, она чаще всего приобретает форму «неактивного» носительства, и только у 30% формируется хронический гепатит с потенциалом прогрессирования до цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы. Но, что касается химиотерапии, может ли она перевести «неактивное» носительство в состояние хронического гепатита и тем самым создать угрозу для жизни пациента, причем угрозу не отдаленную, а, возможно, здесь и сейчас по причине того, что у этих пациентов нередко развивается острый гепатит, иногда приобретающий фульминантное течение? Может или нет?

На сегодняшний день однозначно можно на этот вопрос ответить положительно. Что касается латентной HBV-инфекции, которая, напомню, характеризуется изолированным носительством антител класса иммуноглобулин G, к core-антигену вируса гепатита B, какие на сегодняшний день рассматриваются возможные причины ее активации?

Первая и уже однозначно установленная – это химиотерапия и иммуносупрессия, такая как глюкокортикостероидная терапия, назначение препарата ритуксимаб, который сейчас все шире применяется не только в лечении злокачественных опухолей, но и в лечении другой патологии, не имеющей отношения напрямую к онкологии. Возможно, и другие препараты также.

Другие возможные причины – это так называемся «HBs-антиген-мутантная» инфекция, впервые описанная у китайских пациентов. Дискутируется роль приема алкоголя у пациентов с латентной инфекцией и также дискутируется роль ко-инфекции, или суперинфекции вирусом гепатита C.

В отношении механизмов активации латентной HBV-инфекции на фоне применения глюкокортикостероидов в настоящее время достигнут существенный прогресс. И он базируется на том, что в геноме вируса гепатита B обнаружена так называемая глюкокортикостероид-чувствительная область, с которой и соединяется глюкокортикостероид.

В 90-е годы существовал такой метод, который не дожил до наших дней, лечения хронического гепатита B, когда пациентам с неактивным течением давали провокационную терапию преднизолоном, гепатит на этом фоне активировался, и на этом фоне назначался альфа-интерферон. Хотя кто его знает, может быть, когда-нибудь для некоторых пациентов к этой схеме еще и вернутся.

В отношении глюкокортикостероидов, которые входят во многие схемы полихимиотерапии. За счет соединения с этой ГКС-чувствительной областью вирусного генома происходит активация вируса, что ведет в свою очередь к усилению репликации вирусной ДНК, усилению экспрессии вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов.

Напомню, что сам по себе вирус гепатита B не обладает цитотоксическими свойствами, а реализует их опосредованно, через активацию иммунной системы. При этом наблюдается избыточное накопление поверхностного антигена вируса гепатита B в цитоплазме гепатоцитов. Затем развивается процесс иммуноопосредованного воспаления, и, что интересно, это та ситуация, при которой развивается уникальный вариант инфекции вирусом гепатита B – холестатический вариант острого гепатита B, который практически описан только в посттрансплантации органов, и сейчас еще появились описания при назначении глюкокортикостероидов. Этот холестатический вариант острого гепатита B нередко приобретает фульминантное течение, которое ассоциируется с плохим жизненным прогнозом пациентов.

О чем говорят рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени по ведению носителей HBs-антигена, которым проводится химиотерапия? Первые три пункта. Профилактическая противовирусная терапия рекомендуется всем носителям HBs-антигена в начале курса химиотерапии. Пациенты с исходной вирусной нагрузкой менее 2000 МЕ/мл должны продолжить лечение в течение 6 месяцев после завершения химиотерапии. Если же пациент имеет высокую вирусную нагрузку (более 2000 МЕ/мл), то есть статус, соответствующий, как правило, не носительству, а именно иммуноактивному гепатиту B, то они должны продолжать лечение до тех пор, пока не достигнут таких же результатов лечения, как и иммунокомпетентные пациенты. При продолжительности лечения – имеется в виду химиотерапия – менее 12 месяцев одновременно с химиотерапией, как следовало из предыдущих рекомендаций, назначаются нуклеозидные аналоги. Могут применяться препараты ламивудин и телбивудин.

В отношении ламивудина можно сказать, что, конечно, в свое время он совершил прорыв в лечении гепатита В, первый нуклеозидный аналог, но сейчас из-за очень высокой частоты развития резистентности он применяется только в тех случаях, когда нет никакой возможности назначить более современные аналоги. А что касается телбивудина, то это препарат уже нового поколения, и несколько слов о нем позже.

Если же лечение продолжается более 12 месяцев – как правило, это повторные курсы химиотерапии, которые требуют соответствующего назначения длительного лечения нуклеозидными аналогами – предпочтение отдается противовирусным препаратам с высоким генетическим барьером развития резистентности. Это адефовир и энтекавир, причем энтекавир может быть предпочтительнее в данном случае и сейчас, может быть, в новой рекомендации будет включен в препарат тенофовир. Естественно, следует избегать назначения иммуномодулирующего препарата интерферона-альфа, преимущественно из-за его супрессивного влияния на костный мозг.

Рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени во многом перекликаются, что не удивительно, с рекомендациями Американской ассоциации. Они гласят о том, что HBs-антиген позитивным кандидатам на проведение химио- или иммуносупрессивной терапии необходимо определение уровня ДНК, они должны получать нуклеозидные аналоги в качестве упреждающей терапии на протяжении всего курса терапии вне зависимости от уровня HBV ДНК и в течение 12, а даже не 6 месяцев, как рекомендуют американские эксперты, после прекращения лечения.

А пациенты с высоким уровнем HBV ДНК, которым планируются повторные курсы иммуносупрессивной терапии, рекомендуется назначение нуклеозидных аналогов с высокой противовирусной активностью и высоким генетическим барьером, если планируется длительный курс такого лечения. HBs-антиген отрицательные пациенты, у которых выявляются только изолированные core-антитела, должны быть обязательно протестированы на уровень ДНК, причем желательно с применением высокочувствительной полимеразной цепной реакции. И HBs-антиген отрицательных, анти-HBcore позитивных пациентов следует лечить точно так же, как HBs-антиген позитивных пациентов.

У HBs-антиген отрицательных, HBcore положительных пациентов с неопределяемым уровнем ДНК, получающих химио- или иммуносупрессивную терапию, европейские эксперты предпочитают мониторировать уровень трансаминазы и HBV ДНК. Терапия нуклеозидными аналогами показана при подтверждении развития у них хронического гепатита B еще до повышения уровня АЛТ, то есть, при появлении первых признаков репликации вируса, при появлении сывороточной ДНК. Более того, надо сказать, что в литературе последних лет отмечены случаи реактивации вирусной инфекции даже у пациентов со статусом выздоровления после острой HBV-инфекции.

Речь идет о больных, позитивных по антителам к HBS-антигену и антителам к HBcore-антигену класса иммуноглобулина G, потому что хорошо известно, что у таких пациентов в печени, как правило, сохраняются следовые количества циркулярной эквивалентно связанной вирусной ДНК, и в случае иммуносупрессии у этих больных тоже в некоторых ситуациях, учитывая, что вирус полностью не элиминирован из организма, может наблюдаться реактивация. Поэтому если им не рекомендуют пока эксперты начать терапию немедленно нуклеозидными аналогами, то, по крайней мере, мониторингу АЛТ и вирусной ДНК они должны подвергаться весьма тщательному.

Итак, алгоритм ведения пациентов с инфекцией вирусного гепатита B и планируемой химиотерапией. Мы проводим оперативное вмешательство без всякой подготовки по поводу основного заболевания. Начинается терапия нуклеозидными аналогами в процессе химиотерапии, контроль АЛТ осуществляется первый месяц – еженедельно, затем ежемесячно. Контроль вирусной ДНК осуществляется через 4-6 недель лечения, затем через 12 недель, затем через каждые 3-6 месяцев терапии. Наконец, мониторинг HBs-антигена – сейчас это возможно – количественное определение HBs-антигена осуществляется каждые 3-6 месяцев.

В отношении телбивудина, который, я напомню, включен в рекомендации Американской ассоциации по изучению печени, нужно сказать, что этот препарат имеет доказанную высокую противовирусную активность, в том числе у пациентов на стадии цирроза печени, и успешное лечение им сопровождается улучшением и синтетической функции печени, и показателей воспаления. Как я уже говорил, препарат присутствует в рекомендациях международных гепатологических ассоциаций. Если немного отвлечься от темы, отвлечься от онкологических пациентов, нужно сказать, что это единственный препарат, который Food and Drug Administration (FDA), американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами, относит к категории B, наиболее безопасным у беременных. Кроме того, весьма интересное свойство, которого лишены другие нуклеозидные аналоги, это нефропротективный эффект.

Следует сказать, что длительное лечение телбивудином – как известно, нуклеозидные аналоги назначаются на длительный срок – уже через год после начала терапии приводит к значимому уменьшению фиброза печени, потому что если пациент уже вылечен от злокачественной опухоли, в дальнейшем нужно не допустить прогрессирования вирусной инфекции, заниматься лечением уже его гепатита B.

И нужно сказать, что если посмотреть на более отдаленные сроки, через 5 лет терапии, то у большинства пациентов, по данным парной биопсии, существенно уменьшается как воспалительная активность, так и индекс фиброза, причем даже у некоторых больных на стадии цирротической трансформации печени.

Если подытожить результат консультации гепатолога у пациента с инфекцией вирусом гепатита B и злокачественной опухолью, то в этой консультации должно быть записано, применительно к каждому индивидуальному случаю, что профилактическая противовирусная терапия у всех носителей HBs-антигена должна начинаться одновременно с началом курса химиотерапии. Второй постулат – что продолжение противовирусной терапии должно быть не менее 6 месяцев после окончания химиотерапии, а общая ее длительность определяется исходной вирусной нагрузкой.

Что можно сказать в отношении гепатита C? Так же как и гепатит B, хотя гепатит C имеет существенно, по крайней мере, в 10 раз большую частоту хронизации, естественное его течение у большинства пациентов довольно медленное, и считается, что в течение 20 лет не более 20% пациентов приходит к циррозу печени.

Возникает вопрос: химиотерапия, если она начинается у пациента с инфекцией вирусом гепатита C, может ли ускорить цирротическую трансформацию? А может быть, она может привести и к развитию фульминантного гепатита? Давайте посмотрим.

Что касается уровня РНК вируса гепатита C, я демонстрирую этот слайд, хорошо известный уже полтора десятилетия, наверное, довольно банальный, потому что иногда приходят на консультацию пациенты, в том числе из уважаемых онкологических учреждений, с рекомендациями снизить вирусную нагрузку перед началом химиотерапии. В связи с этим приходится напоминать, что уровень РНК вируса гепатита C и гистологические признаки воспаления не коррелируют друг с другом. Точно так же количество сывороточной РНК не коррелирует с тяжестью повреждения печени. То есть, вопрос о снижении вирусной нагрузки перед химиотерапией в принципе не должен даже подниматься.

Что касается оценки влияния химиотерапии на течение HCV-инфекции, то на сегодняшний день однозначно оценить затруднительно, потому что все исследования, которые доступны в литературе, ретроспективны, нет попарных оценок исходных и конечных показателей, таких как количество вирусной РНК и морфологические параметры. Как правило, в этих исследованиях – некоторые из них я приведу далее – имеется малое количество наблюдений, малые выборки пациентов. Кроме того, затрудняет их сравнение и использование различных схем химиотерапии.

Вот результаты двух исследований, в которых исследователи поставили задачу понять: повышение трансаминаз, сопровождающееся нередко повышением общего билирубина у пациентов с вирусом гепатита C – это вообще реактивация вируса, а может быть, это лекарственная гепатотоксичность? Посмотрите, на фоне химиотерапии повышение АЛТ более 2,5 верхних лимитов нормы и повышение билирубина по крайней мере в 1,5 раза отмечено у 8 из 33 больных, позитивных по вирусу гепатита C, и у 36 из 241 негативных. Соответственно, разницы статистически достоверной, хотя группы, конечно, неравномерные по количеству пациентов, никакой обнаружено не было.

И другое исследование демонстрирует, что из 37 пациентов носителей вируса гепатита C, у 33 на фоне химиотерапии не было никаких изменений биохимических тестов, а у тех четырех, у которых были – это были признаки острого лекарственного гепатита. Следовательно, складывается впечатление, что HCV-инфекция не приводит на фоне химиотерапии к ухудшению результатов химиотерапии как результат реактивации вируса и усиления повреждения печени.

Итак, если мы видим пациента с HCV-инфекцией и планируемой химиотерапией, однозначно можно сказать, что сначала противовирусная терапия нецелесообразна, так как она не приводит к улучшению прогноза. Между тем, можно потерять драгоценное время для лечения злокачественной опухоли. Говоря о разнице в ведении пациентов с HBV-инфекцией, манифестной либо латентной, HCV-инфекцией и химиотерапией, то это можно представить в виде двух простых схем.

Если это инфекция вирусом гепатита B, то мы проводим противовирусную терапию одновременно с началом химиотерапии. Если это инфекция вирусом гепатита C, то мы проводим химиотерапию, а затем, если благополучно разрешилась ситуация с основным заболеванием, то есть злокачественным новообразованием, тогда может рассматриваться в отсутствие противопоказаний вопрос о проведении противовирусной терапии гепатита C.

И вот та ситуация, с которой онкологам, особенно химиотерапевтам, практически ежедневно приходится дифференцировать реактивацию вирусов, если у пациента в злокачественной опухоли имеются маркеры вирусов гепатита B и C. Речь идет о гепатоксическом действии лекарств.

Недавно опубликованный обзор свидетельствует о том, что клинически значимое поражение печени, по крайней мере с трехкратным повышением трансаминаз при нормальных исходных, наблюдается от 1 случая на 10 000 до 1 случая на 100 000 случаев применения лекарственных средств. Это очень немало, учитывая, что лекарства принимаются сотнями миллионов пациентов.

И посмотрите, какой неблагоприятный прогноз. В 10% случаев при клинически значимом поражении констатируется смерть как исход либо, если пациенту повезло, трансплантация печени. У 1% развивается так называемый криптогенный цирроз, потому что не всегда удается четко установить причинно-следственную связь между приемом лекарств и цирротической трансформацией.

Что важно для клинициста, что у 20% пациентов с персистирующими признаками поражения печени после отмены «причинного» препарата продолжают оставаться повышенные трансаминазы. В этой ситуации в 20% случаев диагностируется аутоиммунный гепатит. И здесь нельзя однозначно сказать, то ли это аутоиммунный гепатит, который развился сам по себе, его не дифференцировали вовремя с лекарственным поражением печени, то ли это аутоиммунный гепатит, для которого применение лекарственных препаратов послужило тарированным фактором.

Надо сказать, что наличие самого по себе хронического заболевания печени – а такой вопрос тоже не редко задают онкологи – не повышает, по-видимому, по данным последних мета-анализов, риск развития лекарственного гепатита. Возможно, исключением является хронический вирусный гепатит для противотуберкулезных и антиретровирусных средств, но и этот вопрос неоднозначен, поэтому здесь стоит вопросительный знак. С лекарственными гепатитами, наверное, сталкивался каждый врач. Наверное, чаще, чем онкологи, онкологи-химиотерапевты, вряд ли когда-то кто-то имел дело с этой проблемой.

Смотрите, какие гигантские цифры. Мы опасаемся в нашей практике гепатоксичности статинов, мерказолила, антибактериальных препаратов. Посмотрите, с чем имеют дело онкологи. Для некоторых лекарственных препаратов до 100% вероятность развития гепатоксических реакций, и такая относительно скромная по онкологическим меркам схема, всего лишь из трех препаратов, циклофосфамид, метотрексат и фторурацил, дает 77-процентную вероятность развития лекарственного гепатита.

Что касается профилактики лекарственной гепатоксичности или, по крайней мере, своевременного начала лечения, то в данной ситуации, безусловно, нужно обратиться к исследованиям, которые проведены с позиции медицины, базирующейся на доказательствах.

Одним из таких исследований является работа Винченци, которая была опубликована в позапрошлом году. 105 пациентов получали лечение по схеме FOLFOX, оно включало 4 лекарственных препарата, такие как фторурацил, оксалиплатин, лейковорин и элоксатин. Они получали 12 курсов, половина из них получили адеметионин в дозе 400 мг дважды в день. И вы видите, что развитие гепатотоксичности существенно было реже у пациентов, которые получали гептрал дополнительно к химиопрепаратам. В 70% случаев она развилась в режиме FOLFOX и только в 43% в режиме FOLFOX + аденозилметионин перорально. Следует сказать, что возможности применения аденозилметионина не ограничиваются только его антиоксидантными свойствами, пополнением запасов клеточного глутатиона и влиянием на цитокиновый баланс. Следует помнить, что пациент с хроническим гепатитом любым, а тем более с хроническим гепатитом, развившимся на фоне злокачественной опухоли, у них очень нередко развиваются различные нейропсихические нарушения, из которых, конечно, на первом месте стоит депрессия. Но не только, как вы видите.

В одном из недавних обзоров помимо депрессии упоминается также биполярное расстройство и нарушения сна, и посттравматический стрессовый синдром. Почему посттравматический? Потому что сам по себе диагноз «злокачественная опухоль», на которую еще наслоился гепатит, который может послужить основанием для прерывания успешно начатого курса химиотерапии, конечно, это психологическая травма для пациента. А также когнитивная дисфункция и эмоциональный дистресс при длительной персистенции психотравмирующего фактора.

В отношении гептрала нужно сказать, что было проведено исследование совместное с Областным гепатологическим центром, которое продемонстрировало существенное снижение вероятности развития депрессивных расстройств у пациентов, получавших его в дозе 1200 мг в день, в частности, на интерфероновой терапии, которая проводилась по поводу гепатита C. Поэтому про антидепрессивное свойство данного препарата тоже нельзя забывать.

Если мы имеем дело с доказанным лекарственным гепатитом, а не реактивацией вирусной инфекции у пациента со злокачественной опухолью, то этот эффект тоже должен приниматься во внимание при назначении соответствующего лечения. Если подытожить все вышесказанное, мы видим перед собой пациента со злокачественной опухолью.

Что значит – мы видим? Его прислали онкологи, как правило, онкологи, которые хотят посоветоваться, так как не во всех учреждениях, только в очень крупных, есть в штате гастроэнтеролог, или гепатолог, или инфекционист. Онкологи хотят посоветоваться: «Коллега, у нас такая проблема. У нас есть пациент со злокачественной опухолью, она подлежит лечению. Мы знаем, как мы будем его лечить, к примеру, выполнять хирургическую операцию, потом проводить полихимиотерапевтическое лечение. Но у него есть и другие проблемы: у него есть повышение трансаминаз, у него есть инфекция вирусом гепатита B или инфекция вирусом гепатита C. Не повлияет ли это на прогноз больного? Не следует ли назначить ему какие-то превентивные препараты для того, чтобы успешно начать и завершить курс полихимиотерапии?»

И в отношении двух гепатотропных вирусов, B и C, лекарственного гепатита тактика совершенно различна. Еще раз. Если пациент инфицирован вирусом гепатита B – причем речь идет не только о клинически манифестной инфекции, но и о состоянии носительства и даже, по данным последних лет, о состоянии латентной инфекции с изолированными ядерными антителами – мы назначаем противовирусную терапию одновременно с химиотерапией. Причем, конечно, аналоговые нуклеозиды – единственный возможный вариант, так как альфа-интерферон здесь противопоказан, и в тех ситуациях, когда курс планируется относительно недлительный, то возможно назначение телбивудина, если курс длительный, то выбор делается в пользу энтекавира либо тенофовира. Но факт тот, что лечение должно назначаться одновременно.

Если пациент инфицирован вирусом гепатита C, мы говорим онкологам: «Коллеги, проводите свое лечение в полной мере. Требуется операция – делайте операцию, требуется химиотерапия – делайте химиотерапию, требуется лучевая терапия – проводите полный курс лучевой терапии. Нет на сегодняшний день убедительных данных, что какой-то из этих методов лечения может привести к ухудшению жизненного прогноза пациента за счет активации вируса гепатита C. А потом, когда будет вопрос закрыт со злокачественной опухолью, на что мы все надеемся, этого больного можно прислать к нам для того, чтобы мы проводили ему противовирусное лечение».

Наконец, даже если пациент инфицирован вирусом, у него вполне может развиваться лекарственный гепатит, и он развивается существенно чаще на фоне химиотерапии, чем то, что мы видим в нашей рутинной клинической практике при назначении, например, статинов, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, эстрогенных препаратов и так далее. В этой ситуации мы назначаем препараты из гепатопротективной группы, но, естественно, с учетом доказательств, с учетом данных контролируемых исследований. Их немного, но они, тем не менее, есть, и мы должны этим руководствоваться и назначать лечение по факту, то есть при появлении первых признаков гепатотоксичности, а если у пациента гепатотоксичность развивалась во время предшествующих курсов химиотерапии, то перед началом последующих курсов нужно это лечение назначать превентивно.