Андрей Юрьевич Барановский, профессор:
– Дорогие коллеги, глубокоуважаемые друзья, во-первых, спасибо на приглашение именно на эту сессию, посвящённую 150-летию замечательной кафедры пропедевтики внутренних болезней. Поэтому я от имени нас с Людмилой Константиновной хочу поздравить кафедру, замечательный коллектив, созданный нашим ярким, выдающимся гастроэнтерологом не только страны, но и Европы, и мира Владимиром Трофимовичем Ивашкиным. Хочется пожелать больших успехов, всего самого доброго. И обещаем быть полезными в деле, которым вы занимаетесь. На сегодняшний день мы хотели бы познакомить наших зрителей, слушателей, наших коллег с проблемами, очень важными для всех аспектов, касающихся неалкогольной жировой болезни печени. Проблема, которая стоит как базис в программе лечения, – это лечебное питание и диетотерапия. Но мы сегодня хотели бы рассмотреть, когда и как особенно индивидуализировать программу лечения применительно к стадии течения заболевания, к особенностям болезни каждого больного. И поэтому на сегодняшний день очень значимым является генетическая детерминация, молекулярно-генетическое осмысление перспектив развития процесса. Людмила Константиновна, пожалуйста, что вы по этому поводу можете сказать?
Людмила Константиновна Пальгова, профессор:
– Уважаемые коллеги, действительно, мы сейчас имеем большое количество генетических маркёров развития и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени. Но очень многие из них носят чисто фундаментальный, экспериментальный характер. И когда мы хотим всё-таки определить, возможна ли какая-то индивидуализация в составлении программ, вот хотя бы даже диетотерапия, мы имеем некоторые моменты, и должны на них обращать внимание с позиции развития прогрессирующего течения этого заболевания. Очень часто здесь сердечно-сосудистый риск высокий. Встречаются перечисленные в этой таблице маркёры. То есть гены-кандидаты полиморфизма в основном касаются нарушения в обмене и синтезе глутатиона, транспорта триглицерида и, конечно, аполипротеина. И здесь очень много исследователей начали свою работу где-то лет 10-15 назад. И только за последние 2-3 года мы получили вот эти три конкретных маркёра, по которым мы можем составлять программу, позволяющую корректировать именно содержание жиров в диете. И наиболее драматичный слайд. Мы слушали вчера великолепную лекцию: мастер-класс профессора (неразборчиво), который говорил очень много о педиатрических исследованиях. И действительно, драматично то, что сейчас имеется целый ряд полиморфизма генов-предикторов развития прогрессирующего течения неалкогольной жировой болезни печени у детей и у лиц молодого возраста. И обратите внимание на первый маркёр: то есть вот нарушение активности ферментов, которые позволяют метаболизировать глицерол, – они увеличивают концентрацию глицеридов в непосредственно гепатоцитах. И это, конечно, является очень серьёзным маркёром развития злокачественного течения. И ещё последнее. Если вы увидите вид полиморфизма на нижней строчке этой таблички, то блокада рецептора ПиПиАЭр-альфа – это основная причина стеатоза. И вот это исследование особенно интересно с утилитарно-практической точки зрения. Потому что здесь прослеживаются ситуации из поколения в поколение. И, возможно, мы скоро увидим новое какое-то определение генетического заболевания, неалкогольной жировой болезни печени у людей с определёнными, чётко очерченными маркёрами. И в любых вот этих случаях мы, конечно, должны с учётом патогенеза строить диетотерапию и индивидуальную программу. Ну и, конечно, с учётом того, что мы имеем в реальной жизни при оценке диетотерапии у нашего населения. Как вы считаете?
Барановский А.Ю.:
– Да несомненно. Насколько вы убедились, набор аллелей и генов, полиморфизм генов может определять индивидуальные особенности, характеристику патогенетического развития и течения неалкогольной жировой болезни печени. Поэтому на сегодняшний день альфой и омегой диетотерапии у этих больных является прежде всего снижение энергетической ценности рациона. Однако медленное и прогрессирующее по степени выраженности снижение калорийности рациона. Следует отметить, что очень важно в этой связи обеспечить адекватность энергоценности нутриентному составу рациона питания, диеты каждому больному. Очень важно в этой связи подчеркнуть доказанный факт: что чем быстрее идёт снижение калорийности питания, чем быстрее идёт падение массы тела, тем тяжелее протекает неалкогольная жировая болезнь печени с прогрессирующим развитием осложнений заболевания и неблагоприятными его исходами. Следуем отметить, что на сегодняшний день очень важным с точки зрения прогностического осмысления течения является степень выраженности повышения белковой квоты в рационе питания. Но, однако, не столь великое, как было на предыдущих этапах развития диететики этого заболевания. На сегодняшний день гиперпротеиновая диета не выходит за пределы 6-ти, максимум 7-ми процентов. Ведь как видно из представленных материалов, на сегодняшний день норма в рационе питания здоровых людей белка 11-12 процентов. Это приблизительно соответствует возрасту и нормам. А вот при ожирении и лечении заболевания, при неалкогольной жировой болезни печени – увеличение квоты до 20-ти и даже до 22-х процентов в общем содержании рациона. Ещё один очень важный вопрос, который требуется учитывать в построении диетотерапии, – это, разумеется, повышение некоторых компонентов и снижение других. Например, полинасыщенные жирные кислоты повышаются. В том числе мононенасыщенные кислоты. Витамин Е – очень важный антиоксидант. И наконец продукты с низкой гликемической нагрузкой – то же самое, повышаются в рационе питания. В то же самое время содержание холестерина, транс-изомеров жирных кислот, ненасыщенных жирных кислот уменьшается существенно. И новое слово в диететике неалкогольной жировой болезни печени так же, как в диететике ожирения, – это снижение концентрации фруктозы. Хочу обратить внимание всех, кого интересуют проблемы диететики неалкогольной жировой болезни печени, что химический состав рациона питания, на котором формируется заболевание, характеризуется высоким содержанием животных белков, превышающим в средним у этих больных в два раза, высоким содержанием жиров, особенно животных жиров, как видно здесь, – тоже как минимум на 50 процентов, а то и в два раза. И что самое тягостное – снижение простых углеводов. Вот прошу обратить внимание на содержание в рационе питания холестерина и насыщенных жирных кислот: вот то важное, что способствует прогрессированию неалкогольной жировой болезни печени. И обратное явление должно быть лечебным фактором в диететике. Вот посмотрите, что является тревожащим нас на сегодняшний день. У больных с ожирением и с неалкогольной жировой болезнью печени содержание клетчатки в рационе питания существенно снижено. И это требует коррекции при индивидуализации терапии, о чём мы сегодня говорим. Очень важным моментом индивидуализации программы лечения, имеющим прямое отношение к генетической детерминации, является содержание витамино-минеральных комплексов, особенно витаминов: витамина А, аскорбиновой кислоты и бета-каротина, витаминов группы Бэ. Посмотрите, что у нас в рационах естественного питания и питания, которым, мы, к сожалению, обеспечиваем больных неалкогольной жировой болезнью печени. Поэтому следует систематизировать диетическое питание больных неалкогольной жировой болезнью печени. Как компонент метаболического... характеризуется избыточной энергетической ценностью рациона, что не должно быть. Включение потребления продуктов животного происхождения требует пересмотра. Недостаточное потребление сложных углеводов, дефицит пищевых волокон – их следует повышать у этих больных как минимум на 25, а то и 30 процентов. И снижение количества естественных антиоксидантов, витамины, минеральные комплексы. Поэтому те проблемы диететики, которые испытывают все больные, способствуют прогрессированию неалкогольной жировой болезни печени. Таким образом, Людмила Констатиновна, как вы считаете, что же на самом деле следует делать при молекулярно-генетическом анализе течения болезни применительно к диететике заболевания?
Пальгова Л.К.:
– Если мы с вами до этого говорили о генетических маркёрах, которые получены у трансгенных мышей и только-только входят в клиническую практику, реально каждый доктор или каждый пациент может обследоваться на спектр маркёров, которые указаны внизу. Это уже фактически идёт рутинная клиническая практика, и составить себе генетический паспорт... Кроме того, большое значение сейчас имеет и семимильными шагами развивается такое направление как эпигенетика, которая учитывает оценку циркадных ритмов, оптимальное соотношение времени сна-отдыха, индивидуализацию диетической и физической нагрузок. Вот это то, что мы реально можем сделать сейчас. И, конечно, очень интересная монография, которая называется "Эгоистичный ген", написанная Ричардом Докинзом, – её предваряет такой вот эпиграф: "Что особенно впечатляет, так это тот факт, что мы можем влиять на эпигенетические маркёры посредством нашего питания и образа жизни". Андрей Юрьевич, наши коллеги как раз этим и занимаются.
Барановский А.Ю.:
– Да. Вот что нас сближает с кафедрой Владимира Трофимовича Ивашкина, так это прогностическая направленность в выработке программ лечения, где диететики применительно к неалкогольной жировой болезни печени является ярким образцом современного подхода к выкладке программы терапии. Спасибо большое.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Две кафедры доказали, что если человек питается умеренно и много движется, тогда длина его теломеров сохраняется. А теломеры определяют продолжительность жизни. Следовательно, питайтесь умеренно и физически будьте активными. И тогда ваши теломеры будут сохранять свою длину, не сокращаться. Прежде, чем перейти, я хочу ответить на один вопрос. Это Татьяна Ивановна Крюкова из Липецка спрашивает: "Дерматологи все кожные заболевания соотносят с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Но ни в одной монографии нет упоминания, что хроническому гастриту или панкреатиту обязательно свойственны кожные проявления". Существует такая зависимость. В гастроэнтерологических высокоспециализированных отделениях мы обращаем внимание на те кожные проявления, которые специфичны для тех или иных заболеваний. Ну, например, для воспалительных заболеваний кишечника – там довольно характерные свои кожные проявления. Это может выступать в виде узловатой эритемы или в форме микотической гранулёмы и так далее. Это специфические кожные изменения, которые действительно требуют внимания врачебного. С другой стороны, какой-то прямой связи между кожными болезнями и кожными проявлениями... Панкреатит жёлчно-каменный и алкогольный – и кожные проявления. Скажем, цирроз печени – и кожные проявления... Могут быть? Могут? На фоне лечения, скажем, вирусных гепатитов препаратами интерферона, регулирина, а сейчас – прямыми противовирусными агентами. Конечно, эритоматозная сыпь тяжёлая... Но это не результат собственно заболевания, скажем, печени – это результат применения прямых антивирусных препаратов и так далее. Следовательно, по всей вероятности, такой функциональной зависимости... Я напомню, есть корреляционная зависимость и есть функциональная зависимость. Вот такой функциональной зависимости нет. Корреляционная зависимость существует, не очень сильная. Это очень интересный вопрос. Задайте мне его, пожалуйста, Татьяна Ивановна, на очередной нашей сессии 4-го марта. Я тогда более подробно отвечу вам на ваш вопрос.