ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Диагностика и фармакотерапия хронического запора в современных условиях

Полуэктова Е.А.
16 Июля 2012

На симпозиуме «Хронический запор – новые решения старой проблемы» выступила с докладом Полуэктова Е.А.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Сейчас мы переходим к следующей теме, которая, может быть, на первый взгляд не столь привлекательна.

Но то, о чем мы будем говорить, невероятно снижает качество жизни у миллионов людей, особенно у пожилых женщин. При кажущейся безобидности этого состояния, о котором мы будем говорить (упорные запоры), качество жизни, психологический статус меняются, сдвигаются в негативную сторону. Меняют отношение человека к жизни. Таким людям все становится немило.

Каким образом помочь таким людям – об этом мы сейчас и поговорим. Хронический запор – это старая проблема. Но молодые врачи всегда думают, что старые проблемы они могут решить с помощью новых решений. Я об этом уже думаю без такого энтузиазма.

Но давайте послушаем, что они нам могут сказать интересного.

Сейчас доктор Елена Александровна Полуэктова, сотрудница кафедры пропедевтики, нам расскажет о диагностике и фармакотерапии хронического запора в современных условиях.

Елена Александровна Полуэктова, доктор медицинских наук:

- Уважаемые коллеги.

Запор – это достаточно распространенное состояние. По достаточно свежим данным от 2009-го года от 12-ти до 27% обращаются к врачу общей практики с жалобами на запор. Согласно данным исследования, результаты которого были опубликованы в 2008-м году, улиц старше 60-ти лет запор возникает в 36% случаев. В остальной популяции только в 23% случаев.

В это исследование были включены более 1600 пациентов и пациенток с запорами.

Что такое запор. Оказывается, врачи и пациенты имеют на этот счет различные мнения. Достаточно давно уже было выполнено исследование, в которое были включены 500 пациентов, страдающих запорами, и 500 врачей общей практики.

Докторам и пациентам задавался один и тот же вопрос. Что, по-вашему, значит запор. Для большинства пациентов запор – это наличие твердого стула при дефекации и режиме дефекации 1 раз в два дня. Большинство докторов общей практики придерживались мнения, что запор – это урежение дефекации до одной в 4 дня. Это одна дефекация в неделю.

03:30

Аналогичное исследование проводилось несколько позднее. Были получены следующие мнения. Пациенты считали, что запор – это избыточное натуживание и твердый стул. Только 36% пациентов считали, что запор – это менее трех дефекаций в неделю. Большинство врачей общей практики придерживались именно такого мнения.

Что такое запор. Запор характеризуется наличием редкой (3 раза в неделю или реже) дефекации, при которой более чем в четверти случаев каловые массы плотные или фрагментированные. Остается ощущение неполного опорожнения кишечника. Время натуживания составляет боле четверти всего времени дефекации.

Такое состояние как запор – это полиэтиологичный симптом. Что может приводить к запору. Особенности питания. Включение в рацион термически обработанной пищи. Нарушение режима питания. Например, прием пищи один или два раза в день вполне может привести к запору.

Прием медикаментов. Такие препараты как антидепрессанты, препараты железа, блокаторы кальциевых каналов могут оказывать такой побочный эффект как урежение стула.

Запор в сочетании с болью в животе может служить проявлением органических заболеваний кишки, таких как воспалительные заболевания или колоректальный рак.

Запор может служить проявлением неврологических заболеваний (рассеянный склероз, миопатия, последствия острого нарушения мозгового кровообращения). Эндокринной патологии. Например, сахарного диабета (СД).

Если у наших пациентов мы не выявляем ни одной из этих причин запора, то пациент может считаться страдающим функциональным запором.

Какие причины приводят к формированию функционального запора. Это может быть функциональный запор, то есть состояния, связанные с замедлением транзита. Это может быть синдром раздраженного кишечника с запором, то есть заболевание, при котором доказано нарушение как чувствительности, так и моторики желудочно-кишечного тракта.

Это могут быть диссинергичные дефекации – состояние, при котором нарушено сокращение и/или расслабление мышц тазового дна.

06:27

При функциональных запорах отмечается очень значительный перекрест патогенетических механизмов в его формировании. Одновременно у одного и того же пациента в формировании функционального запора может принимать участие и расстройства дефекации, и нарушение чувствительности, и нарушение моторики.

Как принято обследовать пациента, предъявляющего жалобы на запор. Целесообразно тщательно изучить жалобы такого пациента, анамнез его жизни и анамнез заболевания. Это поможет нам исключить такие причины формирования запора как нерациональное питание, последствия приема каких-либо препаратов. Оценить, что запор служит проявлением какого-либо внекишечного заболевания.

Для того чтобы определить состояние слизистой оболочки кишки, необходимо выполнение пальцевого исследования и колоноскопии. Чтобы определиться с механизмом формирования функционального запора с преимущественным механизмом его формирования, проводятся такие исследования, как:

  • - изучение времени транзита по кишке;
  • - баллонный тест;
  • - электромиография;
  • - дефекография.

Мне хотелось бы кратко остановиться на таком методе исследования, как пальцевое исследование прямой кишки. К сожалению, по американским данным, очень большой процент выпускников специализированных учебных заведений никогда не проводили данное исследование и не имеют понятия, как оно проводится.

По данным Московского Института колопроктологии, до четверти всех новообразования толстой кишки можно было бы диагностировать при применении данного метода.

Как проводится пальцевое исследование прямой кишки. Данное исследование проводится в положении больного на левом боку. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. На первом этапе проводится осмотр области заднего прохода, чтобы определить наличие или отсутствие мацерации, плотность смыкания стенок заднего прохода, наличие анальных трещин, наружных геморроидальных узлов, а также свищей.

09:03

На втором этапе проводится введение указательного пальца руки, на которой надета резиновая перчатка, смазанная вазелином, в задний проход. При этом пациента просят потужиться как при совершении акта дефекации.

Третий этап – ощупывание стенки анального канала. Пациента просят максимально расслабиться. Оценивается эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, и проводится осмотр ампулы прямой кишки. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое, кровянистое или гнойное).

Для того чтобы определить механизм развития функционального запора проводят следующие диагностические тесты. Я остановлюсь на них кратко, поскольку одна из следующих лекций будет посвящена полностью этим методам исследования.

Первый – баллонный тест. Это тест качественный. Он отвечает на вопрос: может ли пациент совершить акт дефекации в принципе. Как выполняется данный тест. В прямую кишку пациента вводится резиновый баллончик, наполненный жидкостью – 50 или 100 мл. Нужно просто посмотреть, пациент в состоянии эвакуировать этот баллончик или нет.

Электромиография. Этот метод исследования позволяет оценить интрадуктальное давление.

(Демонстрация слайда).

График, который обозначен буквой «А» – это давление прямой кишки в норме, то есть человек не тужится, находится в спокойном состоянии. График «В» – человек усиленно тужится. Резко возросло давление в прямой кишке. Такой пациент сможет совершить акт дефекации.

График «С». Пациента просят натужится. Давление в прямой кишке возрастает и падает. Опять возрастает на короткий промежуток времени и снова падает. Вряд ли такой пациент сможет совершить полноценный акт дефекации.

Точно так же на графике «D». Пациент тужится, давление кратковременно возрастает и снова приходит к исходному значению.

Такой метод исследования как дефектография или проктография позволяет оценить положение, величину экскурсии промежности. Позволяет измерить ректоанальный угол и состояние пубо-ректальной петли. Это тоже немаловажно для того, чтобы определить, может ли пациент осуществить акт дефекации.

11:55

Всем ли пациентам показаны дополнительные специальные методы исследования. Оказывается, не всем.

Показаниями к проведению экспериментальных исследований пациентов с запорами служат:

  • - частое использование пациентом клизм и ректальных свечей;
  • - мануальные манипуляции для облегчения дефекации, к которым пациент прибегает более чем в четверти всех актов дефекации;
  • - наличие сексуального или физического насилия в анамнезе;
  • - начало запоров с детского возраста;
  • - часто возникающие анальные трещины или геморроидальные узлы;
  • - наличие ректоцеле.

Важным поводом для проведения инструментальных исследований служит отсутствие эффекта от приема слабительных препаратов.

Как помочь пациенту с запором. В зависимости от того, чем запор вызван. Запор как симптом какого-либо заболевания требует лечения, которое будет направлено на коррекцию основного заболевания. Если запор – это проявление побочного эффекта какого-либо лекарственного препарата, необходимо по возможности провести коррекцию терапии.

Запор, связанный с нарушением ритма или характера питания, требует нормализации рациона. Функциональный запор требует приема слабительных и нормализации рациона.

13:33

Однако следует отметить, что чем бы ни был вызван запор, нормализация рациона – это все-таки основное, с чего нужно начать. Прием слабительных средств требуется практически во всех случаях наличия запора, независимо от того, какими причинами он вызван.

(Демонстрация слайда).

Что касается питания. Я приведу один слайд. В прошлом году в Стокгольм приезжал профессор Стефан Миллер Лиснер. Он прочитал нам достаточно большую лекцию о проблеме запора. Для тех лиц, кто посетил его лекцию, профессор подарил свою презентацию.

Этот слайд принадлежит профессору Стефану Миллеру Лиснеру. Я внесла только изменения в него. Перевела на русский язык с английского.

Профессор проводил исследование, в котором принимали участие 8 здоровых мужчин. Эти здоровые испытуемые находились на обычной диете и выполняли обычную физическую нагрузку.

4 исследуемых получали более 2,5 литров жидкости в день. Другие 4 испытуемых получали менее 500 мл жидкости в день. У них оценивались такие параметры как частота стула в неделю, масса кала и время транзита содержимого по кишке.

Каждый график – это один испытуемый. Не было разницы между теми испытуемыми, кто принимал жидкости меньше 500 мл и больше 2,5 литров. Частота стула в неделю, и масса кала, и время транзита по кишке у этих исследуемых были практически одинаковыми.

Аналогичное исследование проводилось у детей. В исследование было включено 108 детей. Там тоже не было выявлено зависимости частоты стула от количества потребляемой жидкости.

Теперь что касается применения неперевариваемой клетчатки. Все говорят, что надо есть клетчатку. Но как-то не детализируется, что именно надо есть.

Полисахариды. Что такое полисахариды. Это большие молекулы, которые состоят из моносахаридов. Полисахариды подразделяются на перевариваемые и неперевариваемые.

Перевариваемые полисахариды – это крахмал. Крахмал – это энергетический материал, который запасают растения. К перевариваемым полисахаридам относится гликоген – то, в чем энергию запасают животные и человек. Крахмал и гликоген перевариваются легко в организме человека до глюкозы. Прием дополнительного количества этих полисахаридов не имеет ничего общего с увеличением частоты стула.

16:49

Есть неперевариваемые полисахариды, к которым относятся целлюлоза, пектин, лигнин. Что такое целлюлоза. Целлюлоза – это полисахарид, который входит в состав клеточных оболочек растений. Если сравнить с чем-то более масштабным, то это железобетонный каркас при строительстве дома, допустим.

Пектин – это субстрат, который придает тургор овощам и фруктам. Например, яблоко, которое мы сорвали с яблони, какое-то время остается достаточно твердым. Эта твердость обеспечивает пектин.

Неперевариваемый полисахарид лигнин – это тоже компонент клеточной оболочки. Он входит в состав клеточных оболочек растений. Но если целлюлозу можно сравнить с железной арматурой, то лигнин – это бетон, из которого сформирована клеточная оболочка растений.

Именно эти неперевариваемые полисахариды (целлюлоза, пектин и лигнин) имеют отношение к частоте стула. Где они содержатся. В семи яблоках, 12-ти бананах, в овсяной каше, в моркови, в листовых салатах.

Что касается назначения лекарственных препаратов, которые применяются для лечения запоров. Существует три группы лекарственных препаратов, которые мы можем применять. Это слабительные, которые увеличивают объем каловых масс. Это осмотические слабительные. Это стимулирующие слабительные.

Все три группы препаратов эффективны. Но следует иметь в виду, что при назначении слабительных, которые увеличивают объем каловых масс, необходимо употребление дополнительного количества жидкости. Это может быть не очень хорошо для пациентов, например, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Слабительные данной группы недостаточно эффективны у пациентов, у которых снижен мышечный тонус. Это пациенты старшей возрастной группы.

19:08

Что касается группы осмотических слабительных, здесь также необходимо учитывать употребление дополнительного количества жидкости. Такой побочный эффект как вздутие живота хорошо известен нашим пациентам, докторам, которые назначают такой препарат как лактулоза. При применении солей магния возможно нарушение дыхания и аритмия.

Группа стимулирующих слабительных, по данным FDA, дает наибольший, наиболее быстрый эффект в лечении пациентов, которые страдают запорами.

Какая ситуация сейчас в России с препаратами из группы стимулирующих слабительных. Известно несколько групп препаратов, которые стимулируют моторику.

Это активаторы хлорных каналов – препарат «Любипростон» ("Lubiprostone"). Это препараты на основе полусинтетических глицеридов – препарат «Бисакодил» ("Bisacodyl"). Это антрагликозид-содержащие препараты. Это агонисты четвертого типа серотониновых рецепторов.

Что касается первой группы препаратов (активаторы хлорных каналов), то в ближайшие два года на российском рынке препаратов этой группы не будет. В дальнейшем время покажет. Но пока нет.

Препараты на основе полусинтетических глицеридов. Это препарат «Бисакодил». Препарат данной группы можно применять на протяжении одной, двух недель. Затем необходимо делать перерыв не меньше чем на три недели. Таковы правила.

Однако в 2010-м году было проведено достаточно большое исследование Михаила Канна. В данном исследовании препарат «Бисакодил» пациенты получали в течение месяца. Не было выявлено побочных эффектов и необходимости увеличения дозы.

Однако это только одно исследование. Пока мы не можем рекомендовать назначение этих препаратов больше чем на 14 дней.

Применение антрагликозид-содержащих препаратов вовсе не рекомендовано в связи с наличием дозозависимых электролитных нарушений, а также наличием канцерогенного эффекта у животных в эксперименте.

21:36

Таким образом, остаются препараты – агонисты четвертого типа серотониновых рецепторов. В организме человека существует достаточно много типов серотониновых рецепторов. Находятся все новые и новые из них. К восстановлению моторики кишечника имеют отношение серотониновые рецепторы четвертого типа.

Именно поэтому были синтезированы такие препараты как «Цизаприд» ("Cisapride"), «Тегасерод» ("Tegaserod"), которые позиционировались как препараты, влияющие на серотониновые рецепторы четвертого типа. К сожалению, эти препараты не обладали достаточно высокой селективностью. Они взаимодействовали с серотониновыми рецепторами третьего, второго и первого типа.

С этой неселективностью и были связаны побочные эффекты данных препаратов, которые всем хорошо известны. Это их влияние на сердечно-сосудистую систему. В результате данные препараты получили значительное ограничение в применении во всем мире.

Если бы был серотониновый препарат, который влиял бы на серотониновые рецепторы только четвертого типа, это был бы препарат действительно эффективный в лечении запоров и лишенный каких бы то ни было побочных эффектов.

Такой препарат уже синтезирован. Но о нем вам будет рассказано в следующей лекции.

Запоры мы лечим. Но что имеем в итоге. По поводу запоров врача посещают 3 миллиона пациентов. Стоимость обследования каждого из этих пациентов стоит 3 тысячи долларов. Ежегодные затраты на госпитализацию таких пациентов составляет 130 миллионов.

Как пациенты оценивают эффективность лечения запоров. Ежегодно на слабительные средства тратится 800 миллионов долларов. Только 27% пациентов с хроническими запорами удовлетворены результатами лечения. 73% пациентов с запорами результатами лечения не удовлетворены.

Мы можем сделать вывод, что у этих 73% пациентов остается низким качество жизни. Остается сниженным психологическое, физическое и социальное функционирование пациента.

24:25

Чтобы не быть голословным, говоря о качестве жизни пациентов с запорами, существуют специальные шкалы для оценки качества жизни. Шкалы могут быть неспецифическими, которые применяются для оценки качества жизни пациентов, страдающих различными заболеваниями. Это, например, такая шкала как опросник SF-36.

Бывают специфические опросники качества жизни, которые предназначены для оценки качества жизни больных, страдающих определенным заболеванием. Для пациентов, которые страдают запорами, тоже такой опросник разработан. Но, к сожалению, пока в нашей стране он не применяется.

Что применяется в нашей стране. Опросник SF-36. Это шкала общей оценки состояния здоровья, который составлен из 36-ти вопросов. Они характеризуют 9 показателей (физическое и социальное благополучие, ограничение физической и эмоциональной сферы, психическое здоровье, жизненная активность, ощущение боли и общее ощущение здоровья).

Опросник качества жизни для пациентов с запорами содержит 28 вопросов, которые сгруппированы в 4 подгруппы относительно влияния запоров на психическое, физическое состояние, уровень тревоги и беспокойства, а также общую удовлетворенность жизнью.

(Демонстрация слайда).

Схематическое изображение отличия в качестве жизни у здоровых лиц и пациентов с запорами. Здоровые лица – верхний график. Пациенты с запорами – нижний красный график. Качество жизни пациентов с запорами сравнимо с таковым у больных с синдромом раздраженного кишечника (это желтый график).

Качество жизни пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника – всем известно, что это очень низкое качество жизни. Зеленый график – качество жизни пациентов, которые страдают депрессией.

Таким образом, несмотря на проводимое лечение, качество жизни пациентов с запорами остается крайне низким.

Схематическое изображение отличия в качестве жизни у здоровых лиц и пациентов с запорами по специальной шкале, которая оценивает качество жизни у больных с запорами…

Низкие темные столбики – здоровые группы. Высокие столбики – то, как влияют запоры на удовлетворенность жизнью, физическую активность, на уровень тревоги и психического дискомфорта.

Пациенты с запорами – пациенты с очень низким уровнем качества жизни. Оказывается, что средняя продолжительность заболевания у лиц с запорами, у которых изучался уровень качества жизни, огромная. В одном исследовании это 19,5 лет, в другом 18,5 лет, в третьем 21 год.

По данным нашей клиники – это 5,5 лет. Но это были пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника с запорами.

В чем трагедия. Люди болеют 20 лет или 20 лет лечат, и такой низкий уровень качества жизни.

Таким образом, большинство пациентов с хроническими запорами не удовлетворены результатами лечения. Уровень качества жизни таких пациентов достаточно низкий и сравним с качеством жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника и депрессии.

28:04