ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Алгоритм ведения пациента с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Обсуждение клинического наблюдения

Ливзан М.А.
24 Октября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Нас уже ждет доктор Мария Анатольевна Ливзан (мы ее видим) из Омска. Поэтому мы сейчас переносимся опять с помощью наших технологических, совершенно фантастических возможностей в Омск и начинаем симпозиум. Мария Анатольевна, вы готовы? Пожалуйста, можете начинать лекцию. «Как повысить приверженность пациентов к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»

(Демонстрация слайда).

Мария Анатольевна Ливзан, доктор медицинских наук:

– Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Глубокоуважаемые Владимир Трофимович, Оксана Михайловна.

(Демонстрация слайда).

На клинический разбор представляется больная 48-ми лет, которая была направлена на консультацию оториноларингологом для дообследования. Жалобы, предъявляемые пациенткой:

  • изжога с периодичностью 2-3 раза в неделю без четкой связи с приемом пищи, в том числе и в ночное время,
  • чувство першения в горле,
  • осиплость голоса.

При этом аппетит у нее был сохранен. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Вес стабильный.

Она наблюдается у оториноларинголога в связи с хроническим ларингитом в течение 2-х лет. Однако при опросе было выяснено, что изжога беспокоит ее более 10-ти лет. При этом ранее она не обследовалась. Самостоятельно принимает антацидные препараты (такие как «Гевискон», «Маалокс») с кратковременным эффектом.

(Демонстрация слайда).

При осмотре: питание избыточное, вес 93 килограмма, рост 165, индекс массы тела 34. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Из анамнеза жизни: курит в течение 10-ти лет до 5-ти сигарет в день. Наследственный анамнез отягощен по ожирению, сахарному диабету, артериальной гипертензии.

01:45

(Демонстрация слайда).

Таким образом, перед нами типичный портрет пациентки, имеющей факторы риска для многих хронических заболеваний, наиболее распространенных в современном обществе. Курение, ожирение относятся к факторам риска и для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Состояние, которое развивается в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы или приводит к развитию осложнения.

(Демонстрация слайда).

В 2006-м году в городе Монреале 40 экспертов из 18-ти стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром. Он включает изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, синдромы повреждения пищевода, такие как рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. А также были выделены и экстраэзофагеальные синдромы.

Эксперты сошлись во мнении, что связь доказана между ГЭРБ и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, синдромом рефлюксной эрозии зубов. В то же время эксперты не пришли к единому мнению и считают, что можно лишь предположить связь между ГЭРБ и фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и рецидивирующим отитом.

(Демонстрация слайда).

Проведя анализ клинической картины заболевания у нашей пациентки, следует отметить, что при наличии в течение нескольких лет типичных проявлений ГЭРБ, она самостоятельно принимала антацидные препараты без консультации врача и проведения соответствующего обследования и лечения. В том числе и модификации факторов риска заболеваний.

К сожалению, монотерапия антацидными средствами не может обеспечить в полной мере эффективного лечения заболеваний. Среди лиц, самостоятельно в течение нескольких лет принимающих антациды без предшествующей консультации врача, отмечается как персистенция типичных рефлюксных симптомов, так и внепищеводных проявлений заболевания. А также повреждение слизистой оболочки пищевода.

03:36

(Демонстрация слайда).

Между тем, именно тщательный анализ симптомов (как пищеводных, так и внепищеводных) заболевания, проведенный клиницистом, является залогом эффективной курации пациента с ГЭРБ.

(Демонстрация слайда).

Международными экспертами предлагается алгоритм, основанный на возможности эмпирической терапии при наличии типичных симптомов заболевания и отсутствии симптомов тревоги. А также проведение эндоскопии только при недостаточной эффективности лечения.

Возможности отечественной эндоскопической службы позволяют нам провести фиброгастродуоденоскопию всем пациентам с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и установить как клинический симптомокомплекс, так и синдром повреждения пищевода. Результаты эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта позволяют выделить три основные формы заболевания: неэрозивную рефлюксную болезнь, собственно ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит), а также осложненное течение заболевания (пищевод Баррета).

(Демонстрация слайда).

Проведя анализ факторов риска заболевания, характера клинических симптомов, так типичных для ГЭРБ (присутствует у пациентки изжога), а также внепищеводного ассоциированного заболевания (хронический ларингит), пациентка была направлена на фиброгастроскопию. По ее результатам был выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, эндоскопические признаки недостаточности кардиального сфинктера.

(Демонстрация слайда).

Следует отметить, что даже при неэрозивной форме заболевания имеются повреждения межклеточных контактов слизистой оболочки пищевода. Это делает возможным проникновение в более глубокие слои агрессивных молекул соляной кислоты, пепсина. А при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе – и солей желудочных кислот. Собственно, это и приводит к ирритации нервных терминалий с формированием ощущения изжоги у пациентов как с неэрозивной рефлюксной болезнью, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

(Демонстрация слайда).

Гистологические признаки рефлюкс-эзофагита включают дистрофические изменения эпителиацитов, лонгацию сосочков, гиперплазию базального слоя, расширение полнокровия сосудов, а также воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки пищевода. Это видно по результатам биопсийного исследования нашей пациентки.

05:36

(Демонстрация слайда).

Помимо классических пищеводных симптомов, у пациентов, страдающих как неэрозивной, так и собственно ГЭРБ, возможны и внепищеводные проявления заболевания. Такие как хронический кашель, бронхиальная астма, некоронарогенные боли за грудиной и ларингит.

(Демонстрация слайда).

Легочные проявления заболевания обусловлены двумя механизмами. Это возможная аспирация кислого содержимого, а также ирритация nervus vagus. Оториноларингологическая маска, которая присутствовала у нашей пациентки, характеризуется такими проявлениями:

  • дисфония,
  • грубый, лающий кашель,
  • чувство кома в горле,
  • наличие гранулем, язв голосовой связки, выявляемых при объективном осмотре.

А также возможные осложнения, такие как стеноз гортани и симптом заложенности носа.

(Демонстрация слайда).

Среди больных ларингитом с неполным ответом на стандартную терапию ГЭРБ диагностируется до 80% случаев.

(Демонстрация слайда).

Говоря о ларингофагеальных проявлениях ГЭРБ, следует сказать, что изменение слизистой оболочки глотки гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5 – 2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражений служит laryngitis posterior – так называемый «задний ларингит». При нем ларингоскопически в задней области, трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы.

(Демонстрация слайда).

Гастроэзофагеальный рефлюкс может увеличивать и частоту сердечных сокращений, артериальное давление, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на ЭКГ. Анализ суточного ph-мониторирования показывает, что до 50% пациентов с ангиноподобными болями в грудной клетке – причиной таковых болей явился гастроэзофагеальный рефлюкс. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода.

07:28

(Демонстрация слайда).

Говоря о взаимоотношениях ГЭРБ и ишемической болезни сердца, прежде всего следует помнить о том, что ряд препаратов (кальциевые блокаторы, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению нижнепищеводного сфинктера и прогрессированию течения ГЭРБ. Адекватная оценка клиницистом симптомов, своевременная диагностика заболевания с учетом степени эзофагита и внепищеводных проявлений, а также комарбидных факторов, и создают основу для успешной терапии.

(Демонстрация слайда).

Вне зависимости от формы ГЭРБ следует стремиться к достижению следующих конечных точек курации пациента. Это максимально быстрое купирование клинических симптомов, редукция структурных изменений слизистой оболочки пищевода, профилактика осложнений.

При этом необходимо помнить не только об эффективности, но и о безопасности терапии. Стремиться к назначению препаратов с низким риском побочных эффектов и низким риском лекарственных взаимодействий.

(Демонстрация слайда).

Терапевтические ресурсы в настоящее время включают в себя две группы средств. Это средства патогенетической терапии, которые нормализуют моторику, прокинетики. А также средства, которые либо подавляют секрецию, либо нейтрализуют агрессивные молекулы рефлюксата.

(Демонстрация слайда).

Безусловно, модификация питания и образа жизни предполагает выполнение пациентом следующих рекомендаций:

  • после приема пищи избегать наклона вперед, не ложиться и ложиться спать с приподнятой головой,
  • не носить тесную одежду и тугие пояса,
  • избегать обильных приемов пищи,
  • не кушать на ночь,
  • ограничить употребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнепищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее воздействие,
  • отказаться от курения,
  • нормализовать вес.

Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлении заболевания, но и для снижения трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую.

09:16

(Демонстрация слайда).

Среди медикаментозной терапии именно ингибиторы протонной помпы сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта ионов h-калиевой АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активизирована протонная помпа.

Результаты метаанализа работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозистой слизистой оболочки пищевода в течение 12-ти недель лечения составляет при применении ингибиторов протонной помпы более 80%. А при использовании блокаторов h2-рецепторов гистамина – менее 50%.

Эти данные полностью подтверждают правило Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80 – 90% случаев, при условии поддержания в пищеводе ph более 4.0 не менее 16 – 22-х часов в течение суток. Эффективность ингибиторов протонной помпы превышает эффективность и плацебо, и h2-гистаминоблокаторов и прокинетиков, как при лечении, так и при профилактике осложнений и рецидивов заболевания.

(Демонстрация слайда).

На сегодняшний день четко можно говорить, что именно ингибиторы протонной помпы позволяют купировать симптомы ГЭРБ в сравнении с пациентами, принимающими блокаторы h2-рецепторов гистамина. Они действуют быстрее препаратов предшествующего класса антисекреторных средств как минимум в 2 раза.

(Демонстрация слайда).

Внепищеводная симптоматика, в том числе и имеющаяся у нашей пациентки, требует назначения полной терапевтической дозы ингибиторов протонной помпы не менее чем на 8 недель даже при наличии неэрозивной формы заболевания.

(Демонстрация слайда).

Клинический опыт показывает, что, несмотря на назначение ингибиторов протонной помпы дважды в день, у 10 – 30% пациентов симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться. Таких пациентов с эрозивной либо неэрозивной формами ГЭРБ называют неотвечающими на терапию – рефрактерными к проводимому лечению.

С чем связана эта рефрактерность, и как вести таких пациентов. Прежде всего, необходимо убедиться, что рекомендованные препараты пациентом применяются правильно: без пропусков, с необходимой кратностью и в необходимой дозе.

Известно, что эффективность ингибиторов протонной помпы может определяться особенностями метаболизма этих средств, а также снижением доступности. Это требует в таких случаях назначения более эффективных ингибиторов протонной помпы с предсказуемым метаболизмом и минимальным риском лекарственного взаимодействия.

Одним из таких препаратов, с доказанной высокой эффективностью и безопасностью, является S-изомер омепразола: «Эзомепразол Нексиум»). Применение препарата подкреплено большой доказательной базой, международным и отечественным опытом. По данным одного из последних мультицентровых исследований, «Эзомепразол Нексиум») эффективен как в купировании симптомов ГЭРБ, пищеводных и внепищеводных, так и в эпителизации эрозии.

12:20

(Демонстрация слайда).

Мы рекомендовали нашей пациентке нормализовать вес, прекратить курение. Мы рекомендовали дробный режим питания, избегать работы в наклон, сон на высокой подушке и назначили препарат «Нексиум» (40 мг в сутки на протяжении 8-ми недель с последующей поддерживающей терапией).

Симптомы были полностью купированы к 4-й неделе лечения. По данным контрольной фиброгастроскопии, выполненной на 5-й неделе терапии, эрозии слизистой оболочки пищевода были эпителизированы.

Таким образом, залог успешной терапии больного – это своевременно установленный диагноз, приверженность пациента к выполнению рекомендаций по модификации питания и образа жизни. А также терапия с включением эффективных и максимально безопасных средств в адекватных дозах и необходимой продолжительности.

Благодарю за внимание.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое, Мария Анатольевна. Сейчас мы приступаем к обсуждению. У нас модератор – профессор Трухманов Александр Сергеевич. Александр Сергеевич, вам слово.

Александр Трухманов: В мои руки.

Оксана Драпкина: Да.

13:25

Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые слушатели. Дорогая Мария Анатольевна, приветствую вас. Спасибо большое за ваше прекрасное сообщение. Чрезвычайно актуальная проблема была рассмотрена в нем.

Все мы прекрасно знаем, что внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему очень сложная проблема. Мария Анатольевна блестяще продемонстрировала, как, основываясь на стандартах ведения этих пациентов, можно добиться хорошего результата.

В качестве начала дискуссии, Мария Анатольевна, я хотел бы вернуться к морфологической картине, которую вы продемонстрировали, и задать вопрос. Скажите, пожалуйста, на ваш взгляд, ваше мнение, существуют ли отличия в морфологической картине эзофагита пациента с типичным течением рефлюксной болезни (возьмем, предположим, неэрозивную форму рефлюксной болезни, при которой есть изжога) и неэрозивную рефлюксную болезнь с внепищеводными проявлениями?

Для того чтобы пояснить свой вопрос, я сошлюсь на ваши слова, слова из вашего доклада: для лечения пациентов с внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни даже при неэрозивной форме требуются полные дозы. А существуют рекомендации по применению даже двойных доз таких высокоэффективных препаратов, каким является «Нексиум».

Так все-таки, почему же у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями требуются назначения очень высокоэффективных препаратов в полной (иногда даже двойной дозировке) на срок не менее 8-ми недель? А существуют рекомендации, свидетельствующие о том, что требуется назначение даже на 12 недель. Может ли это быть связано с какими-то особенностями морфологической картины у этих пациентов?

16:05

Мария Ливзан: Спасибо за очень интересный вопрос, Александр Сергеевич. На самом деле, непростая тема. С одной стороны и выраженность пищеводных проявлений ГЭРБ напрямую не зависит от формы, если это неэрозивная форма, либо есть эрозивный рефлюкс эзофагита. Да и морфологические проявления неэрозивной формы и эрозивной формы существенно не различаются.

Отличия, пожалуй, только могут быть в том, что при эрозивной форме, если биоптат взят вблизи эрозивного дефекта, могут выявляться в воспалительном инфильтрате нитрофильные лейкоциты. Каких-либо морфологических особенностей при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки пищевода у пациентов с внепищеводными проявлениями нет.

Однако, мы с вами представляем, что такое пациент с внепищеводными проявлениями. В том числе эта наша пациентка, длительно страдающая ГЭРБ и не получавшая должной терапии. Страдающая сопутствующими заболеваниями. У нее избыточный вес, у нее есть склонность к артериальной гипертензии.

Что касается пациентов, где ГЭРБ выступает и рефлюкс выступает триггерными факторами по отношению к бронхиальной астме, например. Мы знаем, что по бронхиальной астме пациенты тоже получают базовую терапию, которая, безусловно, влияет на тонус нижнепищеводного сфинктера. Поэтому априори эти пациенты с внепищеводными проявлениями рассматриваются как лица с осложненным течением ГЭРБ.

Значит, умение клинициста распознать, увидеть эти внепищеводные проявления, увидеть проявление не только рефлюкс-эзофагита местно, но и оценить пациента в целом. Проанализировать все симптомы, увязать их, назначить эффективную терапию в полной дозе – это, конечно, задача современного клинициста для того, чтобы выявить общие факторы риска, оценить тяжесть проявлений ГЭРБ, и требует в последующем назначения полной дозировки на длительный срок.

Александр Трухманов: Спасибо, Мария Анатольевна. Давайте еще обсудим такой вопрос. Безусловно, основой постановки диагноза будет клинический подход. Вы совершенно правы, мы все исповедуем такую точку зрения. Какие дополнительные методы исследования полагается применить в том случае, если мы подозреваем внепищеводные проявления? В частности думаем о таком механизме развития бронхо-легочных осложнений как микроасперация. Что вы рекомендуете?

Мария Ливзан: Проведение суточной ph-метрии, Александр Сергеевич. Увидеть и оценить тяжесть, выраженность и продолжительность рефлюксатов во взаимосвязи с клинической картиной как бронхиальной астмы, так и ГЭРБ позволяет более точно оценить взаимосвязь рефлюкса и приступов бронхиальной астмы. Это же относится и к некоронарогенным болям за грудиной, взаимоотношению с ишемической болезнью сердца.

Александр Трухманов: Да. Спасибо, Мария Анатольевна. Безусловно. Мы с вами прекрасно знаем, что существует возможность одновременной регистрации ph в пищеводе и электрокардиограммы. Эта методика возможна при использовании, в том числе, приборов отечественного производства (компания «СТОК Система»).

Внедрение проведения 24-часовой ph-метрии пациентам с ГЭРБ, безусловно, является требованием времени. Я думаю, вы согласитесь со мной, Мария Анатольевна: эта методика в настоящее время должна рассматриваться не как исключительная, а как стандартная методика. Недаром в положении о гастроэнтерологическом отделении, гастроэнтерологическом кабинете указано прямо, что в арсенале дополнительных методов исследования должна быть эта методика.

Спасибо большое, Мария Анатольевна, за ваш замечательный доклад.

Мы очень были рады увидеть вас.

20:42