ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Плейотропные эффекты ИПП (ч.2)

Ивашкин В.Т.
12 Февраля 2013

Стенограмма лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, профессор:

– Давайте посмотрим.

(Демонстрация слайда).

Функции желудка и его роль в пищеварительном конвейере.

Здесь перечислено большое количество функций. Вначале идут пищеварительные функции (моторная, секреторная, абсорбционная). Ниже идут непищеварительные функции.

Мешают ли ингибиторы протонной помпы депонированию пищи, релаксации? Нет, не мешают. Они не мешают мацерации пищи. Мацерация пищи – это своеобразное разволокнение пищи. Мешают ли они растворению нутриентов? Да нет. Нарушается денатурация белков? Тоже не нарушается. Хотя, казалось бы, происходит угнетение секреции. Нарушается гидролиз нутриентов (белков, углеводов и липидов)? Тоже не нарушается. Нарушается ли транспорт содержимого, скажем, съеденного содержимого в антрум (перистальтика, тонус)? Тоже не нарушается.

А что происходит. Происходит частичная нейтрализация содержимого. Она усиливается при назначении ингибиторов протонной помпы. В то же время остается совершенно интактной функция перетирания содержимого. Остается интактной порционная эвакуация в двенадцатиперстную кишку и частичная регургитация содержимого в тело. Следовательно, ингибиторы протонной помпы, в общем, оставляют интактными эти очень важные составляющие функциональной активности желудка (моторные, секреторные, абсорбционные).

Теперь непищеварительные функции. Бактерицидная – наверное, да. Мы тут можем сказать, что бактерицидный барьер на фоне применения ингибиторов протонной помпы понижается. Насколько это влияет на возможность инфицирования – это вопрос, который требует дальнейшего изучения. Регуляторная-рефлекторная, экскреторная, кроветворная функция.

Желудок является органом, в котором происходит продукция эритропоэтина, а, с другой стороны, мы знаем, что париетальные клетки одновременно являются продуцентами фактора, необходимого для связывания с поступающим витамином В12, который участвует в кроветворной функции. Это тоже не страдает. Никто не заболевает анемией (железодефицитной или В12-дефицитной) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Участие в формировании голода, насыщения, жажды. Экскреторная, регуляторная-эндокринная и так далее. Все остается интактным.

Это удивительная вещь. При таком, казалось бы, очень существенном санирующем эффекте применительно к эрозивно-язвенным поражениям желудка он оставляет совершенно интактными огромное количество функций.

03:25

(Демонстрация слайда).

До конца 1980-х годов во всех специализированных (и не только) стационарах применялась методика зондирования желудочной секреции. На самом деле, эта методика давала огромную информацию. Та информация, которую мы получаем сейчас с помощью измерения интрагастрального pH – это очень скудная информация. Но мы можем пользоваться интрагастральными зондами для измерения pH просто потому, что на предыдущих этапах хорошо изучили секреторную функцию желудка. Но если бы это исследование носило не столь неприятный для пациентов характер, то было бы неплохо исследование желудочной секреции в настоящих условиях возобновить.

Смотрите, о чем мы говорим. Объем секреции. Желудок секретирует в базальных условиях до ста миллилитров в час. При самых оптимальных условиях, если, допустим, на шесть часов в ночное время он прекращает секретировать, то, следовательно, за сутки желудок выделяет полтора литра желудочного секрета, 1800 (у некоторых до двух литров) желудочного секрета.

Кислотность высокая, в титрационных единицах. Очень важен такой показатель, как дебит соляной кислоты, то есть количество соляной кислоты, выделяющееся в час, ммоль. В базальных условиях – от 2,5 до 5 ммоль. А при стимуляции желудочной секреции (скажем, эуфиллином, гистамином и особенно пентагастрином) в час выделяется от 18-ти до 26-ти ммолей. Это в переводе от 18-ти до 26-ти миллиграммов в час. Умножьте это, допустим, на десять. Это 180 – 260 миллиграммов. А умножьте еще на пять… Это огромное количество очень крепкой соляной кислоты, очень сильной.

Смотрите, пепсина сколько. Пепсин – это белок. На гастрине происходит выделение в час 60 – 80-ти миллиграммов. До полутора граммов белка выделяет желудок, такого высокоактивного продукта, как пепсин. Обратите внимание, какое количество обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. У мужчин это больше миллиарда. Это 10 в девятой степени париетальных клеток. У женщин чуть меньше – 0,8 на 10 в девятой степени. Это непостижимое количество париетальных клеток. Париетальные клетки выделяют кислый секрет (соляную кислоту) с постоянной концентрацией. Эта постоянная концентрация очень высокая – 160 миллимоль на литр.

Только эта таблица позволяет по-настоящему представить, каким же образом действуют ингибиторы протонной помпы. Что они делают. Ингибиторы протонной помпы, естественно, уменьшают объем секреции в час и за сутки. Они, естественно, снижают внутриполостную кислотность желудочного сока. Скажем, она достигает не 80 – 140, как при стимуляции пентагастрином. Они снижается, скажем, до 10 – 12-ти миллимоль в час. Конечно, уменьшается дебит соляной кислоты. В определенной степени уменьшается дебит пепсина (но в меньшей степени). Это очень важно.

07:43

Посмотрите внизу на этот текст. Обкладочные клетки продуцируют кислый секрет с постоянной концентрацией 160 миллимоль в час. Невероятная концентрация кислоты. Что делается с этим миллиардом клеток и с этой концентрированной соляной кислотой? В состоянии ли ингибиторы протонной помпы одномоментно осуществить ингибирование всех молекул протонной помпы в миллиарде клеток? Это вопрос, который даже не ставился.

Какова скорость обновления ингибиторов протонной помпы в том случае, если их работа прекращается? Ведь мы знаем: если работа какого-то клеточного механизма прекращается, если он выключается, то поступают сигналы в ядро. Происходит активация соответствующих генов, которые кодируют эти белковые структуры, из которых потом строятся молекулярные ингибиторы протонной помпы.

Оказывается что в условиях ингибирования желудочной секреции оборот, то есть скорость стимуляции продукции новых молекул ингибиторов протонной помпы, возрастает. С учетом того, что полупериод выведения ингибиторов протонной помпы довольно высокий, в этом миллиарде париетальных клеток происходит частичное восстановление молекул протонной помпы.

Следовательно, если с помощью стеклянного электрода измерить pH непосредственно в пристеночной зоне желудка, то мы обнаружим, что, в отличие от pH в полости желудка (где pH может повышаться до 5-6), непосредственно в пристеночном слое слизистой желудка pH остается кислым, 1,5-2 , то есть достаточным для осуществления стимуляции пепсиногена.

Поэтому мы, принимая ингибиторы протонной помпы, одновременно идем в гости, едим там салаты, закусываем какими-то мясными вещами и так далее. Мы даже не подозреваем, что ингибиторы протонной помпы – да, уменьшают общий объем, общую продукцию. Но организм устроен таким образом, что он не позволяет создавать в себе пустые афункциональные пространства. Он продолжает функционировать. Следовательно, пристеночный слой – это рабочий слой.

Вот почему ингибиторы протонной помпы так привлекательны.

10:59

Теперь – эффекты соляной кислоты, мацерация пищи.

(Демонстрация слайда).

Сохраняется в пристеночном слое. Растворение нутриентов происходит, поскольку объем секрета уменьшается, но сохраняется. Денатурация пищевых белков в пристеночной зоне сохраняется. Изменение структуры белков в пристеночной зоне сохраняется. Повышение атакуемости белков протеиназами в пристеночной зоне сохраняется. Активация пепсиногенов в пристеночной зоне сохраняется. Оптимальный pH для протеолиза белков в пристеночной зоне сохраняется. Вот что важно.

Вот непищеварительные ферменты. Саморегуляция секреции желудка через гастриновый механизм. Здесь происходит любопытная вещь. Конечно, поскольку продукция соляной кислоты уменьшается, pH в антральном отделе повышается, следовательно, это приводит к стимуляции G-клеток. G-клетки начинают продуцировать повышенное количество гастрина. Это известный феномен, и он объясняется именно уменьшением объема кислой секреции. По G клетке по механизму обратной связи они начинают вырабатывать гастрин.

С другой стороны, опять-таки по механизму обратной связи за счет повышения pH в антральном отделе происходит ингибирование D-клеток. D-клетки прекращают или существенно уменьшают продукцию соматостатина, очень мощного антисекреторного фактора. Здесь такой гормональный баланс регулируется очень тонко.

Ваго-вагальная рефлекторная стимуляция, высвобождение секретина и так далее, холецистокинина – все это сохраняется. Следовательно, происходит очень тонкое приспособление.

(Демонстрация слайда).

Оказывается, помимо такого тонкого приспособления желудка, и пепсидазы желудочные помогают. Почему. Потому что желудочных пептидаз несколько, и они работают в разном диапазоне pH. Если вы посмотрите тот оптимум pH, в котором работают пептидазы… А пепсин 7, работает при pH 3 – 3,9, пепсин 5 – при pH 2,8 – 3,4, пепсин 3 – при pH 2,4 – 2,8. Это те значения pH, которые мы обнаруживаем непосредственно в пристеночной зоне.

14:00

(Демонстрация слайда).

Пожалуй, последний слайд. Дело в том, что желудок представляет собой реактор идеального вытеснения. Вся активность гидролиза белков осуществляется в пристеночной зоне. Из пристеночной зоны эвакуация гидролизованных белковых продуктов как «слизывается» – она идет в антральный отдел. Это зона реактора идеального вытеснения. А в антральном отделе это зона идеального перемешивания. В антральном отделе эти измененные и частично гидролизованные белковые продукты перемешиваются. Затем они спокойно эвакуируются в двенадцатиперстную кишку, где дальше подвергаются активному воздействию ферментов поджелудочной железы.

Таким образом, плейотропность ингибиторов протонной помпы включает в себя понимание того, что ингибиторы протонной помпы оказывают, с одной стороны, чрезвычайно положительный, санирующий эффект у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка. С другой стороны, они очень мягко регулируют функции, оставляя их сохранными для того, чтобы не нарушать те реакции в пищеварительном конвейере, которые происходят у здоровых людей.

На этом позвольте мне закончить свою лекцию.

15:50

Перейти к первой части