ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы (russian)

Винченци Б.
08 Апреля 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо за блестящую лекцию. Есть у нас для вас вопросы от нашей аудитории. Итак, первое, каково ваше отношение к высоким дозам S-аденозилметионина? И что вы можете сказать про уровень трансаминаз, при котором можно прекращать химиотерапию?

Бруно Винченци, профессор:

– Мы назначаем 800 миллиграмм перорально каждый день. Эта доза S-аденозилметионина связана с тем, какие таблетки у нас есть в Италии, то есть было 500 миллиграмм, но мы решили добавлять S-аденозилметионин в терапию только перорально, потому что большинство пациентов, которые включены в наш анализ, это пациенты амбулаторные. Поэтому намного удобнее для пациента принимать дома таблетки. Это ответ на первый вопрос. Теперь в том, что касается уровня трансаминаз. Обычно по международным рекомендациям предлагается прервать или прекратить химиотерапию по причине АСТ, АЛТ, если они в 2,5 раза выше верхней границы нормы. Соответственно, очень важно мониторить эту границу, если это в 2,5 раза выше нормы, тогда надо прекращать химиотерапию. Но после нормализации уровня трансаминаз надо снова продолжать химиотерапию, может быть, в более низких дозах.

Драпкина О.М.:

– Бруно, профилактика или лечение гепатотоксичности индуцированной химиотерапии, что вы предпочитаете? Профилактика или лечение?

Бруно Винченци:

– Хороший вопрос. Это зависит от самой химиотерапии. Например, допустим, если химиотерапия включает препараты платины, это профилактика с добавлением (...)(02:41). И если это вторая линия химиотерапии колоректального рака, там мы добавляем S-аденозилметионин для лечения гепатотоксичности, а не профилактически уже.

Драпкина О.М.:

– Скажите, Бруно, что вы считаете высокой дозой S-аденозилметионина?

Бруно Винченци:

– Нет у нас доказательных данных по этой теме. У пациентов с очень сильным повышением АСТ, АЛТ мы назначаем обычно внутривенно по 800 миллиграмм вместе со стероидами и фолиевой кислотой.

Драпкина О.М.:

– Ваше отношение к данным о том, что гепатологи хотят изменить верхний допустимый уровень трансаминаз? Я имею в виду, что большинство гепатологов считают, что текущие пределы слишком высоки для наших пациентов. Что вы думаете об этом? Следует ли понизить допустимый уровень трансаминаз?

Бруно Винченци:

– Нет. Если это лекарственная гепатотоксичность у онкологических пациентов, то здесь важно отслеживать изменения. Я не поддерживаю точку зрения о том, что надо менять верхнюю границу нормы трансаминаз в лабораторном исследовании. Но, возможно, я за то, чтобы понизить границы для прекращения терапии. Если в 2,5 раз повышен уровень, я думаю, что онкологу лучше взять не 2,5, а в 2 раза более высокое значение по сравнению с верхней границей нормы, так надежней.

Драпкина О.М.:

– Хорошо, а что вы скажете о минимально клинических симптомах печеночной энцефалопатии? Что вы можете сказать о минимальных клинических проявлениях печеночной энцефалопатии? Вы лечите?

Бруно Винченци:

– Эта тема очень неоднозначная. Пациентам с минимальной печеночной энцефалопатией обычно не назначают противоопухолевые препараты, для пациентов с онкологией это одно из противопоказаний для назначения химиопрепаратов. И потом, если речь идет о карциноме, то там нельзя назначать препараты, которые в качестве противопоказаний имеют печеночную энцефалопатию.

Драпкина О.М.:

– Несколько вопросов по поводу применения гептрала у детей во время химиотерапии.

Вера Борисовна Ларионова, профессор:

– Этот вопрос обсуждался и за рубежом, и поднимался этот вопрос за рубежом. У детей гептрал применяется. Реаниматологи широко применяют у детей гептрал. К сожалению, только непонятно, почему в нашей стране не зарегистрирован гептрал в минимальных дозах. То есть за рубежом гептрал есть и по 100 миллиграмм, и есть гептрал по 200 миллиграмм. К сожалению, у нас нет, и нашим педиатрам приходится эти ампулы делить у детишек. Я просто не знаю, с чем это связано, почему у нас не зарегистрировано.

Драпкина О.М.:

– Да, почему, действительно?

Ларионова В.Б.:

– Это не могу, это надо представителям фирмы, наверное, задавать вопрос.

Драпкина О.М.:

– А скажите, пожалуйста, Вера Борисовна, можно ли прогнозировать гепатотоксичность по локализации рака? Или это зависит только от пятикомпонентная ли, то есть непосредственно?.. Это как?

Ларионова В.Б.:

– Нет. При поражении солидными опухолями, в частности, поражения печени, панкреатодуоденальной системы, частое метастатическое поражение при опухолях толстой кишки, при раке молочной железы, печени, уже заведомо мы знаем, что у этих пациентов страдает функция печени. И те показатели биохимические, которые используются в повседневной практике врача-онколога, это показатели гиперферментемии, показатели билирубина, не у всех пациентов, бывает, адекватно отражают состояние функции печени. Мы у этих пациентов изучали и систему глутатиона, и изучали систему перекисного окисления липидов, и на большом материале. Мы смотрели не только на уровне плазмы, на уровне клеток крови, мы смотрели ткань операционную, которую брали. И я вам скажу, что глубокие изменения этой системы. Эти данные у нас опубликованы в журналах. Потому что это на большом материале мы смотрели, у нас поставлены были все эти методики. Поэтому, конечно, у этих пациентов целесообразно проводить лечение, когда есть заведомо поражение печени, химиотерапию. Даже операцию и послеоперационный период проводить на фоне гепатопротекторов. Другой вопрос, врачи должны помнить о том, что назначая гепатопротектор, мы не лечим опухоль. Это неправильный подход. То есть мы создаем условия для того, чтобы можно было проводить химиотерапию.

Драпкина О.М.:

– Вы знаете, я имела в виду еще что в вопросе, например, можно ли сказать, что если рак молочной железы, леченый химиотерапией, то больше будет кардиотоксичность, а если рак желудка, то больше?..

Ларионова В.Б.:

– Нет, невозможно так сказать.

Драпкина О.М.:

– Тоже нельзя так?

Ларионова В.Б.:

– Потому что это зависит от препаратов, от режимов, от схем. Потому что сейчас даже для лечения рака молочной железы уже предложено много программ, когда кардиотоксичность можно избежать у этих пациентов, даже при первой линии химиотерапии.

Драпкина О.М.:

– Это какие-то новые препараты, теразозин?

Ларионова В.Б.:

– Новые. Новые препараты, я просто не хочу останавливаться, потому что все-таки мы занимаемся сопроводительной терапией, и все-таки это должны обсуждать специалисты. Я, знаете, программное, и я не хочу просто акцентировать на этом внимание.

Драпкина О.М.:

– Понятно. Вопрос из Ростова-на-Дону: «Есть ли отличие поражений печени растительными ядами, в том числе, бетулином, и химиотерапевтическими препаратами? При отравлениях доказано действие силимарина в больших дозах, а при химиотерапии? Спасибо».

Ларионова В.Б.:

– Да, я уже говорила, просто за неимением большого количества времени здесь нельзя подробно остановиться.

Драпкина О.М.:

– У нас 15 минут еще.

Ларионова В.Б.:

– Нет, в лекции невозможно было подробно остановиться, потому что об этом можно много говорить, и о механизмах в патогенезе. Здесь идет срыв системы, детоксикация системы глутатиона, нарушение системы перекисного окисления липидов, когда идет срыв как ферментативного звена, так и неферментативного звена. И накопление недоокисленных активных кислородных метаболитов, которые повреждают печеночную клетку. Поэтому мы говорим обязательно, что нужно этим пациентам, наверное, давать только эссенциале, но этого мало, учитывая механизм действия. И, конечно, гептрал и адеметионин многогранны в своих метаболических процессах печени.

Драпкина О.М.:

– То есть некий плейотропизм, да?

Ларионова В.Б.:

– Да, потому что я уже показала, что левовращающий замер сразу включается в метаболизм, нарабатывается в день до 8 грамм адеметионина в организме ежедневно. А при развитии любого патологического процесса –срыв этих механизмов. Поэтому давая адеметионин, мы помогаем функциональной способности клетки.

Драпкина О.М.:

– То есть тогда можно сказать, что это не только клетка печени, это может быть любая клетка?

Ларионова В.Б.:

– Да, любая клетка.

Драпкина О.М.:

– Кардиомиоцит.

Ларионова В.Б.:

– Может, но все-таки метаболические процессы основные у нас происходят в печени. Печень все-таки выполняет более 70 метаболических функций в организме. Это основной орган метаболизма.

Драпкина О.М.:

– «Как поступить врачу общей практики при отсроченном поражении печени у пациентов после химиотерапии?» Действительно, врач общей практики. Таких ведь больных сейчас очень много. И что вообще такое, отсроченное поражение, это сколько?

Ларионова В.Б.:

– Отсроченное поражение печени, я не могу сказать, сколько. Оно может наступать на любом этапе у пациента.

Драпкина О.М.:

– Но минимальное?

Ларионова В.Б.:

– Не могу сказать. Схемы разные, препараты разные, потом программы разные, длительность лечения разная. Иногда у больного проводится очень много курсов химиотерапии, потому что справиться с опухолью не удается. И поэтому один режим сменяется другим режимом. И, конечно, метаболизм, в основном, через систему цитохромов Р450 проходят все. Есть, конечно, современные препараты, таргетные препараты, когда там уже есть иммунные механизмы, о которых я говорила, но все равно это приводит к гибели гепатоцита. И поэтому сказать о том, когда у пациента разовьется то или иное поражение печени, невозможно. Здесь же много проблем, которые мы не подняли. Здесь есть, во-первых, проблемы гепатитов: гепатита С, гепатита В. Этих пациентов много.

Драпкина О.М.:

– Сопутствующих?

Ларионова В.Б.:

– Да. Этих пациентов много. Эти пациенты у нас порой получают и современные таргетные терапии, этих пациентов мы не можем не лечить. Почему? Потому что опухолевый процесс требует вмешательства со стороны.

Драпкина О.М.:

– Это гепатит?

Ларионова В.Б.:

– Да. Я представляю гематологическую клинику, работаю в гематологической клинике очень давно, и я вам скажу, что даже при поражении, например, печени лимфомой мы все равно идем на риск. У нас есть экстракорпоральные методы токсикации, у нас есть медикаментозная терапия, у нас есть наблюдения уже пациентов, когда мы получили ремиссию при первичном положении печени лимфомой и подарили жизнь больному. Мы не можем отказывать от лечения этих пациентов. А когда разовьется холестаз ли, фиброз ли, цирроз ли, это очень сложно. Поэтому мы работаем вкупе или вместе с гепатологами. По нашим пациентам, которые получают противоопухолевые ремиссии, и развивается сопутствующая патология со стороны печени, мы в контакте тесном работаем с гепатологами. Ваши гепатологи очень много консультируют наших пациентов.

Драпкина О.М.:

– Как будто, знаете, созвучно: «Вот было бы здорово создать препарат, защищающий и печень, и сердце у пациентов во время и после химиотерапии». В какой-то степени, да, он создан? Гептрал.

Ларионова В.Б.:

– Да, у этого препарата же есть реакция и трансметилирования.

Драпкина О.М.:

– И нейропротекция.

Ларионова В.Б.:

– Да, когда он способен улучшать психологический статус пациента. Потому что этот препарат сейчас включен в алгоритм лечения пациентов с депрессиями, которые развиваются на фоне химиотерапии. Проблема эта очень актуальна. Уже ни один прошел конгресс не только за рубежом, но и в России. И гептрал широко используется психотерапевтами или психиатрами. Мы тоже работаем в тесном контакте с этими специалистами. Онколог не может работать один. Много проблем у наших пациентов возникает.

Драпкина О.М.:

– Ижевск, профессор Пименов.

Леонид Тимофеевич Пименов, профессор, доктор медицинских наук:

– Я хочу спросить вас и Веру Борисовну, как принять таблетки, например, противоопухолевые и таблетки гептрала? Все в одной горсти можно выпить? И капельницы как? Ты прокапал ваш онкологический препарат, и тут же вы ставите гептрал? Или какие-то нужны временные промежутки?

Ларионова В.Б.:

– Нет, временных промежутков можно не соблюдать. Единственное, когда вы принимаете перорально препарат гептрал, это для лучшего усвоения лучше делать между приемами пищи. И последний прием гептрала – в течение дня вы делите дозу на несколько приемов, на два приема, на три приема – не позже 17 часов, потому что может быть возбуждение, может быть плохой сон. Мы об этом предупреждаем пациентов. А так промежутков может не быть. Можете проводить химиотерапию, после химиотерапии, пожалуйста, капайте гептрал.

Драпкина О.М.:

– А горсть таблеток тоже можно?

Ларионова В.Б.:

– Можно, пожалуйста, да. Но я вам говорю, что гептрал лучше принимать между приемами пищи. Понимаете, когда человек принимает химиотерапию, он, конечно, не будет есть, потому что многие химпрепараты вызывают рвоту, тошноту, и принимаются препараты, которые снижают эти явления нежелательные. Конечно, в этот период лучше не пить гептрал почему? Потому что он просто не усвоится.

Драпкина О.М.:

– Уйдет обратно.

Ларионова В.Б.:

– Да. А препарат достаточно дорог, я уже объясняла, почему. Подделок пока нет в России, поэтому препарат хороший, препарат работает. Мы уже давно работаем с этим препаратом.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, Ижевск, профессор Пименов, спасибо вам за звонок. Напоследок, у нас истекает наше время, скажите, пожалуйста, Вера Борисовна, продвинулась медицина именно в онкологии? Потому что все-таки я, например, далека от онкологии. Есть ли какие-то прорывы прямо многообещающие?

Ларионова В.Б.:

– В онкологии – конечно. И в гематологии, и в онкологии.

Драпкина О.М.:

– А конспективно если?

Ларионова В.Б.:

– Очень много сейчас таргетных препаратов целенаправленного действия. И наши приехали с последнего конгресса, говорят, больше 800 препаратов сейчас обсуждается.

Драпкина О.М.:

– Вера Борисовна, еще вопросы. Лучевые поражения печени сами, и длительность курса какова?

Ларионова В.Б.:

– Длительность курса гепатопротекторной терапии, я вам говорю мою точку зрения. В принципе, все больные онкологического профиля, которые получают лечение, лучевую терапию, химиотерапию, нуждаются в этом препарате на протяжении всего периода лечения и после лечения, пока идет период реабилитации. Длительность курса определяет, я говорю, врач. Почему? Потому что он видит, каковы изменения печени.

Драпкина О.М.:

– А так как это безопасно, то длительность может быть любой?

Ларионова В.Б.:

– Да, от препарата практически мы не видели осложнений за весь период, мы уже работаем с ним более 15 лет, с этим препаратом. Работаем, применяем широко в клинике. И я вспоминаю только двух больных, у которых мы вынуждены были отменить, это был болевой синдром в эпигастрии, и был выраженный холинолитический эффект, хотя это тоже можно избежать, отработав дозу препарата.

Драпкина О.М.:

– Оренбург, профессор Коновалов: «Каковы показания для морфологического изучения печени, для уточнения риска гепатотоксических осложнений?»

Ларионова В.Б.:

– Морфологическое изучение печени, я думаю, что для больных онкологического профиля, наверное, достаточно сложно. Особенно когда пациенты проводят химиотерапию, потому что многие препараты вызывают побочных много эффектов, так как сами химпрепараты не обладают действием, они воздействуют как на здоровую ткань, так и на ткань опухолевую. И поэтому часто мы видим у наших пациентов угнетение гемопоэза, видим развитие инфекционных тяжелых осложнений, которые могут даже сопровождаться септическим состоянием, развитием ДВС-синдрома, который тоже вызывает септицемию, поэтому невозможно бывает сделать пункционную биопсию печени. Хотя к этому отношусь очень позитивно, но все-таки морфологические изменения для вас не являются основной для того, чтобы определять, будете вы лечить пациента или не будете лечить пациента. У пациента опухоль, вы этого пациента будете лечить, пока есть такая возможность.

Драпкина О.М.:

– И последний вопрос, Нижний Новгород, Аристова Ирина Валентиновна: «Скажите, пожалуйста, какие гепатопротекторы можно назначать беременным, ЭКО? С осложнениями».

Ларионова В.Б.:

– Насчет беременных я, в принципе, не занимаюсь этими вопросами, потому что это гинекологи и акушеры-гинекологи вам лучше скажут. Но я знаю, что в Китае этот препарат гептрал зарегистрирован для беременных женщин, и широко используется в Китае этот препарат для беременных женщин.