ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

NAFLD and Metabolic Syndrome. (russian) (часть 1)

Турцз М.
20 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– А вот нас уже профессор Марк Турц. Марк, хау а ю?

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Хеллоу.

М. ТУРЦ:

– Найс ту си ю.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Найс ту си ю.

Ивашкин В.Т.:

– Марк, вы становитесь всё моложе с тех пор, как я видел вас в прошлое время. Что вы делаете?

Драпкина О.М.:

– У вас есть какой-то рецепт молодости?

Ивашкин В.Т.:

– Мы сейчас обсуждали различные виды диеты. Может быть, вы знаете секрет-диету, которая омолодит всех нас?

М. ТУРЦ:

– Я бы хотел, чтобы я знал. Иногда я занимаюсь диетой, но, конечно, всегда приходится просто контролировать калории. Часто говорят о средиземноморской диете, о фруктах, орехах и так далее. Может быть, нам нужно больше фруктов и орехов. И эпитемилогическая картинка – мне иногда говорили, что мне нужно пить кофе, хотя я уже пью кофе.

Ивашкин В.Т.:

– Кофе – это очень серьёзный вопрос. Сколько чашек кофе вы выпиваете в день?

М. ТУРЦ:

– Лично я выпиваю 6-8 чашек кофе в день.

Драпкина О.М.:

– Марк, спасибо, что вы к нам присоединились. Мы рады вас видеть и услышать вашу лекцию. Мы уверены, что это будет очень интересная лекция. Уважаемые гости, уважаемая аудитория, я хочу вас познакомить с господином Марком Турцем. Профессор Марк Турц занимается проблемами гепатологии, и мы очень рады показать его лекцию "Неалкогольная жировая болезнь печени и кардиоваскулярные риски".

М. ТУРЦ:

– Спасибо большое. Итак, о чём бы я хотел рассказать. Это неакогольная жировая болезнь печени, и как она соотносится с метаболическим синдромом. Это то, чем... Подчас забывают это диабетологи. И я бы также хотел рассказать о некоторых аспектах, как можно бороться с неалкогольной жировой болезнью печени. И я покажу один клинический случай в качестве примера. Что касается ожирения: это проблема большинства наших пациентов. Если я говорю "большинство случаев"... Конечно, если мы говорим о причинах неалкогольной жировой болезни печени, не все, конечно, пациенты с ожирением и не все борются с метаболическим синдромом. Нам приходится очень серьёзно (неразборчиво), какие мы можем использовать препараты, чтобы сдержать дистрофии печени, проверять на ВИЧ-инфекции, и всегда нужно помнить о том, что есть некие типичные варианты. Возвращаясь к вопросу ожирения: вот это статистика из Великобритании. Я думаю, что в России и других странах СНГ у вас может быть та же ситуация: почти 25 процентов населения страдают от ожирения, и очень большой процент обладают индексом массы тела больше 30-ти. Это показывает... Посмотрите: здесь не только Великобритания, проблема, – может быть, мы отстаём от США – большая часть Европы в той же позиции находится. Я недавно видел различные данные по другим странам, и проблема с ними тоже сталкивается. Что касается эпидемиологии – у нас не только проблема существует, но предсказывают, что она будет ещё хуже. Вы видите: вот это увеличение индекса массы тела, которое прогнозируется и будет увеличиваться. Болезни, которые связаны с ожирением, я боюсь, будут встречаться всё чаще и чаще. И я думаю, что в некоторых странах проблемы, связанные с печенью, также будут, возможно, станут проблемой номер один и причиной номер один цирроза в том числе. Неплохо вспомнить, что ожирение является причиной многих заболеваний. Когда мы видим пациента с ожирением, нам нужно думать и о других сопутствующих заболеваниях, начиная с верха: здесь мы можем сталкиваться с заболеваниями лёгких, связанных с отсутствием активности, есть большой риск пневмонии, связанной с гиповентиляцией, встречается проблема синдром ночного апноэ, одно из больших последствий ожирения – это церебральные заболевания, ишемическая болезнь сердца. И обязательно нужно контролировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты, у которых встречается высокий уровень ожирения, – они могут сталкиваться с проблемами поджелудочной железы. И ожирение также является фактором риска заболеваний раковых: это относится и к раку груди, и к раку простаты и так далее. Конечно, есть гинекологические последствия ожирения: чаще всего встречается синдром поликистоза яичников, нарушение менструального цикла и так далее. Это, конечно, самые различные проблемы пищевода, и могут быть и другие заболевания. Когда мы говорим о метаболическом синдроме, нам нужно помнить, что мы думаем о двух сторонах: одна – это клинические проявления, то, что мы видим на пациенте, и, конечно, нам важно, что происходит с биохимией. Что касается клинических проявлений: ожирение – это, конечно, в первую очередь нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, гипертензия, атеросклероз, опять-таки синдром поликистоза яичников, проблема с возможностью родить у женщин и, конечно, неалкогольная жировая болезнь печени. Что касается химии – мы видим инсулинорезистентность, мы зачастую встречаемся с гиперинсулинемией, часто мы видим низкий уровень ЛПВП, и если мы детально обследуем этих пациентов, мы видим и проблемы коагуляции, то есть то, что ведёт к сердечно-сосудистым заболеваниям. Что же такое "неалкогольная жировая болезнь печени"? Мы всегда начинаем с простого стеатоза, потом он может перейти в стеатогепатит, фиброз, и это может привести к циррозу и подчас к раку. Некоторые наши пациенты не проявляют никаких симптомов, зачастую пациенты не знают, что у них именно это заболевание, иногда не чувствуют проблем. Большинство пациентов мы смогли определить по тому, что были нарушения в биохимическом анализе крови. Одно из противоречивых проявлений неалкогольной болезни печени подразумеваем, когда мы говорим "неалкогольная", потому что есть люди, которые почти вообще не пьют, и они вообще не пьют. Но мы прагматично относимся к этому в Великобритании, и мы говорим, что это потребление алкоголя должно быть меньше 40-ка граммов алкоголя в неделю у мужчин. Не больше 140-ка граммов у женщин и не больше 210-ти граммов алкоголя в неделю у мужчин, потому что мы должны различать неалкогольное и алкогольное жировое заболевание печени. В целях структурирования этой лекции мы будем, конечно, говорить только о неалкогольной жировой болезни печени. Итак, мы проходим от нормальной печени – здесь мы видим нормальную печень, нормальная гистология: справа вы видите на картинке, – а на следующем слайде мы видим уже изменения: обычный стеатоз. Обычный стеатоз показывает небольшие белые колечки. Обычный стеатоз обычно не очень сильно влияет на печень. Мы здесь должны больше заботиться о кардиоваскулярных рисках, но если мы перейдём к следующей стадии, здесь вы видите, что мы уже видим не просто утолщение печени, но воспалительные образования, которые выглядят несколько странно. И это показывает, что скорее всего, будет развиваться фиброз. Вы видите: появились признаки фиброза, который прогрессирует в цирроз. Несколько лет назад было подтверждено, что ожирение может привести к циррозу, но обычно цирроз связывали просто с жировой болезнью печени. Но здесь мы видим другой тип цирроза. Мы видим, что цирроз очень тесно может быть связан с болезнью печени и с метаболическим синдромом. Я хочу использовать клинический случай, который проиллюстрирует нам то, что происходит ежедневно. Это пациент из моей клиники в Лондоне: 47-летний мужчина, у которого не были какие-то серьёзные проблемы, он просто чувствовал себя уставшим. Это был водитель такси и, конечно, в связи с профессией он выпивал 2-3 пинты пива в выходные, всего. Его терапевт, его участковый врач сказал, что у него высокий уровень холестерола был, и он принимал какие-то препараты. Когда мы его обследовали, у него не было никаких проблем, не было признаков желтухи. Его рост был 178 сантиметров, весил он 97 килограммов, и индекс массы тела был 30.6 – то есть у него была такая... Было предварительное ожирение, и когда мы обследовали его живот, он был мягкий и печень была незначительно увеличена, только чуть-чуть: 1-2 сантиметра гепатомегалии. Когда мы посмотрели на его анализ крови, мы увидели, что в основном всё было нормально, лейкоциты были чуть ниже, чем требовалось, альбумин и билирубин были в нормальном состоянии, что касается АЛТ, АСТ – мы видели, что здесь были изменения: уровни уже были показательны. И мы видели, что, конечно, холестерин достаточно поднят. Конечно, в идеале было бы лучше, чтобы холестерин был ниже 5-ти. Это обычный анализ, который мы проводим. Мы проверяли на вирус гепатита Бэ, Цэ, конечно. Но я хочу предупредить вас, что у некоторых наших пациентов могут быть минимальные концентрации проявления данных показателей. Как же мы ставим диагноз заболевания печени? Мы проводили тест функционирования: нормального функционирования – печени, мы смотрели, что происходило с потребляемым алкоголем у данного пациента, мы проводили обследование для того, чтобы исключить проблемы с серологией вирусов гепатита, аутоантител. Нормальная картина железа. Другими проблемами, конечно, могут быть другие причины заболевания печени. Это могли быть ВИЧ-инфекции, употребление лекарств – мы всё это исключаем. И мы послали нашего пациента на ультразвуковое исследование, радиологическое исследование. Конечно, в таком случае мы можем наблюдать, что нет каких-то сильных изменений печени. Печень была незначительно увеличена. Что нам даёт УЗИ? Это картинка, которую мы получили на УЗИ. Это правая почка. И видите, что на печени видны некие изменения. Вы видите, что паранкемия на печени – она выглядит ярче, чем на почках, и таким образом, мы видим, что уже появляются признаки жировой болезни печени. Итак, что же мы могли сделать с этим пациентом? Мы знали, что у нас есть определённые нарушения, которые могут демонстрировать признаки жировой болезни печени, и мы проверяем, что это может быть только ожирение, могут быть воспаления, (неразборчиво) и тельца Мэллори. Маленький риск неалкогольного стеатогепатита, если есть жировые появления и воспалительные. Но наиболее подвержены риску и те, кто находятся в зоне смертельного риска: это те, у кого есть признаки (неразборчиво) печени или появление телец Мэллори. И дальше мы должны определить, как мы отличаем стеатогепатит от обычного стеатоза. Есть пациенты, с которыми я работаю более тесно, те, у кого есть воспаления, ведь единственное, как мы можем отличить стеатоз от стеатогепатита, – это биопсия, потому что у очень многих людей есть неалкогольная жировая болезнь печени, но мы, конечно, не можем делать биопсию всем: иногда этот большой риск. Мы обычно посылаем на биопсию пациентов, у кого очень сильно увеличен уровень АЛТ. Это то, как мы решаем, кого послать на биопсию. Ест ещё одна система, которую мы используем. Здесь, посмотрите параметры: мы считаем возраст, индекс массы тела, смотрим на непереносимость глюкозы, уровень тромбоцитов, уровень АСТ и АЛТ и альбумин. Эту формулу можно скачать, иногда даже в мобильных телефонах есть программа, которая позволяет нам посчитать. В нашей клинике мы используем эту программу и рассчитываем этот уровень, рейтинг, возможно, стеатогепатита. Пациент, который получает высокий балл: больше чем 0.676, – то, значит, большой риск фиброза, и этих пациентов мы уже посылаем на биопсию. Очень часто люди спрашивают, можем ли мы использовать фиброскан при неалкогольной жировой болезни печени. Ответ – да, но у многих пациентов: до 20-ти процентов пациентов – из-за ожирения вы не сможете ничего увидеть. С другой стороны, если вы используете фиброскан, то самые последние версии фибросканов не только измеряют фиброз, но и выдают подсчёт уровня жира в печени, и вы можете наблюдать за пациентом. Когда он начинает заниматься физкультурой и менять свою диету, вы можете наблюдать за изменениями жирового слоя печени. И возвращаясь к нашему случаю, это те баллы, которые по нашему тесту получил наш пациент. Видите: соотношение АСТ к АЛТ достаточно высокое, и он получил достаточно высокий уровень очков. Мы послали его на биопсию. Мы с помощью биопсии смогли определить, что здесь имеет место неалкогольный стеатогепатит. И справа вы видите типичную картинку фиброза, который является классическим как для неалкогольной жировой болезни печени, так и для неалкогольного стеатогепатита. Что важно помнить, когда мы говорим о неалкогольной жировой болезни печени? Она медленно прогрессирует. К счастью, многим пациентам, у которых обычный стеатоз, (неразборчиво) не всегда развивается. Переход к другим заболеваниям печени, к стеатогепатиту может происходить 30 или 40 лет, то есть мы очень часто можем поймать наших пациентов на этапе стеатоза. Итак, какие наши цели при лечении? В первую очередь, конечно, мы концентрируемся на снижении веса. Нам нужно определить, что мы можем сделать, чтобы снизить вес. Мы должны контролировать метаболический синдром и понимать, что неалкогольная жировая болезнь печени – часто это результат метаболического синдрома, проявляется в гипертензии и инсулинорезистентности, и мы должны думать о том, как мы можем предотвратить прогрессию до фиброза. Для того, чтобы работать с этим, мы решили, что большая часть наших пациентов, у кого есть метаболический синдром, – мы считаем, что наши пациенты должны общаться с двумя видами специалистов: с диабетологами и со специалистами по жировой болезни печени. Вот и в одной клинике мы собираем два типа специалистов. Многие наши пациенты приходят к нам из клиник, где в центре внимания находится диабет, и наша цель – оптимизировать предотвращение метаболического синдрома и подобрать идеальное лечение именно для стеатогепатита.