ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

NAFLD and Metabolic Syndrome. (russian) (часть 2)

Турцз М.
20 Мая 2014

М. Турц:

– Что происходит в нашей клинике. В первую очередь мы можем гармонизировать действия диетических специалистов и гепатологов, мы можем проверять все их показатели. К сожалению, у нас нет МРТ, но это было бы очень ценно: если мы можем измерять уровень жира и вокруг желчного пузыря. Мы стремимся точно следовать нашим лечебным целям и дать понять пациенту, что это его цели. Мы, конечно, используем фиброскан для того, чтобы обследовать пациента, иногда мы проводим биопсию, потому что зачастую это просто необходимо в некоторых клинических случаях, и иногда необходимо и МРТ-исследование. Итак, что же касается наших пациентов? Проблема здесь – мы должны работать с окружающей средой, с тем, что мы наблюдаем вокруг. Видите, подчас наши пациенты очень часто питаются, как в Макдональдсе: очень жирная пища, мало белков, мало витаминов – мы говорили об этом. Это, конечно, то, чего мы пытаемся избегать, и нам приходится как бы переучивать нашего пациента на нормальную пищу. Не все наши пациенты понимают, что у них проблемы с весом, поэтому нам нужно объяснять пациенту, что такое "индекс массы тела", и объяснять, что нужно контролировать объёмы пищи. И если есть проблемы с диабетом второго типа, то нам приходится справляться и с этим. Итак, наши терапевтические цели – это снижение веса. Иногда люди не хотят, как бы уходят в отрицание, и очень часто они думают, что трудно потерять вес. И очень часто не понимают, что если вес будет снижен, то и резко фиброз будет снижен. Это подчас легко продемонстрировать вот с помощью такой таблички по годам: какой был риск фиброза в первый год, во второй год и в третий год. И когда мы объясняем, что нужно терять вес, мы часто можем показать вот эти вот показатели, и необходимо снижать уровень продуктов, которые содержат холестерин. Одна из больших проблем – очень много диет, которые рекламируют в журналах, газетах, по телевизору и вот эта вот старая реклама, где рекламируются самые разные ненормальные средства. Люди зачастую не слушают советов медиков, выбирают какие-то диеты, и таким образом тоже возникают проблемы. Одна из проблем, с которыми мы сталкиваемся, – это то, что пациент должен просто поменять образ жизни. Они не хотят менять образ жизни, поэтому изменить свои привычки в еде очень трудно. Хорошо, когда есть диетологи в клинике, и эти люди очень часто несколько раз объясняют пациенту, что нужно сделать: что нужно снижать объёмы пищи, объёмы потребляемых продуктов медленно, это не должно происходить стремительно. Следующая проблема – это физическая активность. Всегда понятно, что физическая активность – она хороша при метаболическом синдроме, но вы видите: очень часто наши пациенты валяются на диване и едят чипсы. Очень сложно заставить этого пациента изменить свои привычки. Мы предлагаем нашим пациентам использовать шагомеры, которые показывают им, что они сделали. И подчас они видят, как мало они делают. Очень часто физическая активность их ограничена, но иногда, когда люди меняют свой образ жизни, они просто чувствуют себя лучше, и тогда они прилагают большую силу. Иногда мы проводим специальные тренировки для наших пациентов со специалистами. Только около 8-ми процентов наших пациентов, то есть очень немного наших пациентов, хотят заниматься гимнастикой, физкультурой с нашим тренером, а это ведь очень эффективно. Последний момент этого слайда – нужно, чтобы пациент видел ясно свои цели. Эти цели должны быть разумными. Мы не можем сказать пациенту, который весит 110 килограммов: "Тебе нужно сбросить вес до 75-ти", – потому что это будет... Только расстроен, и ему ничего не удастся. Он разочаруется в своей способности достигать цели и не будет следовать вашим советам. Нам нужно устанавливать очень скромные цели, а потом увеличивать нагрузку. Если пациент потеряет 5 процентов веса: например, 5 килограмм у 100-килограммового человека – это уже будет значительным достижением, и уже будет хороший результат для печени. Что же касается лечения ожирения, медикаментозного лечения – мы работаем с очень немногими препаратами, мы используем Римонабант: это селективный антагонист рецепторов каннабиноида, это препарат, который помогает с фиброзными тканями, но есть побочные эффекты: депрессия и даже суицидальные попытки. Сейчас этот препарат был запрещён. Единственный препарат, который мы используем в Европе, – это Орлистат или Ксеникал: это ингибитор желудочно-кишечных липаз. Пациент должен принимать эти таблетки три раза в день, и очень важно объяснить пациентам, что когда они употребляют слишком много жирной пищи при принятии этого препарата, это приведёт к диарее и к неприятным ощущениям в животе. Очень важно при использовании Орлистата менять пищевые привычки, потому что если вы только принимаете препарат, то действия никого не будет. Для пациентов с индексом массы тела больше 35-ти мы рассматриваем возможность хирургии. Для некоторых пациентов с неалгоколичным стеатогепатитом бариатрическая хирургия дала очень хорошие результаты, и с фиброзом тоже. И мы всё больше и больше рассматриваем возможность бариатрического хирургического вмешательства. Итак, возвращаясь к физическим упражнениям, что я хотел здесь подчеркнуть? Неважно, худеет пациент или нет: ему нужно заниматься физической активностью для того, чтобы снизить уровень именно жира. Многие мои пациенты уже имели некие последствия от жирового заболевания печени. Если пациенты занимаются только 20-30 минут в день, всё равно у них будет неплохой результат. Это график того, как влияет снижение веса на уровень АЛТ. Здесь вы видите разные категории снижения веса и то, как влияет это снижение веса на наших пациентов. Если вес теряется до 5-ти процентов, это уже значительное улучшение. К сожалению, на этом графике я не могу показать пациентов, которые действительно снизили свой вес на 5 процентов. Это некое представление исследований по снижению веса и то, как это влияет на неалкогольную жировую болезнь печени. Вы видите, что здесь улучшение уровня АЛТ. Не всегда есть гистологическое улучшение, но исследования, которые повторяли биопсию, демонстрировали и улучшение гистологии, и, конечно, изменение к лучшему показателей АЛТ. Что же касается медикаментозного лечения метаболического синдрома – первый препарат, о котором мы говорим, – это Метформин, который, конечно, используется, наверно, для большинства пациентов, которым поставлен диагноз диабета второго типа. Есть ещё один плюс Метформина – пациенты, которые принимают Метформин, – у них снижается риск развития сопутствующих заболеваний, поэтому Метформин можно использовать и для пациентов, которые не страдают от диабета. Мы можем рассматривать и другие, конечно, препараты. Учитывая то, что мы должны лечить метаболический синдром, мы должны рассматривать различные препараты, которые влияют на жиры и, конечно, очень интересны антиоксидантные возможности: например, урсодеоксихолевая кислота, Эн-ацетилцистеин, (неразборчиво). Все, возможно, эти препараты... Пока ещё, правда, нет достаточно подтверждений, но они могут оказаться очень полезными. И есть новые антифиброзные препараты, но они ещё не лицензированы. Это то, что касается сенситайзеры инсулина. Мы сморим здесь эффективность этих препаратов в плане уровня АЛТ и изменений гистологической картины. Я могу вам детально показать исследования. Гистологические улучшения чаще всего результировали в изменении картины воспаления и жира, но не фиброза как такового. Короткий комментарий по поводу статинов. Очень часто терапевты, участковые врачи говорят, что у них есть проблемы у пациента с печенью – нужно ли принимать статины? Часто мы говорим: "Да, иногда статины приводят к дисфункции печени, но они не приводят к печёночной недостаточности, не приводят они ни к фиброзу, ни к стеотиту". Конечно, статины противопоказаны, если есть какие-то болезни печёночной недостаточности, но, большей частью, пациенты с жировой болезнью печени могут принимать статины. Сейчас небольшое исследование, которое было опубликовано несколько лет назад. Это было сложное исследование, которое сравнивало пиоглитазон с витамином Е и плацебо. У пациентов не было диабета. Первый результат этого исследования был какой-то необычный: не было прогрессирования фиброза, наблюдалось улучшение гистологической картины и нашего показателя маркирования НАС, неалкогольного стеатоза. И здесь результаты сравнения плацебо, витамина Е и пиоглитазона. Вот улучшение в (неразборчиво) и общие результаты, но статистически значимого изменения фиброза здесь не демонстрируется. Может быть, это исследование проводилось недостаточно долго: это было всего два года. Но проблема этих препаратов в том, что они зачастую ведут к повышению, а не к снижению веса. Например, полиглитазон приводил к повышению веса и иногда даже к развитию сердечнососудистых заболеваний. Витамин Е – это хорошо известный антиоксидант, натуральный витамин. Это хороший вариант для наших пациентов, но сразу после того, как были опубликованы эти данные, эпитемилогические исследования показали связи витамина Е с раком простаты. Для многих пациентов с большим уровнем развития заболевания печени витамин Е применять нельзя. Вы видите, что сейчас идут исследования, терапевтические исследования – я ещё раз упомяну об исследованиях урсодеоксихолевой кислоты. Полиглитазон требует более длительного исследования. Здесь вы видите мета-анализ, который относится только... Орсидиакликальной кислоты – она меняет синтез, который потом влияет на метаболизм холестерина. Какие улучшения здесь можно наблюдать? Гистологическая картинка. Не всегда в фиброзе. Лозартан – есть подтверждение его улучшения на фиброзную картину. На этой диаграмме очень впечатляюще показано позитивное изменение гистологии, но, к сожалению, вот это исследование – это исследование на крысах, не на людях. И, к сожалению, очень много медикаментов, которые показывают позитивную картинку в крысах, не демонстрируя того же самого на людях. Возвращаясь к нашему клиническому случаю. Итак, мы определили, что там были проблемы предрасположенности к диабету. Мы лечили его Метформином. С гипертензией мы разбирались с помощью Амлодипина. И что касается ожирения, мы предложили очень ясные цели: мы предложили попробовать похудеть в талии от 40-ка до 36-ти сантиметров, и в течение 10-12-ти месяцев наш пациент должен был выполнять упражнения. Учитывая то, что у этого пациента уже были некие проблемы с достаточно развитой болезнью, мы начали предлагать ему витамин Е. И в будущем мы увидим, конечно, результаты нашего лечения. Итак, для того, чтобы подытожить то, о чём мы говорим: если нам встречается пациент с неалкогольной жировой болезнью печени, мы должны понять, что же происходит. И как я сказал, мы не можем посылать всех на биопсию. Нам нужны неивазивные методы обследования. И некоторые пациенты – можно их ориентировать только на снижение веса. Очень важно стимулировать пациентов к физическим нагрузкам, и обязательно нам нужно индивидуально подходить ко всем пациентам. И некоторым пациентам приходится применять бариатрическую хирургию, и, конечно, нам нужно больше клинических исследований: мы должны оценивать и риск сердечнососудистых заболеваний. И мой последний слайд. Я хочу закончить с этим исследованием. Это не очень влиятельная публикация, но я хочу вам показать исследование, которое проводили в нашей клинике уже 5 лет. Мы как бы проверяли свою работу, это был своего рода внутренний аудит в клинике. Конечно, мы рассматривали изменения в болезни печени, что мы можем изменить, что происходит с сердечнососудистыми заболеваниями, и мы видели, что наблюдаются позитивные изменения, меняется к лучшему ситуация с массой тела у наших пациентов. Но, к сожалению, в целом результаты не очень впечатляющие – это то, что можем мы достичь на данный момент, но это в любом случае лучше, чем то, чего достигают в настоящее время на уровне терапевтов. Большое спасибо за внимание. Хочу вас поблагодарить ещё раз.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Марк, большое спасибо. Это была замечательная презентация. К сожалению, у нас нет времени на вопросы и ответы. Но все вопросы: вот эти вот, Марк, – они к вам, поэтому я пошлю их вам. Это русские вопросы к вам. Я хочу подчеркнуть, что вся наша аудитория очень внимательно слушала вас. Очень часто у наших пациентов нет противопоказаний к использованию статинов при высоком уровне трансаминаз, и мы используем комбинацию статинов, и то, как вы упоминали в вашей лекции, и результаты были очень хороши.

М. Турц:

– Да, конечно, людей не надо отговаривать использовать статины. Единственные пациенты, у которых нельзя использовать статины, – те, у кого есть уже признаки цирроза.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Марк, это наш подарок вам. Он прилетит очень скоро к вам, потому что, вы знаете, сейчас в России Олимпийские игры, и вскоре вы получите вот этот подарок.

М. Турц:

– Спасибо, спасибо.

Драпкина О.М.:

– Спасибо, всего доброго.