ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Плейотропные эффекты ИПП (ч.1)

Ивашкин В.Т.
12 Февраля 2013

Стенограмма лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к нашей следующей теме: «Плейотропные эффекты ингибиторов протонной помпы».

(Демонстрация слайда).

Можно говорить о двух классах (или двух кластерах) плейотропных эффектов ингибиторов протонной помпы.

Первый кластер плейотропных эффектов – это кластер так называемых предполагаемо отрицательных плейотропных эффектов ингибиторов протонной помпы. О чем идет речь. На протяжении уже двух дней мы обсуждаем возможность ингибиторов протонной помпы влиять на препараты, снижающие активность тромбоцитов таким образом, что этот эффект антитромбоцитарных препаратов уменьшается. Это чревато возможностью повышения риска развития тромбоишемических осложнений, скажем, у пациентов, которым были проведены вмешательства (в частности, проведена ангиопластика или шунтирование). Одна сторона.

Вторая сторона. В течение этих двух дней мы тоже говорили о возможности ингибиторов протонной помпы за счет (как предполагается) угнетения желудочной секреции (в частности, секреции соляной кислоты) уменьшать защитный кислотный антибактериальный барьер и тем самым повышать риск развития такой инфекции, как инфекция Clostridium difficile. Создавать возможность развития Clostridium difficile ассоциированной диареи.

Тем же самым объясняется якобы негативное влияние ингибиторов протонной помпы в том отношении, что на фоне их длительного приема как будто бы повышается риск заболевания пневмонией. Это третий негативный эффект.

Четвертое – это рассуждение и обсуждение возможного влияния длительного приема ингибиторов протонной помпы на минеральный состав костей, в частности, на деминерализацию и повышение риска переломов.

Это кластер так называемых отрицательных плейотропных эффектов. Все эти эффекты обсуждаются на основании проведенных метаанализов. Как мы уже отмечали, когда рассматривали возможные взаимодействия, скажем, ингибиторов протонной помпы и клопидогреля, или комбинаций клопидогреля и аспирина (которые получают наши пациенты с нестабильностью стенокардии, перенесшие активные вмешательства на коронарных артериях и так далее) – эти метаанализы, в принципе, имеют все без исключения. Это относится и к влиянию на переломы, и на инфекции, и так далее.

Эти метаанализы имеют один общий большой недостаток: в них включены пациенты без учета их качественных характеристик. Это люди разного возраста; принимающие эти препараты амбулаторно, стационарно; у которых фиксируются те или иные осложнения инфекций в амбулаторных, стационарных условиях. Не учитывается полиморбидность этих пациентов.

Поэтому такая низкая качественная характеристика дает основания для ошибок в предполагаемом росте риска в диапазоне до 40%. Поэтому до тех пор, пока не будут проведены прямые рандомизированные исследования (хорошо спланированные, с высокой разрешающей способностью) – утверждать о том, что эти эффекты действительно в каждом конкретном случае могут нанести вред тому или иному пациенту преждевременно.

06:03

Далее. Не следует забывать, что эти утверждения распространяются преимущественно на случаи, когда… За исключением, может быть, взаимодействия ингибиторов протонной помпы и антиагрегантных и антитромбоцитарных препаратов. Есть короткий период их совместного применения (после, скажем, активного вмешательства) у пациентов с острым коронарным синдромом. В остальных случаях речь идет о длительном приеме этих препаратов. Поэтому это тоже накладывает значительную неопределенность на итоговые результаты и выводы применительно к этим препаратам.

С другой стороны, огромный опыт назначения этих препаратов миллионам людей. Наш личный опыт, опыт врачей, которые применяют эти препараты, снимает эту «завесу тумана», которой пытаются окутать ингибиторы протонной помпы, умаляя их исключительно положительные эффекты в отношении лечения язвенной болезни, предупреждения осложнений язвенной болезни, эрозивных повреждений и так далее. Думаю, эти указания на возможность этих побочных эффектов и их малая значимость не должны остановить нас от назначения ингибиторов протонной помпы в целом ряде групп пациентов.

Скажем, пожилые пациенты, принимающие постоянно нестероидные противовоспалительные препараты по поводу, скажем, ревматоидного артрита, который протекает с выраженным болевым компонентом, выраженной скованностью и так далее. Полностью инвалидизируют этих пациентов. Без нестероидных противовоспалительных препаратов качество жизни этих пациентов снижается. Переход на селективные антагонисты туморнекротизирующего фактора, например, этих пациентов, у нас в нашей стране связан с непомерной стоимостью этого лечения для 99%.

Следовательно, воленс-ноленс нестероидные противовоспалительные препараты и возможные связанные с этим осложнения в форме желудочно-кишечных кровотечений разной выраженности вынуждают нас применять ингибиторы протонной помпы.

Это один кластер плейотропности ингибиторов протонной помпы. Он интересен для обсуждения. Интересен в том плане, что он совершенно бесконечен, потому что прямых доказательств этих вещей нет. Поэтому для «войны» фармацевтических компаний друг с другом в отношении выяснения, какой из этих препаратов следует применять в комбинации, скажем, с препаратами, угнетающими активность тромбоцитов... Это очень интересная тема, и она, видимо, будет продолжаться. Но, думаю, особого практического значения эта дискуссия не имеет.

10:27

Теперь другой кластер плейотропных эффектов. Он связан непосредственно с функциями, которые выполняет желудок как орган, важный сам по себе, и как орган, осуществляющий многостороннюю плейотропную регуляторную роль в отношении других органов и систем.

Сегодня я как раз на этом и сосредоточу свое внимание, поскольку в процессе развертывания возможных эффектов ингибиторов протонной помпы (на примере эзомепразола) мы можем получить более отчетливое представление о том, что происходит на самом деле, как влияют ингибиторы протонной помпы.

(Демонстрация слайда).

Обратите внимание на левый столб. На этом графике изображена полость рта, куда поступают нутриенты (красные, желтые, синие). Они крупные. В полости рта они измельчаются, подвергаются действию карбогидраз. Затем они поступают в желудок, но уже, видите, в уменьшенном, измельченном виде.

Желудок служит в значительной степени органом, где происходит приготовление питательной смеси для того, чтобы эта питательная смесь далее продвигалась по желудочно-кишечному тракту. Желудок для этого обладает большими возможностями. Во-первых, это резервуар, который легко в нормальных условиях адаптируется к приему пищевых объемов. Для этого существует рефлекс релаксации фундального отдела, когда пища поступает из пищевода в желудок, фундальный отдел желудка релаксируется, происходит демпфирование приема пищи. Очень мягко это все происходит.

12:59

Желудок, обладая очень мощным мышечным компонентом (мы еще будем об этом говорить), осуществляет вполне определенные функции. Он создает условия для сближения нутриентов со стенкой желудка (это очень важно, как мы потом посмотрим). Далее желудок секретирует такие важные компоненты, как соляная кислота, в необычайно высокой концентрации. Он секретирует ферменты, и очень важный фермент пепсиноген.

Желудок обладает очень высокой и важной гормональной функцией. В желудке сосредоточен целый ряд гормональных клеток. Проще назвать такие клетки, как гастрин, продуцирующий клетки (G-клетки), соматостатин, продуцирующий клетки (или D-клетки). Он обладает гормональными функциями. Он обладает огромными нервными связями с центральной нервной системой (обратной связью) и другими органами и системами.

Следовательно, возникает вопрос. В какой степени назначение ингибиторов протонной помпы может менять эти функции, и меняет ли эти функции. Мы зададим себе простой вопрос. Вот, человек не принимал ингибиторы протонной помпы (скажем, тот же эзомепразол). Но вот ему назначили ингибиторы протонной помпы. Это что – заставило его изменить свой рацион? Что, он перестает есть, допустим, мясные, рыбные, овощные, молочные продукты и так далее?

Мы отвечаем на этот вопрос. Да нет, он ничего не меняет. Хотя, на самом деле, ингибиторы протонной помпы оказывают очень серьезное влияние на функции желудка. Почему же это происходит? Следовательно, ингибиторы протонной помпы, выполняя защитную функцию, в то же время позволяют желудку функционировать в таком диапазоне, который не мешает его нормальным физиологическим функциям. Это очень важно. Мы должны посмотреть, почему это происходит.

15:37

Перейти ко второй части