ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Антибиотики и Пробиотики

08 Февраля 2012
  1. Кишечный микробиом и макроорганизм
  2. Что происходит с кишечной микрофлорой в эру антибиотиков? Антибиотик-ассоциированная диарея
  3. Пути нормализации кишечной микрофлоры: пробиотические препараты

Кишечный микробиом и макроорганизм

Кто в доме хозяин? Доминируют микроорганизмы

10% - клетки макроорганизма
90% - микроорганизмы (бактерии простейшие, вирусы)
Более 60 % микрофлоры заселяет ЖКТ
Кишечная микрофлора (микробиота, кишечный микробиом) – отдельный орган, ответственный за метаболические процессы в организме

Содержание микроорганизмов в различных отделах ЖКТ (на 1 мл (г) содержимого)

Микрофлора тонкой кишки
Микрофлора толстой кишки
Симбионтная микрофлора кишечника
Различия состава микрофлоры тонкой и толстой кишки

Переваривание и всасывание

Различия микрофлоры по характеру метаболизма

Короткоцепочечные жирные кислоты

  • Вырабатываются микрофлорой в процессе гидролиза углеводов.
  • Обеспечивают до 20% ежедневной энергетической потребности организма, в т.ч., трофику эпителия.
  • Стимулируют деление эпителиальных клеток и регулируют их созревание (масляная, пропионовая).
  • Создают кислую среду в кишечнике и обеспечивают антимикробное действие (молочная, уксусная, пропионовая).
  • Регулируют обмен ионов и липидов (молочная, пропионовая).

Антибиотик (C.difficile)-ассоциированная диарея

Определение: Токсины, продуцирующие C.difficile в ЖКТ, вызывают диарею и в тяжелых случаях – псевдомембранозный колит, обычно после приема антибиотиков. Характерна диарея , в ряде случаев кровавая; возможны всплески и острый живот.

Диагноз - обнаружение токсина C.difficile в кале.

Лечение - оральный прием метронидазола или ванкомицина

Эпидемиология, патогенез (I)

C.difficile – наиболее частая причина антибиотик-ассоциированного колита C.difficile – индуцируемая диарея:

  • Причина 8% от всех госпитализированных больных
  • Причина 20-30% всех случае госпитальной (нозокомиальной) диареи
  • Асимптоматические носители инфекции C.difficile (15-70% новорожденных, 3-8% здоровых взрослых лиц)

Что происходит с кишечной микрофлорой в эру антибиотиков?

Эпидемиология, патогенез (II)

Антибиотик-индуцированное изменение флоры ЖКТ

Антибиотики наибольшего риска

  • Пенициллины (ампициллин, амоксициллин)
  • Цефалоспорины ( в особенности 3 поколения)
  • Клиндамицин

C.difficile продуцирует цитотоксин и энтеротоксин

  • Главная мишень – толстая кишка
  • Секреция жидкости
  • Псевдомембраны (дискретные желто-белые наложения)
  • Токсический мегаколон (редко!)

Клиника

Начало заболевания в среднем через 5-10 дней после начала приема антибиотиков (разброс: от 1-го дня до 2 месяцев от начала)
Диарея: между мягкой и полуоформленной до частой и водянистой
Ложные позывы
Боль в животе

Осложнения

  • Сепсис
  • Острый живот
  • Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Диагноз, лечение

Диагноз:

  • Диарея, возникающая в период двух месяцев от начала приема антибиотиков или в первые 72 часа после госпитализации
  • Обнаружение токсина в кале

Лечение

  • Метронидазол: 250мг 4 р или 500мг 3 р –10 дней при отсутствии эффекта или рецидива
  • Повторить метронидазол в течение 21 дня или
  • Ванкомицин:125-500 мг 4 раза – 10 дней

Особенности современной инфекции C.difficile

Заболевание наиболее часто регистрируется у амбулаторных пациентов

Наиболее серьезные исходы – при внутрибольничных вспышках

Дополнительно к штаммам, продуцирующим токсины А и В, все чаще выделяют штаммы, продуцирующие бинарный токсин: актин-специфическую АДФ-рибозилтрансферазу

Повышается резистентность к метронидазолу

Длительное (более 6 мес) применение ингибиторов протонной помпы –фактор риска развития C.difficile-ассоциированного колита

C.difficile представляет угрозу для сотрудников медицинских учреждений

Пути нормализации кишечной микрофлоры: пробиотические препараты

Пробиотики

  • Пробиотики – заселение кишечника промышленными пробиотическими штаммами
  • Lactobacillus
  • Bifidumbacterium
  • Escherihia coli
  • Bacillus
  • Saccharomyces boulardii

Микробы основной популяции: Lactobacillus

Общие характеристики:

  • главные обитатели тонкой кишки,
  • факультативные анаэробы, Грам+,
  • выделено 56 видов,
  • сахаролитические («молочнокислые»),
  • выраженный антагонизм по отношению к условно патогенной флоре,
  • выраженная иммуногенность,
  • высокая способность к синтезу витаминов группы В, К, F, РР,
  • трофика эпителия.

Микробы основной популяции: Lactobacillus

Лечебные культуры :

  • L. acidophilus
  • L. Plantarum
  • L. rhamnosus
  • L. сasei
  • L. Paraсasei
  • L. bulgaricus
  • L. reuteri
  • L. rhamnosus GG
  • L. Salivarius
  • L. Fermentum

Микробы основной популяции: Bifidumbacterium

Общие характеристики:

  • главные обитатели толстой кишки,
  • анаэробы, Грам +,
  • выделено 30 видов,
  • сахаролитические («молочнокислые»),
  • выраженный антагонизм по отношению к условно патогенной флоре,
  • выраженная иммуногенность,
  • высокая способность к синтезу витаминов группы В, К, F, РР, аминокислот,
  • трофика эпителия.

Микробы основной популяции: Bifidumbacterium

Лечебные культуры:

  • B. breve
  • B. longum
  • B. infantis
  • B. lactis
  • B. bifidum
  • B. adolescentis

Микробы, не обитающие в кишечнике человека: Saccharomyces boulardii

  • Общие характеристики:
    • дрожжевые грибки, не способные колонизировать ж.-к.т.,
    • генетическая устойчивость к антибиотикам,
    • разрушают энтеротоксины (в частности, Clostridium difficile) и блокируют рецепторы к ним,
    • антисекреторное действие,
    • выраженное иммуностимулирующее действие.

  • Новый препарат на основе S. boulardii (Saccharomyces cerevisiae Hansen CBS 5296): Флорасан А

Пробиотики (I)

Saccharomyces boulardii – 1г/сутки:

  • Предотвращает антибиотик-ассоциированную диарею у пациентов, находящихся на искусственном питании через катетер
  • Механизм: секреция протеазы, гидролизирующей экзотоксины А и В, выделяемые C.difficile

LGG

  • Значительное снижение диареи среди 202 госпитализированных взрослых пациентов

S. boulardii +E.faecium или E.faecium SF68:

Эффективные агенты в профилактике антибиотик-ассоциированной диареи

Пробиотики (II)

E.faecium –1*109 КОЕ/сутки:

  • Снижает частоту диареи с 27% до 9%

B.longum - 1*109 КОЕ/сутки:

  • Предупреждает эритромицин-ассоциированные нарушения ЖКТ

Сравнительная оценка LGG, Saccharomyces boulardii, L.acidophilus, B.lactis:

  • Все пробиотики оказались эффективнее плацебо

ФЛОРАСАН А

«А» : восстановление после Антибиотикотерапии

Источник пробиотических микроорганизмов:

1. Лизат Saccharomyces cerevisiae 0,5 гр.
2. Bifidobacterium longum, не менее 1х109 КОЕ
3. Bifidobacterium bifidum не менее 1х109 КОЕ
4. Lactobacillus rhamnosus не менее 1х109 КОЕ

*Восстановление нарушенных функций желудочно-кишечных тракта и нормализации микрофлоры кишечника у лиц, имеющих острые расстройства стула, при лечении антибактериальными средствами

Флорасан А

1. Профилактика расстройств пищеварения и нарушения микрофлоры в мочеполовой системе:

ПРИМЕНЯТЬ с 1-ого дня курса антибиотиков Дозировка: Взрослым и детям>12 лет по 1 капсуле 2 раза в день

2. Лечение при возникновении диареи и/или вульвовагинита, уретрита и др. на фоне приёма антибактериальных препаратов:

Дозировка: по 1 капсуле 3-4 раза в день, длительность приёма 5-7 дней, затем по 1 капсуле х 2 р/д

Заключение

  • Огромная сложность взаимодействий внутри кишечного микробиома, отношений между микробиомом и макроорганизмом
  • При антибиотикотерапии нарушается состав микрофлоры
  • Перспективно включение в схемы антибиотикотерапии индивидуальных пробиотических препаратов Флорасан А