ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Абдоминальная боль

Воротынцев А.С.
11 Сентября 2012

00:00

Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:

— Разрешите перейти к следующему докладу и с удовольствием предоставить слово Александру Станиславовичу Воротынцеву, который сделает сообщение на глобальную тему: «Абдоминальная боль».

Пожалуйста.

Александр Станиславович Воротынцев, кандидат медицинских наук, доцент:

— Глубокоуважаемые коллеги!

Мне хочется представить проблему абдоминальной боли с точки зрения хирурга, с точки зрения терапевта. Осветить эту проблему, потому что проблема является очень актуальной.

Во-первых, количество больных с патологией пищеварительной системы прогрессивно увеличивается и занимает первое место среди других заболеваний, даже опережая темпы роста таких важных и опасных для здоровья как сердечно-сосудистые заболевания.

При анализе статистических исследований из разных регионов процент встречаемости таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищеварительной системы составляет от 40% до 60%. По анализу заболеваемости по городу Москве в 2008-2010-м годах он составил 4000 на 100 тысяч населения, что говорит о большом количестве пациентов с данной патологией.

Боль в животе – это наиболее яркий и частый симптом, с которым больной обычно обращается к врачу-терапевту, врачу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии уже к хирургу. Этот симптом указывает часто на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни. Наиболее частая жалоба, с которой больной обращается и так далее.

Еще актуальностью проблемы является то, что абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, хронические процессы, что может затруднять диагностику.

(Демонстрация слайда).

По определению боль – это особый вид чувствительности, который формируется под действием патогенного раздражителя. Она обычно характеризуется субъективно неприятным ощущением, физическим, душевным страданием, эмоциональным переживанием. А также существенными изменениями в организме вплоть до серьезных нарушений его жизнедеятельности.

02:33

(Демонстрация слайда).

Боль имеет положительное сигнальное и патогенетическое значение. В первую очередь, ощущение боли – это сигнал реальной или потенциальной опасности повреждения организма, конкретного органа. Он обеспечит мобилизацию организма для защиты от патогенного фактора, а также выработку какого-то охранительного режима организмом, чтобы уменьшить действие этого фактора.

Патогенное значение боли заключается в том, что боль является причиной или компонентом различных патогенетических механизмов, которые сопутствуют данному заболеванию. Боль может вызвать шок, потенцировать его развитие и таким образом еще более ухудшать состояние пациента. Значительно нарушать жизненно важные функции, приводить к таким общим реакциям как снижение/повышение артериального давления и нарушение функции сердечной деятельности.

Хочется остановиться на основных компонентах боли. Во-первых, это осознаваемое ощущение боли, которое позволяет определить локализацию, интенсивность, характер повреждения, а также формирование специфического неприятного психоэмоционального ощущения. Боль всегда воспринимается пациентом как неприятные ощущения и страдания.

Также активизируются центральные и периферические звенья автономной нервной системы, в основном симпатического отдела. Активизируется эндокринная система, особенно за счет гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса. При этом возникает значительное изменение реакции метаболических, физиологических процессов, что также участвует в патогенетическом механизме.

Угнетение центральных и периферических звеньев иммунной системы также имеет существенное патогенетическое значение. При этом организм и данный орган становится менее устойчивым к различным воздействиям, в том числе и к инфекциям.

Активизируется также катаболические процессы в организме. Активизация поведения, направленного на устранение причины и последствий повреждения. В конечном итоге на основании распознания боли человек формирует свое отношение к повреждению и, как минимум, обращается за медицинской помощью.

04:58

(Демонстрация слайда).

Какие же существуют механизмы возникновения боли. Хочется выделить следующие механизмы.

Это спастическая боль или колика, которая возникает в результате спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Чаще всего такая боль характеризуется резкими спазмами сфинктеров, гладкой мускулатуры, характерных для полых органов, таких как желчный пузырь, желчные протоки. Сфинктеры – допустим, сфинктер Одди. А также тонкий и толстый кишечник.

Дистензионная боль возникает вследствие растяжения полых органов брюшной полости.

Часто возникает сочетание спастического и дистензионного механизма, когда возникает спазм сфинктера. Допустим, сфинктера Люткенса, находящегося в шейке в пузырном протока, или сфинктера Одди при гиперкинетическом типе дискинезии желчного пузыря и желчных протоков. В результате возникает растяжение вышенаходящихся участков желчевыделительной системы с формированием определенного болевого синдрома.

Следующий вид боли – это боль вследствие структурных изменений и повреждений, которые в основном вызваны воспалением, некрозом и язвообразованием.

Наиболее тяжелой и серьезной является перитонеальная боль. Она обусловлена патологическим процессом в брюшине, в основном в париетальной брюшине, вследствие распространения воспалительного процесса при воспалении внутренних органов (желчного пузыря, червеобразного отростка, поджелудочной железы) на париетальную брюшину. А также при пенетрации, перфорации полого органа – перфоративная язва желудка, двенадцатиперстной кишки и развитие распространенного перитонита.

А также сосудистая, связанная в основном с ишемией органов брюшной полости вследствие тромбоза или эмболии магистральных артерий.

(Демонстрация слайда).

Для клинической практики наиболее целесообразно выделение таких видов боли как париетальная боль и висцеральная боль. Париетальная боль в основном возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки, которая иннервируется спинальными нервами.

Боль обычно эта четко локализуется и может определяться строго в определенном квадранте живота. Она соответствует патологически измененному органу и связывается с этим органом. Также происходит усиление боли при изменении положения тела, при кашле.

При вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова часто отмечается диффузное отсутствие дыхательных движений или ограничение передней брюшной стенки в дыхании. Пальпаторно определяется локальная или распространенная болезненность из защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, а также симптома раздражения брюшины.

08:00

(Демонстрация слайда).

Висцеральная боль. Источником ее в основном являются полые органы желудочно-кишечного тракта. Висцеральные болевые волокна главным образом чувствительны к механическим стимулам, таким как выраженный спазм, натяжение, растяжение висцеральной брюшины.

Таким образом, спазм и нарушение моторики выступают, в основном, в качестве универсального патофизиологического механизма и мало отличаются при локализации органов, в которых возникают эти процессы.

Боль обычно бывает плохо локализованной, диффузной, ощущается преимущественно в области средней линии живота. По сравнению с париетальной болью, живот в акте дыхания обычно участвует. Пальпаторная болезненность в месте локализации умеренная и не сопровождается симптомами раздражения брюшины.

(Демонстрация слайда).

Какие же причины болей в животе существуют. Самая основная причина, конечно, это заболевания органов брюшной полости. Хочется выделить следующие заболевания, варианты:

1. острые хирургические заболевания, которые требуют неотложной операции или срочной или отсроченной операции. К таким больным необходимо относиться наиболее серьезно. Это основной контингент больных, которые поступают в хирургические стационары;

2. больные, требующие плановой операции. Допустим, желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит после купирования приступа желчной колики;

3. заболевания, не требующие операции. Это язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки при обострении без наличия осложнений. А также гастрит и колиты, энтероколиты и так далее, и функциональные расстройства кишечника;

4. следующую группу составляют заболевания органов, расположенных вне брюшной полости,

5. системные заболевания.

09:58

(Демонстрация слайда).

На следующем слайде хочется представить основные причины экстраабдоминальных болей. Таким образом, видно, что такие опасные для жизни заболевания как инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит могут вызывать иррадиацию болей в область живота, которая является основным, наиболее существенным симптомом. Об этом нужно помнить, чтобы не совершить диагностическую ошибку.

Основные клинические характеристики абдоминальной боли:

1. локализация;

2. иррадиация;

3. характер;

4. продолжительность;

5. интенсивность;

6. время возникновения;

7. симптомы, сопровождающие боль;

8. провоцирующие факторы.

Наиболее важным является локализация, по нашему мнению. Часто при анализе локализации боли удается поставить уже предварительный диагноз.

(Демонстрация слайда).

Для более точной локализации болей в животе передняя брюшная стенка делится на четыре квадранта живота. При этом обычно боли, которые вызываются воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (а тем более при воспалении париетальной брюшины) четко локализуются в конкретном квадранте живота и связаны с теми органами, которые в этой области находятся. Заболевания, которые сопровождаются висцеральной болью, чаще всего имеют нечеткую локализацию в основном в средней части живота, в эпигастральной области, вокруг пупка и в гипогастральной области.

(Демонстрация слайда).

А теперь позвольте остановиться на конкретных локализациях болей, связанных с наиболее часто встречающимися заболеваниями органов брюшной полости.

Правый верхний квадрант. В основном боли в правом верхнем квадранте возникают при желчнокаменной болезни, желчной колике, остром холецистите. При обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При перфоративной язве, при остром панкреатите.

12:03

(Демонстрация слайда).

Обычно больной жалуется на боли в эпигастральной области при таких заболеваниях как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, обострение язвенной болезни (в том числе и при таком осложнении как перфорация язвы), острый панкреатит.

(Демонстрация слайда).

В левом верхнем квадранте живота обычно боль ассоциируется с заболеванием селезенки, с язвенной болезнью, с гастритом, с воспалением поджелудочной железы, с формированием кисты поджелудочной железы, при осложненном хроническом панкреатите.

Боль в околопупочной области обычно возникает при механичной острой кишечной непроходимости, при остром аппендиците в начальной стадии или при атипических формах, при остром нарушении мезентериального кровообращения, при функциональных расстройствах кишечника.

В правом нижнем квадранте наиболее часто боли возникают при остром аппендиците, при воспалении дивертикула Меккеля, при правосторонней почечной колике и при заболевании женских половых органов.

В левом нижнем квадранте в основном при дивертикулезе и раке сигмовидной кишки, при заболевании женских половых органов, при ущемлении паховой грыжи.

По характеру следует выделить постоянную и схваткообразную боль.

Постоянная боль усиливается, ослабевает, но никогда полностью не проходит. Она в основном характерна для острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости: аппендицит, холецистит, панкреатит.

Схваткообразная боль обычно сопровождается приступами, которые могут многократно повторяться и быть одинаково независимы от локализации поражения. В основном характерны для желчной колики, кишечной непроходимости, почечной колики.

13:53

(Демонстрация слайда).

Такие субъективные характеристики боли как жгучая, тупая, ноющая часто не играют большого значения. Они имеют субъективную психоэмоциональную окраску и не могут точно охарактеризовать интенсивность боли и степень повреждения.

А вот такие показатели как продолжительность боли в животе (от нескольких часов до нескольких суток) характерны для острой боли при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Эпизодические кратковременные боли характерны для функциональных нарушений. А умеренные боли, которые продолжаются более трех месяцев, характерны для хронической боли при хронических заболеваниях.

(Демонстрация слайда).

Выделяют четыре степени интенсивности боли. Наиболее сильной является боль 4-й степени, которая относится к непереносимой. Возникает чаще всего при перфорации полого органа, при перитоните, остром расстройстве мезентериального кровообращения.

Но при этом следует серьезно относиться к болям не очень интенсивным. Часто они являются признаками начинающегося тяжелого хирургического заболевания, требующего неотложной хирургической операции.

(Демонстрация слайда).

Большое значение в диагностике имеет иррадиация боли или отраженная боль. Она играет большую роль в дифференциальной диагностике. Примером может служить иррадиация боли в правую половину шеи, в правое надплечье, в правую лопатку при желчной колике, при остром холецистите. А также иррадиация боли в спину может быть характеристикой острого панкреатита.

(Демонстрация слайда).

Боль является субъективным ощущением. Необходимо все-таки получить объективную информацию. Для этого проводится всестороннее физикальное обследование.

Часто внешний вид является показательным для определения интенсивности боли: допустим, страдающий внешний вид. Или определенная поза – неподвижное положение больного, допустим, при остром перитоните.

Но наиболее эффективным, рациональным и объективным методом физикального обследования является, конечно, пальпация. Она позволяет установить степень болезненности, локализацию и распространенность боли, а также напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

16:25

(Демонстрация слайда).

Боли в животе обычно вызываются совершенно различными по тяжести, по опасности для пациента, по природе заболеваниями. Эти боли могу быть идентичны по локализации, по интенсивности, по характеру, особенно в начальной стадии исследования.

Для того чтобы не пропустить тяжелые неотложные заболевания органов брюшной полости, требующие неотложной операции, необходимо проводить за короткое время в экстренном или срочном порядке весь арсенал инструментальных методов исследований, которые являются высокоинформативными. Они представлены:

1. обзорная рентгенография органов брюшной полости;

2. электрокардиограмма;

3. общий анализ крови;

4. эхография;

5. гастроскопия;

6. ректоколоноскопия.

Эти методы позволяют провести дифдиагностику и отдифферинцировать заболевания, требующие неотложной хирургической помощи от заболеваний, которые могут лечиться медикаментозно и амбулаторно.

Хочется дополнить, что, естественно, каждая боль нуждается в ее ликвидации, купировании. Но до исключения острых хирургических заболеваний нецелесообразно назначать препараты, такие как спазмолитики, обезболивающие.

Они могут купировать боль, изменить ее характер и таким образом стереть клиническую картину и привести к постановке запоздалого диагноза. После исключения острого хирургического заболевания, естественно, назначаются препараты спазмолитического ряда, которые являются высокоэффективными для купирования боли.

Одним из таких препаратов является «Но-шпа». Высокоэффективный препарат для купирования спазмов и острых болей в животе. Он по своим характеристикам превышает другие препараты. Может использоваться как парентерально в хирургии, внутривенно и в таблетированной форме амбулаторно.

Имеет он широкое распространение в нашей стране. В течение более 50-ти лет отсутствуют различные серьезные побочные эффекты, а также цена/качество. Таким образом, этот препарат может широко применяться в амбулаторной и стационарной практике.

Благодарю за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Александр Станиславович.