ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Современная структура и эпидемиология воспалительных заболеваний пищевода (эзофагитов)

Трухманов А.С.
17 Июля 2012

На Всероссийском Интернет Конгрессе специалистов по Внутренним Болезням доктор медицинских наук Трухманов А.С. представил лекцию о заболеваниях пищевода, новейших представлениях о разных направлениях лечения.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Теперь пришла очередь Александра Сергеевича. Прошу, Александр Сергеевич.

Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:

- Уважаемые коллеги, разрешите представить вашему высокому вниманию следующее сообщение на тему: «Современная структура и эпидемиология заболеваний пищевода».

В международной классификации болезней заболевания пищевода подразделяются на разделы. Рассмотрим их более подробно перед тем, как перейти к иллюстрации вопросами лечения.

(Демонстрация слайда).

Заболевания пищевода подразделяются на воспалительные (эзофагит). Под пунктом «К20» указан термин «эзофагит» без уточнения этиологии. Как будет показано ниже, эзофагиты подразделяются на инфекционные, лекарственные, химические. В настоящее время широко представлены такие формы как эозинофильные.

Есть сообщение о диагностике так называемого лимфоцитарного эзофагита. Хотя это диагноз пока подвергается сомнению.

Под рубрикой «К20» указывается наличие несвязанных с воздействием соляной кислоты желудочного сока эзофагитов. Эзофагит, включающийся в группу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), кодируется шифром «К21.0».

Не входит в задачу этого сообщения говорить о классификации эзофагита при ГЭРБ, но следует подчеркнуть то, что это наиболее частая форма эзофагита как такового.

Под рубрикой «К22.1» кодируется язва пищевода без указания происхождения. Чаще всего эта язва связана с воздействием повреждающей среды желудка и двенадцатиперстной кишки, которая попадает в пищевод в результате нарушения двигательной функции.

Эзофагит наблюдается у пациентов с ахалазией кардии. У пациентов с дивертикулом пищевода, с туберкулезом. Каждый из этих видов эзофагита имеет свои особенности.

Помимо воспалительных заболеваний пищевода наблюдаются те заболевания, которые связаны с нарушением двигательной функции. Под пунктом «К22.4» кодируется дискинезия пищевода – состояние, которое по-прежнему сложно диагностируется. Однако приносит таким пациентам колоссальные страдания. Об этом также мы скажем.

03:12

Перейдем к рассмотрению всех форм заболеваний пищевода, прежде всего, воспалительных, с позиции дифференциального диагноза и назначения патогенетического лечения.

ГЭРБ. Много мы говорим об этом состоянии. Я хочу лишь подчеркнуть здесь очень важное обстоятельство. ГЭРБ – это классическое кислотозависимое заболевание, в основе которого лежит нарушение двигательной функции.

Изменения, которые мы можем увидеть при эндоскопическом исследовании (тяжелейшее поражение слизистой оболочки, вплоть до появления глубоких язв, с возможностью развития осложнений, стриктур пищевода, требующих хирургического лечения и часто инвалидизирующих пациента, а также развития метаплазии слизистой оболочки пищевода) – это состояние, возникающее в ответ на повреждающее действие содержимого желудка, включающего соляную кислоту, пептин, желчные кислоты, лизолецитин.

Классическими морфологическими проявлениями «пептического» (в кавычках) эзофагита оказывается удлинение сосочков, утолщение базальной мембраны. Это фрагмент эпителия. Дискламированный эпителий, элементы некроза, что доказывает еще раз при морфологическом исследовании, насколько может быть тяжелым повреждающее действие агентов, содержащееся в желудочном содержимом при ГЭРБ.

Эта проблема остра настолько, насколько остра, в связи с очень высокой распространенностью, высокой частотой данного состояния. Насколько часто взрослое население нашей страны испытывает изжогу ежедневно, раз в неделю и раз в месяц. Вопросы лечения ГЭРБ всегда привлекают такое большое внимание не только гастроэнтерологов, но и врачей общей практики.

Морфологическое исследование проводится далеко не всем больным с ГЭРБ. Но чтобы еще раз вернуться к вопросу эозинофильного эзофагита (относительно новой темы, о которой говорил Владимир Трофимович Ивашкин) и продемонстрировать еще раз, насколько важно проводить дифференциальный диагноз у пациентов с рефлюксной болезнью, не отвечающих на стандартное лечение, я привожу две иллюстрации.

(Демонстрация слайда).

Они говорят о том, что критериями эозинофильного эзофагита является инфильтрация эозинофилами в большом количестве в отличие от рефлюкса эзофагита, при котором также могут быть представлены эозинофилы. Но их количество существенно меньше. Клетки плоского эпителия при пептическом эзофагите сохраняют свою структуру.

06:53

При эозинофильном эзофагите в силу особенностей, формирования эозинофильных микроабсцессов эти клетки часто теряют свою структуру. Это является основой развития морфологических изменений и ремоделирования пищевода, о котором говорил Владимир Трофимович.

У пациентов с ГЭРБ хорошо известна клиническая картина. Мы ее прекрасно знаем. Я не буду ее повторять. Сейчас мы сталкиваемся с проблемой неэффективности стандартной терапии. Часто возникает вопрос: что делать, если пациенту не помогают, например, ингибиторы протонной помпы.

Если у пациента терапия ингибиторами протонной помпы (такими эффективными как, например, «Париет» ("Pariet"), не влияют на симптоматику – на изжогу, то по всем стандартам, рекомендациям следует провести дополнительное обследование, дифференциальный диагноз.

В подавляющем большинстве случаев неэффективность ингибиторов протонной помпы (я имею в виду таких признанных как, например, «Париет») связана с тем, что мы назначаем терапию пациенту не с рефлюксной болезнью, а, например, с эозинофильным эзофагитом.

Существует так называемый «Рабепразоловый тест», при котором назначение «Париета» купирует симптоматику в течение одного – трех дней у пациентов с ГЭРБ. Если этого не происходит, то диагноз ГЭРБ ставится под сомнение.

Какие еще воспалительные заболевания пищевода следует вводить в круг дифференциального диагноза. Это эзофагиты другой непептической природы.

Химические эзофагит, развивающийся вследствие того, что в пищевод случайно или намеренно попадают вещества, оказывающие мощное повреждающее действие.

09:20

(Демонстрация слайда).

Общая сводная таблица, которая демонстрирует то, что в подавляющем большинстве случаев химическое повреждение пищевода связано со случайным попаданием в пищевод бытовых химических веществ. В левом столбике известные нам названия.

Химические ожоги чаще всего возникают у детей. Хранение всех вышеуказанных веществ, препаратов под строгим замком, является профилактикой этого вида воспалительных заболеваний пищевода.

Эндоскопическая, морфологическая картина. Тяжелейшее поражение слизистой оболочки. Глубокое по контуру пищевода изъязвление стенки. Эти химические ожоги (химический эзофагит) приводят к формированию тяжелейших верхних стриктур. Это поражение верхней трети пищевода. Калечат детей. Делают необходимым проведение реконструктивной хирургии. Безусловно, это заболевание пищевода, которое инвалидизирует пациента.

Следующая разновидность эзофагитов. Инфекционный. На первом месте среди возможных возбудителей инфекционного эзофагита стоит Candida albicans. Грибок, который поражает слизистую оболочку пищевода при нарушении иммунитета у пациента.

Лечение этого заболевания довольно простое в том случае, если нет тяжелых поражений иммунитета. Если с помощью эндоскопического исследования заподозрен кандидозный эзофагит…

(Демонстрация слайда).

На слайде в левом нижнем углу картинка типичных кандидозных белесых бляшек, приподнимающихся над поверхностью, в ткани пищевода мы обнаруживаем мицелий грибка. Он хорошо прокрашивается в среде сабура. Эти кандидозные бляшки обтурируют просвет пищевода при рентгенологическом исследовании, создавая подчас тяжелейшую дисфагию.

Если вы диагностируете кандидозный эзофагит, обязательно, в первую очередь, необходимо исключить такие состояния как синдром приобретенного иммунодефицита СПИД), при котором кандидозный эзофагит является одним из первых проявлений. В 15 – 30% случаев у больных СПИД развивается кандидозный эзофагит.

12:48

У больных СПИД может развиваться цитомигаловирусный эзофагит в 14% случаях. Он проявляется развитием плоских язв. При морфологическом исследовании видны гигантские клетки с включением. Герпетический эзофагит в 2-5% случаев. Типичная эндоскопическая картина с развитием налетов, изъязвлений слизистой оболочки пищевода.

Тяжелейшая клиническая картина. Одинофагия, пациенты теряют возможность нормально питаться. При морфологическом исследовании видно слияние ядер, типичное в пораженном участке.

Назначение терапии у этих пациентов предусматривает широкий спектр противовирусных препаратов и курацию в соответствующих лечебных заведениях.

В отличие от кандидозного эзофагита, который встречается в общетерапевтической практике нередко (мы видим этих пациентов, кандидозный эзофагит может наблюдаться до 2% у пациентов общего профиля), инфекционный эзофагит (цитомегаловирусный и герпетический) встречается не часто.

Особо следует сказать о лекарственном эзофагите. Распространенность этого состояния в эпидемиологии очень сложна. Мы не имеем возможности сказать о сводной статистике, потому что это состояние диагностируется в целом не часто. Подавляющее большинство случаев лекарственного эзофагита не диагностируется вообще.

Он проявляется одинофагией, болезненностью, резкой при глотании. При эндоскопическом исследовании характерна четкая круглая форма поражений слизистой оболочки пищевода. Лекарственный эзофагит – это эзофагит, развивающийся в результате контактного поражения слизистой оболочки.

Таблетка или часть таблетки прилипает к слизистой оболочке и оказывает повреждающее действие. Классикой диагноза в данном случае является морфологическое исследование, при котором удается выявить в некротических массах элементы этой таблетки.

(Демонстрация слайда).

На слайде очень четко видно, как удалось «захватить» (в кавычках) эту картину.

15:37

Лекарственные язвы возникают в том случае, если пациент проглатывает очень большую таблетку. В нашем наблюдении это было именно так. Чаще всего эта ситуация появляется у пациентов, у которых нарушена моторика пищевода. Это, прежде всего, пожилые пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения.

Профилактикой данного вида воспалительного заболевания пищевода является строгое следование рекомендаций. Запивать любые лекарственные препараты достаточным количеством воды и не принимать их в горизонтальном положении.

Помимо указанных заболеваний пищевода следует сказать о том, что в международной классификации болезней кодируются такие состояния как прободение пищевода инородными телами, инструментальные ятрогении и желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (синдром Бурхава), а также синдром Мэллори-Вейса.

По статистике из НИИ Скорой помощи эти состояния встречаются не часто. Однако, как ни парадоксально, истинная частота этих состояний гораздо выше.

Несмотря на драматическую картину, которая представлена здесь на исследовании, в подавляющем большинстве случаев синдром Мэллори-Вейса не является фатальным. Повреждение слизистой оболочки пищевода заживает самостоятельно и довольно быстро. Хотя, безусловно, существуют и тяжелейшие случаи. Прежде всего, у алкоголиков, которые манифестируют тяжелые кровавые рвоты, могут даже приводить к фатальным результатам.

Терапевтам следует помнить о том, что поражения пищевода наблюдаются и при других заболеваниях. Хорошо известен синдром "CREST", который составлен из аббревиатуры слов, включающих в себя понятие эзофагита. С – кальциноз, R – Рейно и E – эзофагит».

В 100% случаев он наблюдается у пациентов при системной склеродермии третьей стадии. Этот эзофагит тяжелый. Он проявляется дисфагией, одинофагией, формированием гипокинезии пищевода и развитием очень тяжелых поражений слизистой оболочки.

18:34

Часто пищевод поражается при сахарном диабете. При развитии варикозно-расширенных вен у больных портальной гипертензией кровотечение развивается только в том случае, если слизистая оболочка пищевода поражена. На фоне сочетания варикозно-расширенных вен и эрозии и язв пищевода в большинстве случаев развивается осложнение цирроза печени.

Состояние редкое, но его необходимо знать и помнить – поражение пищевода при системных заболеваниях. Например, при пузырчатке. Мы неоднократно наблюдали таких пациентов. Это тяжелое состояние. Оно относится к клинике кожных болезней. Но проявляется тяжелейшей одинофагией и потерей способности пациента к нормальному питанию.

При ахалазии кардии эзофагит имеет свои особенности. Ахалазия кардии – состояние, при котором нарушена функция нижнего пищеводного сфинктера. Он не раскрывается. Содержимое пищевода задерживается. Развивается так называемый застойный эзофагит.

Он характеризуется наличием лейкоплакии. В этой ситуации метаплазия слизистой оболочки пищевода идет не в сторону развития цилиндрического эпителия (как при рефлюксной болезни), а в сторону ороговения. У пациентов с эзофагитом при ахалазии кардии появляются условия для развития плоскоклеточного рака пищевода.

Хотя в нашей практике ни у одного больного с ахалазией кардии это осложнение не развилось. Скорее всего, это связано с тем, что всем пациентам было проведено адекватное лечение. По данным литературы ахалазия кардии относится к предраковым состояниям в отношении развития плоскоклеточного рака пищевода.

Дискинезия пищевода – это не эзофагит. В данной ситуации клиническая картина определяется, прежде всего, нарушением двигательной функции.

(Демонстрация слайда).

Классическая рентгенологическая картина пищевода при наличии эзофагоспазма. Эзофагоспазм при монометрическом исследовании, которое проводится в настоящее время во многих гастроэнтерологических клиниках. Это исследование проведено с использованием аппаратуры производства компании «Исток-Системы».

Мы наблюдаем здесь типичную клиническую картину эзофагоспазма. Почему я говорю об этом состоянии. Это осложнение, как правило, какого-то эзофагита. Первичный эзофагоспазм встречается гораздо реже вторичного эзофагоспазма.

В случае если пациенту мы ставим диагноз «эзофагоспазм», то нам обязательно нужно разобраться, что лежит в его основе. Это ГЭРБ или, может быть, какие-то другие формы эзофагита. Хотя чаще всего эзофагоспазм – это проявление ГЭРБ.

22:12

Состояние, которое доставляет массу мучений пациентам. К сожалению, состояние, которое в настоящее время не очень любят брать гастроэнтерологи и хирурги. Для гастроэнтерологов, для терапевтов лечение анатомического изменения пищевода…

(Демонстрация слайда).

Здесь классический ценкеровский дивертикул, куда попадает еда, задерживается. Это приводит к появлению, как минимум, ощущения дискомфорта, часто – к развитию эзофагита, появлению болей. В осложненных случаях – прободению пищевода.

Мы можем лишь советовать пациентам проведение туалета дивертикула, занятия определенного положения и так далее. Но и хирурги, к сожалению, ограничены в лечении этого состояния тем, что данная операция крайне тяжелая.

Развитие эзофагита в данном случае напоминает по своему генезу развитие эзофагита при ахалазии кардии. Это застойный эзофагит с развитием лейкоплакии и возможностью развития неоплазии.

В заключение своего сообщения я должен остановиться на принципах лечения эзофагитов, воспалительных заболеваний пищевода. На наш взгляд, основным лечебным подходом к ведению этих пациентов должен являться подход к оценке эффективности лечения эзофагита, основанного на устранении эзофагита как такового. Но и улучшение качества жизни.

24:08

Известно, что пациенты, у которых не устраняется симптоматика в течение одних – двух суток, не удовлетворены таким качеством лечения. Но если речь будет идти о заболеваниях, инфекционных, лекарственных, химических, в течение одних – двух суток мы не можем избавить пациента от страданий.

Но если речь идет о наиболее распространенной форме эзофагита – об эзофагите пептическом, развивающемся вследствие воздействия на оболочку пищевода соляной кислоты и желудочного сока, то нам необходимо назначить такую терапию, которая устранит повреждающее действие соляной кислоты.

Препаратами выбора в данной ситуации являются ингибиторы протонной помпы. В исследовании, проведенном в нашей клинике под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина, было показано, что все ингибиторы протонной помпы быстро купируют изжогу.

Говоря о данном классе препаратов, мы должны выделить препарат «Рабепразол», «Париет», который купирует изжогу быстрее (в течение 1-3 дней). Все ингибиторы протонной помпы одинаково эффективны в эпителизации эрозий пищевода, возникающих у наших пациентов.

В нашем исследовании было показано, что эпителизации эрозий при сравнении двух препаратов достигалась быстрее при применении «Рабепразола». Однако морфологическая динамика признаков воспаления, как интенсивности, так и степени, была одинакова у всех ингибиторов протонной помпы.

Клиническая эффективность «Париета», которая нами наблюдалась, подтверждалась и подтвердилась в других исследованиях. В частности, в исследовании известного гастроэнтеролога Пантофликова было продемонстрировано, что среди четырех ингибиторов протонной помпы у «Рабепразола» в первый день было достигнуто максимальное воздействие на рН желудочного сока с его повышением.

В наших исследованиях было продемонстрировано то, что ингибиторы протонной помпы активно влияют на динамику уменьшения активности, степени воспаления. Степень воспаления характеризуется инфильтрацией, активностью утолщения базального слоя, удлинением сосочков, гиперемией.

Это коррелировало с клинической картиной, что является нашей основной задачей. При рассмотрении вопроса о том, какой класс препаратов должен быть назначен пациентам с эрозивным эзофагитом, мы однозначно отвечаем, что это именно ингибиторы протонной помпы.

Именно ингибиторы протонной помпы могут обеспечить степень повышения рН в пищеводе, которую можно верифицировать при проведении 24-хчасовой рН-метрии. Она является нашей целью, точкой оценки эффективности.

Среди всех ингибиторов протонной помпы «Рабепразол» отличается быстротой наступления действия, возможностью применения меньших эффективных дозировок. В результате исследований, проведенных доктором Кирхайнером в Германии, в мета-анализе сотен исследований, посвященных сравнению ингибиторов протонной помпы.

Таким образом, в заключение я хочу сказать, что воспалительные заболевания пищевода – это гетерогенная группа. Нашей задачей является установление основного фактора, приводящего к развитию этого состояния, установление и назначение наиболее эффективных препаратов.

Спасибо за внимание.

28:37