ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Updated of evaluation and treatment of NASH. (часть 1)

Саньял A.Дж.
08 Апреля 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Дорогие друзья, уважаемые коллеги, у нас на III Международном Интернет-конгрессе будет выступать профессор Арун Саньял. И у вас будет возможность его послушать, будет возможность задать ему вопросы. Я очень коротко скажу о его биографии. Доктор медицинских наук, профессор и заведующий отделением гастроэнтерологии в Медицинском центре Университета Содружества (Virginia Commonwealth University) в городе Ричмонд, штат Вирджиния. И сегодня профессор Саньял сделает нам лекцию – мастер-класс. Но я хочу сказать, что вас ожидает целый его образовательный цикл, который будет на сайте internist.ru. Пожалуйста, следите за этим.

Арун Саньял, профессор, доктор медицинских наук:

– Прошел где-то год с тех пор, как мы говорили об этом в последний раз. Мы поговорим сегодня о новых тенденциях в оценке ведения пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Здесь я просто демонстрирую свои конфликты интересов. Вот на этом рисунке вы видите, что по всему миру мы живем в такой временной отрезок, когда мы все больше и больше времени тратим на сидячий образ жизни, лежим в кровати, много едим. И по всему миру прогрессирует ожирение, а неалкогольный стеатогепатит – это заболевание печени, связанное с этой проблемой. Здесь есть две основные части по терминологии. Первая – это неалкогольная жировая болезнь печени. Она может возникать даже в отсутствие какого бы то ни было значительного потребления алкоголя, и это связано с ожирением печени. Поэтому мы и говорим – жировая болезнь печени. В моей презентации будут два основных момента.

Первое – это не алкогольная жировая печень, а большое количество жира в печени, а второй момент – это стеатогепатит. Стеатогепатит – это не просто жировое воспаление. Здесь мы наблюдаем так называемый перицеллюлярный фиброз. Вот здесь вы можете его наблюдать: клетки напухли, и высокая концентрация цитоплазмы, и стеатоз, образование пузырьков, наблюдаются тельца Мэллори, воспаление и апоптотические (отмирающие) клетки. А вот здесь голубым цветом обозначены шрамы в печени – это то, что мы называем перицеллюлярным фиброзом. Что касается терминологии, общий термин – это «неалкогольная жировая болезнь печени», которая подразделяется на неалкогольную жировую болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит. Неалкогольная жировая болезнь печени в общем смысле – это печеночное проявление метаболического синдрома. И это может приводить к повышенному риску кардио-сосудистых заболеваний, ожирению, диабету, гипертонии, гипертриглицеридемии. Все эти факторы риска связаны зачастую с неалкогольной жировой болезнью печени. По крайней мере в западных странах, где имеются данные о статистике неалкогольной жировой болезни печени, мы видим, что у большого количества пациентов наблюдается чрезмерное количество жира в печени, стеатогепатит – от 3% до 5%. У тех людей, у которых есть стеатогепатит от 15% до 20% – он будет прогрессировать до стадии цирроза и приводить к необходимости трансплантации печени.

А после трансплантации практически у всех у них возникнет ожирение в печени – это большая медицинская проблема. Высокая распространенность и большое влияние на прогрессирование заболевания у отдельных пациентов. Вот здесь вы видите текущие рекомендации по ведению таких пациентов, разработанные в США. И здесь мы анализируем различные переменные. Первый вопрос: кого нам оценивать и как проводить оценку? Три рекомендации. Наличие метаболического синдрома, может быть, можно использовать для биохимии пациентов. Шкала фиброза – это клинически полезный инструмент для оценки вероятности развития поздних стадий фиброза. Ну, и CK 18 – пока еще недостаточно точный инструмент для применения в клинической практике. С какими ключевыми вопросами в диагностике мы сталкиваемся? Первый вопрос: если у пациента неалкогольная жировая болезнь печени, то какое будет развитие заболевания, когда нам нужно проводить вмешательство? После того как мы отвечаем на этот вопрос, мы задаем себе следующий: насколько велика вероятность развития более поздних стадий заболевания, сколько у нас времени? От этого зависит, насколько агрессивной должна быть наша терапия. Имеется ли цирроз, а если цирроз есть, то насколько сохранена функция печени? И наблюдали ли мы какие-либо осложнения цирроза? И от этого во многом зависит прогноз по ведению пациента.

Стеатогепатит прогрессирует, возникает цирроз, возникает декомпенсация или рак, гепатоцеллюлярная карцинома, что в свою очередь приводит к смерти или необходимости трансплантации? Давайте сейчас посмотрим на терапию, на то, что мы можем считать хорошим развитием событий. Вот здесь, если вы сможете избежать смертности, избежать трансплантации и обеспечить высокую продолжительность жизни пациента, то это очень хороший результат. Декомпенсация характеризуется асцитом, печеночной энцефалопатией, варикозным кровотечением, велика частота госпитализации, задействовано большое количество ресурсов и влияет на качество жизни. Вот на эти факторы вы должны обратить внимание, тогда вы добьетесь успеха в ведении пациента. Вы должны оценивать это по вот этим критериям для того, чтобы убедиться в том, что вы приносите пользу пациенту на каждой стадии заболевания. То есть чтобы не только врачи были заинтересованы в этих результатах, но и пациенты, в первую очередь. Одна из основных проблем состоит в том, что если вы посмотрите на всех людей, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени, то вы получите вот такую пирамиду: ожирение печени у многих людей, неалкогольный стеатогепатит у некоторых, у некоторых неалкогольный стеатогепатит с прогрессирующим фиброзом, у кого-то – с циррозом. И чем более поздняя стадия заболевания, тем более прогнозируем исход, более прогнозируемый результат.

Развитие заболевания на ранних стадиях гораздо менее подвержено прогнозированию. Если у пациента только ожирение печени – сложно делать прогноз о развитии заболевания. Совсем недавно, в ноябре прошлого года, было проведено исследование. Посмотрите, как оно было структурировано. У пациентов, у которых была проведена биопсия, вы видите здесь ряды – стадия от 0 до 4 (стадия фиброза). И они смотрели, как развивалась стадия фиброза спустя 3-4 года. Они старались определить, у кого развивалась более стадия заболевания в течение последующих 3-4 лет. И что они выяснили? Они выяснили, что стадия 3-4 – вот здесь вы видите результаты – это маркер уже запущенной поздней стадии заболевания. Метаболический синдром, постоянное повышение АЛТ, метастазы, диабет – это все предикторы развития заболевания. И у трех из 47 участников исследования была биопсия, и ни у одного из них не было цирроза. И если вы посмотрите на риск развития – ну вот те же самые данные, просто представлены по-другому – что вы здесь видите? Те, у кого была стадия 1, 1a, 1b (в основном) и 2 – от 20% до 25% у них был риск развития позднего фиброза в течение 3-4 лет. Когда вы видите пациентов на ранней стадии заболевания, у которых метаболический синдром, у которых постоянное увеличение печеночных ферментов, у которых есть фиброзная ткань в печени – здесь, скорее всего, будет прогрессировать заболевание, чем у пациентов, у которых нет фиброза.

Поэтому вы должны обращать особое внимание на этих пациентов с фиброзом и осуществлять раннее вмешательство. А после того как заболевание прогрессирует у пациентов, у которых уже декомпенсация, 3-4% таких пациентов в год умирает. И вы видите, что здесь немного менее, чем вирусный гепатит C, но приблизительно та же самая тенденция. Ну вот, что вы можете сделать в своей клинической практике для того, чтобы определить, кто находится в группе риска? Без биопсии вы не можете сказать, какое количество здесь фиброзной ткани. И почему мы делаем биопсию? Мы смотрим на количество фиброза. Фиброз соотносится с прогрессивным заболеванием до цирроза, что уже, конечно, влечет за собой печальные последствия. Пациентам, конечно, не нравится, когда мы проводим биопсию. И важно также, что не достаточно врачей, которые могут правильно интерпретировать данные биопсии. Нам важно определять пациентов, которые находятся в группе риска без биопсии. И вот есть такая методика FIB4 – неинвазивный способ определения поздних стадий фиброза. То есть вот такой вот простой способ оценки риска печальных последствий. Первое – здесь мы смотрим, как эта шкала может прогнозировать цирроз с достаточной вероятностью. Вы видите – 0,8. И у тех, у кого самый высокий квартиль, у них повышенный риск развития асцита, других осложнений: энцефалопатии, варикозного кровотечения, гепатоцеллюлярной карциномы. Что вам нужно помнить? Вам нужно помнить, что если эта цифра > 3,5, то это значительный риск. Фиброзная шкала неалкогольной жировой болезни печени тоже активно используется.

Но здесь есть дополнительные параметры, которые соотносятся с прогнозом развития заболевания и со смертностью. Модель для терминальных стадий заболеваний печени также может вам помочь. А у тех, у кого < 10 баллов – здесь мы видим, что у таких пациентов низкая краткосрочная смертность, а если > 10, то риск значительно повышается. И еще одна шкала – это градиент венозного давления в печени. И когда он < 10 мм рт. ст., то тут хороший прогноз, а когда он > 10 – вы видите, как показано вот здесь справа пунктирной линией, что гораздо более высокий риск декомпенсации и плохого прогноза развития заболевания. Он может независимо от других шкал предсказывать прогноз развития заболевания. Рекомендации, о которых я уже говорил ранее – это черты, многочисленные признаки метаболического синдрома, и их надо оценивать. Нужно исключать то, что может здесь также возникать: 31 – для мужчин, 19 – для женщин, АСТ, АЛТ. Вы видите, если FIB4 шкала > 2, то здесь высокая вероятность развития более поздних стадий заболевания печени, и у таких пациентов будет очень плохой прогноз. То есть у пациентов с постоянно повышенным уровнем АЛТ 4 > 2, или на биопсии мы видим значительный фиброз, портальное воспаление в дополнении к другим признакам неалкогольного стеатогепатита. Здесь нужно проводить срочное вмешательство.

Следующий слайд – ведение пациентов, краеугольным камнем которого является стиль жизни. Потеря веса снижает стеатоз. Хорошие новости состоят в том, что нужно потерять совсем немного веса для того, чтобы были значительные улучшения по инсулинорезистентности. Потеря от 3 до 5% массы тела требуется для улучшения ситуации со стеатозом, но большая потеря веса может быть необходима для улучшения других аспектов неалкогольного стеатогепатита. Вопрос, который постоянно возникает: ну если совсем чуть-чуть употреблять алкоголя, безопасно ли это для пациентов с неалкогольным стеатогепатитом? Здесь данные разные, смешанные: кто-то говорит, что это полезно, кто-то говорит, что безопасно, кто-то говорит, что это небезопасно. Был проведен большой мета-анализ, который был представлен на встрече нашей Ассоциации по заболеваниям печени. Мы видим, что в нем принимали участие 43 тысячи пациентов. И было показано, что умеренное потребление алкоголя оказывает значительное протективное действие на печень. Особенно если совсем мало фиброза, то это безопасно. Может быть немного повышен риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы, но то, что касается неалкогольной жировой болезни печени – здесь наблюдается протективное, защищающее действие.