ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

Полунина Т.Е., , Драпкина О.М.
15 Июля 2013

На вопросы зрителей II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням отвечают профессор Драпкина Оксана Михайловна, профессор Полунина Татьяна Евгеньевна.

Профессор Драпкина О.М.: – Согласно вашему докладу, Татьяна Евгеньевна, и публикациям, практически у 100% пациентов с сахарным диабетом (у 80% – это точно) есть неалкогольная жировая болезнь печени. Вопрос о том, что там первично: инсулинорезистентность или, наоборот, НАЖБП – этот вопрос все равно открыт. Но мне бы хотелось нас перевести в плоскость практики. Если приходит такой пациент, и мы понимаем, что это высокий сердечно-сосудистый риск, раз уже есть сахарный диабет, но при этом жир в печени проявляет себя повышением уровня трансаминаз. Как вы поступаете в таких случаях? Делите ли вы этих пациентов на пациентов с повышением трансаминаз выше двух норм, выше трех норм?

Профессор Полунина Т.Е.: – Это очень правильный вопрос, потому что стратегия гастроэнтеролога, конечно, определяется не только размерами печени, ее структурой, но и активностью ферментов, потому что активность ферментов до трех норм рассматривается как активность, которая обсуждается доктором по лечебной тактике. Если это свыше трех норм – несомненно, доктора начинают активно лечить лекарственными препаратами, потому что повреждение мембраны гепатоцита, цитолиз выше трех норм требует медикаментозной коррекции. И выше трех норм – это всегда лекарственные препараты, которые доктор выбирает в зависимости от своего жизненного опыта, от своих приоритетов, от позиции пациента. И в данной ситуации это, конечно, выше трех норм.

Я хочу сказать, что эндокринологи относятся к этому очень трепетно. Когда они видят повышение нормы – 1,5-2, то уже начинают волноваться. И поэтому во всех лечебных учреждениях эндокринологи и гастроэнтерологи – это одно звено. Они работают всегда в полном понимании, потому что назначение инсулиносенситайзеров требует также контроля сахаров, гликемического профиля, НОМА-индекса, так как здесь должно быть понимание среди двух специальностей. А я думаю, что и трех, потому что кардиологический риск также очень высок. Вот то новое исследование MD Cusi (dr. Kenneth Cusi), которое представляет, что атеросклероз, сердечно-сосудистый риск – это очень важные моменты. Оно красной нитью прослеживается во всех исследованиях, потому что это, в принципе, звенья одной цепи.

Вопрос: «Как долго нужно принимать фосфолипиды для достижения долгосрочного положительного эффекта при неалкогольной жировой болезни печени?»

По представленным клиническим исследованиям, которые проводились достаточно длительный период времени: 3-6 месяцев – это стабильный вариант коррекции неалкогольной жировой болезни печени. Но есть разные стадии: стеатоз и стеатогепатит. Потому исследования, которые говорят о стеатозе, что идет коррекция функциональных проб печени – это три месяца, стеатогепатит – это более длительный период, в частности это шесть месяцев.

Вопрос: «Комбинированная терапия неалкогольной жировой болезни печени и желчнокаменной болезни».

Хотелось бы сказать, что желчнокаменная болезнь, в принципе, в лекарственной терапии со стороны гастроэнтеролога нуждается только в коррекции болевого синдрома. Все остальные моменты требуют естественно, влияния и решения вопроса о холецистэктомии. Поэтому в данной ситуации хотелось бы сказать, что в ряде случаев применяют терапию эссенциальными фосфолипидами и фосфолипидами. Она показана в ситуации, если пациент не желает проводить оперативное лечение. Она актуальна и не имеет противопоказаний.

Вопрос: «Скажите, что возникает раньше, констипация или сахарный диабет 2-го типа?»

Хотелось бы сказать, что констипация – это осложнение сахарного диабета 2-го типа. Поэтому вначале формируется диабет 2-го типа, а потом идут уже и осложнения.

Вопрос: «Возникает ли диабет 2-го типа у детей на первом году жизни?»

В моем понимании, диабет 2-го типа – это диабет тучных, который возникает у людей после 35 лет. И, соответственно, он формируется на определенных стадиях. И я не педиатр, но я думаю, что он не возникает у детей на первом году жизни.

Вопрос: «В каком возрасте риск сахарного диабета 2-го типа самый высокий?»

Я хочу сказать, что после 35 лет с наличием ожирения, с избыточной массой тела и метаболическим синдромом – этот вариант является наиболее актуальным.

Вопрос: «Встречались ли в вашей практике гепатоцеллюлярные карциномы у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени?»

Учитывая, что я практикую больше 30 лет, хотелось бы сказать, что гепатоцеллюлярная карцинома, так называемая идиопатическая, возникает у гериатрической возрастной категории. Чаще всего это женщины без наличия вирусных гепатитов B, С. Чаще всего и вероятней всего это неалкогольная жировая болезнь печени.

Вопрос: «Поможет ли итоприд справиться с дисфагией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, и есть ли различия в лечении патологий желудочно-кишечного тракта у пациентов с сахарным диабетом и без?»

В моем понимании, принципиальной разницы для коррекции мышечной дисфункции, в частности функциональной (неязвенной) диспепсии и дисфагии, нет. Препарат итоприд является современным препаратом, метаболизирующим именно там, где нужно, для того чтобы не повреждать печень. И хотелось бы сказать, что это тот препарат, который, вероятнее всего, все-таки является препаратом выбора. Это препарат с двойным действием, поэтому он применяется и для лечения при сахарном диабете 2-го типа.

Вопрос: «Встречали ли вы в литературе данные относительно того, что сахарный диабет является фактором развития лекарственных поражений печени, который влияет на их течение, усугубляя их? Что вы думаете по этому поводу?»

Несомненно, сахарный диабет приводит к развитию стеатоза, стеатогепатита и является фактором риска для развития любой патологии печени. Пациенты принимают большое количество лекарственных препаратов. И пациенты с сахарным диабетом – это как раз та благодатная аудитория, у которой лекарственное поражение возникает достаточно часто. Эти поражения описаны в литературе, а также представлены в моей монографии. И скоро выходит методическая рекомендация по лекарственным гепатитам, где они предстанут достаточно подробно.

Вопрос: «В чем различие современных фосфолипидов и эссенциальных фосфолипидов?»

Хотелось бы сказать, что фосфолипиды и эссенциальные фосфолипиды принципиально, в моем понимании, относятся к одному классу, который дает возможность восстанавливаться мембране гепатоцита, улучшает липидный обмен. Но есть определенные технологии производства лекарственных препаратов. И в настоящее время требования по «Good Manufacturing Practice» с каждым годом возрастают, потому что технологии становятся все более современными. И производство фосфолипидов по современной технологии без красителей, и с определенным типом капсулы или бескислородное производство, конечно, дает возможность принимать препараты пациентам, не вызывая различных диарей, аллергий и так далее. Но хотелось бы сказать, что принципиально препараты имеют свои особенности. И в зависимости от индивидуальной переносимости пациентом и персонификации этих лекарственных препаратов доктор подбирает тот, который считает нужным.

Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики в качестве профилактики у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, с сахарным диабетом 2-го типа в стадии компенсации?»

Пробиотики – препараты, мне кажется, очень хорошие. Они даже рекомендованы в пищевых продуктах. И если пациент имеет вздутие и метеоризм, нарушение микробиоты кишечника, то данные препараты являются хорошими, важными, они улучшают качество жизни. И в качестве профилактики эти препараты всегда используются, я думаю, и врачами общей практики, и гастроэнтерологами и другими докторами.

Профессор Драпкина О.М.: – Я согласна, Татьяна Евгеньевна. Вот у нас получается такой позитивный опыт в клинике по применению такого препарата-пробиотика, как «Флорасан». Там в очень благоприятном соотношении и бифидобактерии, и лактобактерии. И есть «Флорасан-А», есть «Флорасан-D», «Флорасан-плюс». То есть например, для диареи путешественника одна форма и так далее. И в зависимости от этого, там немножко меняется состав бактерий.

Профессор Полунина Т.Е.: – Этих препаратов очень много. Они очень положительно влияют на микрофлору кишечника, и воспринимаются пациентами доброжелательно, лучше, чем антибактериальные препараты.

Профессор Драпкина О.М.: – Конечно. А если уж антибактериальные препараты, то с «Флорасаном» тоже это хорошо.

Профессор Полунина Т.Е.: – Да, должно быть, конечно, четко дозировано назначение.

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос: «Как вы добиваетесь более жесткого контроля липидов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа?»

На самом деле, это огромная проблема. И добиться целевого значения липидов у пациентов с сахарным диабетом очень сложно, намного сложнее, чем без такового. И даже в кардиологических рекомендациях написано, что если пациент очень высокого риска – точно 1,8 ммоль/л или 50-процентное снижение, то здесь такие даже послабления на 30-40%. Этого добиваются либо комбинированием препаратов, либо начинают с более больших доз, либо с более сильных по своей эффективности статинов.

Вопрос: «Используете ли вы в своей практике фибраты?»

Конечно используем тогда, когда это нужно.

Вопрос: «Диуретики влияют на метаболизм глюкозы, как же быть с пациентами с сахарным диабетом 2-го типа?»

Во-первых, есть так называемые нейтральные диуретики, такие как индапамид. Но я хочу сказать, что есть малые дозы и таких диуретиков, как гидрохлортиазид. И нельзя сказать, что много убедительных данных по поводу того, что они всегда будут метаболически не нейтральны. Поэтому 12,5 мг гидрохлортиазида – это добавка в очень многие комбинированные препараты.

Вопрос: «Служит ли многолетний прием статинов в профилактике развития стеатогепатитов при сахарном диабете 2-го типа?»

По моему мнению – да. И статины сейчас имеют очень интересную перспективу в плане применения у пациентов с НАЖБП.

Вопрос: «У каких препаратов в качестве дополнительного эффекта есть свойство понижать инсулинорезистентность?»

Во-первых, главные препараты, для того чтобы снизить инсулинорезистентность – это инсулиносенситайзеры. У нас есть «Метформин». Это не доказано, но мне кажется, что у препаратов, которые будут несколько влиять на содержание жира в печени, должно быть и дополнительное свойство влиять на инсулинорезистентность. Но еще раз хочу сказать, что исследований по этому поводу не было.

Вопрос: «Необходимо ли назначать профилактически «Метформин» людям с высоким индексом инсулинорезистентности без наличия ожирения и стеатоза, но с отягощенной наследственностью по сахарному диабету?»

А здесь уже не получается профилактически. Если у вас есть высокая инсулинорезистентность, то это прямое показание, для того чтобы назначить инсулиносенситайзер.

Вопрос: «Как вы относитесь к назначению витамина E пациентам с НАЖБП?»

Есть такие работы. Кстати, Арун Саньял рассказывал о своих исследованиях по этому поводу.

Профессор Полунина Т.Е.: – Вопрос: «Насколько изменяется липидный профиль пациента с неалкогольной жировой болезнью печени на фоне монотерапии «Резалютом»?»

Статистически достоверно снижается липидный профиль, в частности и общий холестерин, и липопротеиды низкой плотности, очень низкой плотности, и триглицериды. Снижаются они достоверно на приеме той дозы, которую мы представляли в исследовании RESALUT, проведенном в 2010 году на 580 пациентах. Я хочу сказать, что снижается достоверно. Обычно, это 1-1,5 ед. в зависимости, конечно, от тяжести холестеринемии.

Профессор Драпкина О.М.: – Да, если у пациента низкий риск, где три месяца диета, то можно сразу назначить «Резалют». Это ничего, кроме блага, не принесет.

Профессор Полунина Т.Е.: – Вопрос: «УЗИ печени – патологии нет. Биопсия необходима?»

Вы знаете, УЗИ – достаточно информационный метод, который дает возможность оценить размеры, структуру. И если на ультразвуковой диагностике, на хорошем аппарате экспертного класса нет патологии, то биопсия печени – под вопросом и откладывается на перспективу (на 6 месяцев), если есть вопросы у доктора.

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос: «Какой селективный бета-блокатор предпочтительней у больных с сахарным диабетом?»

Это либо карведилол, либо небиволол, либо бисопролол.