ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Вирусные гастроэнтериты: состояние проблемы

Секачева М.И.
16 Марта 2011
Добрый день, коллеги! Сегодняшняя тема моего доклада – вирусный гастроэнтерит и современное состояние проблемы. Вирусы являются причиной трех четвертей случаев инфекционной диареи. Вирусные гастроэнтериты занимают второе место по частоте среди вирусных инфекций, уступая только острым респираторным вирусным инфекциям. В развивающихся странах вирусные гастроэнтериты являются лидирующей причиной смертности у детей. Ротовирусные инфекции ежегодно уносят полмиллиона жизней, и в первую очередь это жизни детей. В желудочно-кишечном тракте человека обнаруживаются различные типы вирусов, но собственно вирусные гастроэнтериты вызывают только несколько вариантов. Рассмотрим, какие же вирусы обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте. Сначала перечислим вирусы, которые вызывают гастроэнтерит. Это ротовирусы, аденовирусы 40 и 41 типов калицивирусы, норвалкподобные вирусы, астровирусы, малые и круглые вирусы, короновирусы и торовирусы. Кроме того, в желудочно-кишечном тракте обнаруживаются, но, как правило, не вызывают гастроэнтерит полиовирусы, вирусы Коксаки А и В, эховирусы, энтеровирусы 68 и 71 типов, вирус гепатита А, гепатита Е, аденовирусы 1, 39 типов и реовирусы. Помимо вирусного гастроэнтерита вирусы, населяющие и присутствующие в желудочно-кишечном тракте, способны вызывать оппортунистическую инфекцию. В первую очередь, на фоне снижения иммунитета и вирусной инфекции иммунодефицита человека. К таким вирусам относятся цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая. Теперь рассмотрим подробнее, какие вирусы все же вызывают гастроэнтерит. К лидирующим причинам вирусных гастроэнтеритов относятся ротовирусы. Это достаточно крупные вирусы диаметром 80 Нм, содержат двуцепочную РНК. Ротовирусы обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте не только у человека, но и у других млекопитающих и птиц – они также вызывают у них диарею. Этот факт оказался крайне важным при создании вакцины, о чем мы поговорим позднее. Итак, ротовирусы ответственны за 50-80% всех случаев вирусных гастроэнтеритов. В принципе, ротовирусной инфекции подвержены все возрастные группы, однако у взрослых и детей старшего возраста нередко инфекция протекает бессимптомно. Но ротовирусы способны вызывать и тяжелую клиническую картину. В первую очередь тяжелые симптомы наблюдаются у новорожденных, маленьких детей и у лиц старше 60 лет. Клиническая картина у детей с пониженным питанием и симптомы в этой категории больных настолько тяжелы, что смертность у детей с пониженным питанием достигает 30%. 80% людей к трехлетнему возрасту имеют антитела к ротовирусам. Пик заболеваемости ротовирусной инфекцией наблюдается зимой. Передаются ротовирусы через фекально-оральный путь. Инкубационный период инфекции составляет 24-48 часов. Заболевание начинается остро с рвоты и диареи, но доминирует в клинической картине все же диарея. Также может наблюдаться субфебрильная лихорадка. Диагностика собственно ротавирусной инфекции осуществляется при помощи электронной микроскопии или метода ELISA. К ротавирусной инфекции, учитывая ее высокую распространенность и высокие показатели смертности у детей, разработана вакцина. Аденовирусы. Аденовирусы относятся к ДНК-вирусам, также достаточно крупные – 75 нанометров. Гастроэнтерит вызывают кишечные аденовирусы 40-го и 41-го типов. Кишечные аденовирусы вызывают спорадический вирусный гастроэнтерит, как правило, у маленьких детей и новорожденных. Вспышки наблюдаются редко. Второй по частоте вариант вирусного гастроэнтерита – 7-15%. Клиническая картина практически не отличается от ротавирусной инфекции, однако при аденовирусной инфекции могут наблюдаться симптомы со стороны конъюнктива. Большинство людей также к трехлетнему возрасту имеют антитела к вирусам данной группы. Диагностика при электронной микроскопии или методом ELISA. Астровирусы – это небольшие РНК-вирусы, названные так благодаря внешнему сходству со звездой. Диаметр их всего лишь 28 нанометров. Они также вызывают спорадический гастроэнтерит у маленьких детей и новорожденных и ответственны за 10% случаев вирусных гастроэнтеритов. Клиническая картина сходна с таковой при рота и аденовирусной инфекции. Диагностика только при электронной микроскопии. Таким образом, аденовирусы и астровирусы вызывают спорадические случаи вирусных гастроэнтеритов в группе маленьких детей и новорожденных. Взрослые люди практически не страдают, и вспышки регистрируются крайне редко. Другим представителем вирусов, поражающих желудочно-кишечный тракт, является калицивирус. Это небольшой РНК-вирус, 35 нанометров в диаметре, но калицивирус вызывает как раз эпидемические вспышки вирусного гастроэнтерита, и лишь редко наблюдаются спорадические случаи. Клиническая картина также отличается, так как ведущим симптомом становится рвота, а диарея отступает на второй план. Большинство людей также к трехлетнему возрасту имеют антитела, и диагностика возможно только при электронной микроскопии. Норвалк-вирусы, иногда называют их норвалк-подобные вирусы – это также небольшие РНК-вирусы диаметром 35 нанометров. Норвалк-вирусы также ответственны только за эпидемические вспышки. Но особенностью является преимущественная заболеваемость среди взрослых. Заражение происходит через употребление в пищу моллюсков и других видов зараженной пищи. Но также возможен и воздушно-капельный путь передачи. Ведущим симптомом, в отличие от рота, адено и астровирусной инфекции становится рвота, диарея умеренная. Как уже было сказано, инфекция вирусом нарвалк – это инфекция взрослых людей. В США только 50% населения имеют антитела к 50 годам. Диагностика возможна как при электронной микроскопии, так и при помощи полимеразной цепной реакции. К другим вирусам, вызывающим гастроэнтерит, относятся коронавирусы (РНК-вирус, внешне напоминающий корону, он редко вызывает гастроэнтерит) и малые круглые вирусы. Это мелкие вирусы с гладкой поверхностью. Пока определение, в какую группу они входят, еще не утверждено. Возможно, они относятся к парвовирусам, энтеровирусам или кубическим бактериофагам. Они иногда обнаруживаются в кале при спорадических и эпидемических вариантах вирусного гастроэнтерита. Сталкиваясь с пациентом с предполагаемым диагнозом «вирусный гастроэнтерит», мы в первую очередь должны провести дифференциальный диагноз с другими причинами острой диареи. И, конечно, на первый план выступает бактериальная инфекция как причина острой диареи. Кровь в кале, лейкоциты в кале, высокая лихорадка и частота дефекации более 6 раз в сутки должны насторожить нас в отношении бактериальной инфекции, и в этом случае вполне возможно показано назначение антибактериальных препаратов. Вирусные гастроэнтериты, как правило, не сопровождаются сильными болями в животе. Поэтому наличие сильных болей требует исключения хирургической патологии. Основу лечения вирусного гастроэнтерита составляет регидратация. В настоящее время существует достаточно широкий спектр промышленно изготовленных регидратирующих растворов. В данной таблице представлены компоненты регидратирующих растворов по рекомендации ВОЗ. Как вы видите, в раствор входит натрий-хлор, калий-хлор, глюкоза и цитрат натрия. Но все же при отсутствии промышленно изготовленных растворов мы можем сделать такой раствор дома. Для этого на литр воды нужно взять 8 чайных ложек сахара, одну чайную ложку поваренной соли и сок двух апельсинов или грейпфрутов. Таким образом, мы составим практически раствор по рекомендации ВОЗ. У нас будет и глюкоза, и натрий-хлор, а сок апельсинов или грейпфрутов даст цитрат натрия и калий-хлор. Как я уже сказала, большая распространенность ротавирусной инфекции и высокие показатели смертности особенно среди детского населения привели к тому, что ученые старались изготовить ротавирусную вакцину. И первые попытки были начаты в 1980-х годах прошлого века. И к 1998 году эти попытки увенчались успехом, была создана тетравалентная вакцина Rotashield. Она была лицензирована в Соединенных Штатах Америки и более 600 тысяч детей получили данную вакцину. Но, к сожалению, в 1999 году вакцина была снята с производства, так как было зафиксировано 15 случаев кишечной непроходимости у детей, и предполагалось, что эти случаи были связаны именно с применением ротавирусной вакцины. Но попытки не были оставлены, и на сегодняшний день разработано 2 варианта ротавирусной вакцины – это Rotateq и Rotarix. В чем же их отличие? В основе вакцины Rotateq лежит бычий ротавирус – то, о чем мы говорили в самом начале, ротавирусные инфекции поражают не только человека, но и млекопитающих. Данная вакцина борется с пятью серотипами ротавируса, и в настоящее время она начинает применяться в Соединенных Штатах Америки. В основе вакцины Rotarix лежит человеческий, но аттенуированный вирус. Вакцина способна противодействовать только одному серотипу ротавируса. И на сегодняшний день активное изучение этой вакцины начато в Латинской Америке, в частности, в Мексике. Я лишь напомню строение ротавируса: по поверхности ротавируса располагаются антигены, которые и вызывают образование нейтрализующих антител. У ротавируса к таким антигенам относится антиген VP4 и VP7. Они индуцируют производство антител к внешнему капсиду вируса. Антиген VP4 характерен для P-серотипа, а VP7 – для G-серотипа ротавируса. Говоря о вакцине на основе бычьего вируса, был введен такой термин, как человеко-бычий реасортант. Что же это такое? Каждый из пяти реасортантов, 5 их, потому что 5 серотипов, против которых борется вакцина, состоит из генетической основы бычьего вируса, так как предполагается, что бычий вирус не может вызывать кишечную непроходимость у человека. Но в его генетический материал введены гены, кодирующие различные поверхностные белки ротавируса человека, в том числе, VP4 и VP7. Эффективность и безопасность двух этих вакцин исследовалась на группе детей приблизительно 70 тысяч человек. Данные эффективности и безопасности обеих вакцин примерно сходны. Так, гастроэнтерит развивался только у 26% детей на фоне применения вакцины Rotateq, и у 15% при применении вакцины Rotarix. Но самое главное, что тяжелый гастроэнтерит возникал только у двух и менее одного процентов детей. И при этом кишечная непроходимость не развивалась ни в группе применения вакцины Rotateq, ни в группе применения вакцины Rotarix. Чем же они все же отличаются? Учитывая то, что вакцина Rotateq в основе имеет бычий вирус, необходимо большее число доз для создания иммунитета, то есть вакцину используют 3 раза. А вакцину, основанную на человеческом аттенуированном вирусе всего лишь 2 раза. Интервал применения сходный – это 4-10 недель, и вакцина дается детям в возрасте от 6 до 12 недель и в первом, и во втором случае. Несмотря на то, что вакцина Rotateq используется трижды, но учитывая то, что она основана все же на бычьем вирусе, вероятность развития кишечной непроходимости меньше теоретическая. И вакцина Rotateq борется с пятью серотипами, то есть она более поливалентная вакцина, в отличие от вакцины Rotarix. Тем не менее, несмотря на достаточно успешный опыт применения данных вакцин, все еще остаются определенные вопросы. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что появляются новые варианты вирусов, вызывающих вирусные гастроэнтериты у детей и взрослых. Кроме того, и существующие вирусы изменяются, и вклад новых штаммов, вопрос профилактики может быть достаточно существенен. Следующим сложным моментом остается то, что вакцина разработана в достаточно промышленно развитых странах, и в этих странах как раз детская смертность от ротавирусной инфекции достаточно низка. Что же будет в развивающихся странах, пока неизвестно. Возможно, штаммы в этих странах отличаются от исходных, использованных для создания вакцины. Кроме того, ответ хозяина на введение вакцины также может различаться. В развивающихся странах дети голодают и, возможно, они просто не будут способны формировать активный иммунный ответ. Кроме того, для любой вакцино-профилактики необходима доступность вакцины, государственная поддержка программы вакцинирования и, конечно же, вопросом остается цена. Спасибо за внимание.