ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Избежать рецидива - высшая цель терапии язвенной болезни или несбыточная надежда?

Кучерявый Ю.А.
12 Февраля 2013

Стенограмма лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы продолжаем нашу программу. Доцент Кучерявый Юрий Александрович. «Избежать рецидива – высшая цель язвенной болезни или несбыточная надежда».

Интригующее название, Юрий Александрович. Ждем.

Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:

(Демонстрация слайда).

– Спасибо большое. Я постараюсь не разочаровать, поддержать интригу до последнего слайда.

(Демонстрация слайда).

Безусловно, нужно отметить, что Татьяна Львовна в блестящей манере рассказала самые современные положения, и мне будет гораздо проще. Можно быть уверенным в том, что мы не договаривались совершенно. У нас абсолютно разные слайды, но мотивы нашего диалога, скажем так, похожи.

(Демонстрация слайда).

Действительно, распространенность Helicobacter pylori в мире у взрослых за последние 20 лет изменилась существенно. Мы видим, что не так велика распространенность инфекции в Северной Америке, Западной Америке, Японии, Австралии и сохраняется достаточно высокой в развивающихся странах. К сожалению, в России в том числе.

(Демонстрация слайда).

Мы видели данные, которые приводила Татьяна Львовна. Я покажу другую работу из Японии, которая показывает существенное снижение распространенности инфекции за последние 20 лет в Японии в разных возрастных группах. В целом она составляет чуть менее 20%, но это оказывается достаточно, чтобы наметилась достоверная тенденция, коррелирующая с этим снижением, и к заболеваемости язвенной болезнью и тенденция к снижению заболеваемости некардиальным раком желудка.

01:50

(Демонстрация слайда).

Пионерские старые работы, они до сих пор актуальны. Мы знаем, что если мы добиваемся эрадикации пилорического хеликобактера, мы практически гарантируем подавляющему большинству пациентов выздоровление от язвенной болезни.

Это уникальная ситуация во внутренних болезнях, болезнях, как правило, хронических. Мы реализуем достаточно простой подход: тестируем инфекцию, проводим эрадикационную терапию, осуществляем контроль, убеждаемся в отсутствии инфекции, наблюдаем пациента – и вскоре нам его уже не нужно наблюдать. Пациент забывает про свои мучения, про обострения язвенной болезни.

По большому счету, для большинства форм язвенной болезни, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori (это более 90 – 95% дуоденальных язв и достаточно высокий процент (70% и более) язв желудка. А если не брать во внимание язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и вообще лекарственные язвы, наверное, процент желудочных язв был бы тоже значительно выше. Это очень крупный, большой сегмент в структуре язвенной болезни, который мы можем полностью контролировать, избавить наших пациентов от этой болезни и тем самым, безусловно, избежать рецидива.

(Демонстрация слайда).

Какие проблемы есть в России. К сожалению, нужно признать (и до сих пор эти ошибки встречаются), что очень часто назначается нерациональная терапия.

Одной из частых ошибок является неназначение ингибиторов протонной помпы в схемах. Об этом говорила Татьяна Львовна, привела убедительные данные, что они просто необходимы, и данная терапия может быть весьма неперспективной, неэффективной.

Применяются до сих пор H2-гистаминоблокаторы. Применяются неправильные схемы антибактериальных препаратов, в то время как Маастрихтское соглашение, которое мы сегодня упоминали, пусть для стран Евросоюза, так или иначе, помогает практикующим врачам выбрать более правильную тактику, и очень важные данные мы узнаем сегодня.

04:02

(Демонстрация слайда).

О чем говорили Маастрихтские соглашения (в том числе и четвертое). Безусловно, терапия должна быть эффективной. Мы должны заранее выбирать схемы, которые обеспечат высокий уровень эрадикации (не менее 80%).

Что это значит? Это значит, что у 80% пациентов, которых каждый доктор пролечил в личной практике и оттестировал спустя 4 – 8 недель пилорический хеликобактер, он не обнаружил данную инфекцию. Этот доктор может быть уверен, что схема, которую он назначает, работает. По крайней мере, в данном конкретном регионе.

Большая проблема в России, что не назначается контроль эрадикации. Пациенты проходят терапию и исчезают на какой-то период времени из поля зрения врача. Отчасти из-за того, что они не хотят или не могут выполнить контроль, но большая часть из них – к сожалению (по моему личному опыту могу сказать смело), им и не назначался этот контроль.

Здесь мы, конечно, вместе должны усилить нашу работу, увеличить наши совместные усилия и добиться более правильной тактики. Именно в этом будет залог отсутствия рецидивов и выздоровления наших пациентов.

Терапия, конечно, должна хорошо переноситься. Для этого, конечно, актуальны короткие сроки. Об этом говорила сегодня Татьяна Львовна. Безусловно, чем короче курс, тем потенциально меньше количество побочных эффектов, и это может быть чрезвычайно важно.

Безусловно, комплаентность, приверженность к лечению – это очень важные аспекты, на которые мы делаем в последние годы все больше и больше акцент. А также простота схем (применение препаратов 2 раза в день) и укорочение длительности лечения не может не сказаться на приверженности к лечению. Эта простота как для пациента, так и для врача общей практики, который знает терапию первой, второй линии. Не нужно пользоваться никакими дополнительными справочниками, не нужно изобретать ничего нового.

Экономическая оправданность, конечно. Это высокая эффективность при небольших затратах.

(Демонстрация слайда).

Возникает до сих пор вопрос: почему ингибиторы протонной помпы нужны. Безусловно, и амоксициллин, и кларитромицин – антибиотики условно кислотоустойчивые. Параллельный прием с ингибитором протонной помпы повышает стабильность и продолжительность действия этих антибактериальных препаратов.

Кроме того, ингибиторы протонной помпы создают, как известно, более благоприятные условия к делению пилорического хеликобактера. Меньше возникает необходимость у данной бактерии осуществлять собственную защиту от низких значений ph в желудке. Она становится в период размножения наиболее уязвимой для действия антибактериальных препаратов.

Ряд последних работ (невозможно все за короткий регламент наш привести, но они появились в последнее время), это доказано, что ингибиторы протонной помпы уменьшают объем секрета в желудке. Тем самым повышается концентрация антибиотиков в желудочном соке и уменьшается толщина слизи на поверхности эпителия. Это облегчает проникновение антибактериальных препаратов (особенно с высокой проникающей способностью: метронидазола, кларитромицина) вглубь слизи, где укрывается пилорический хеликобактер. Все это вместе и дает нам то повышение в разы, если мы говорим про схему с амоксициллином и кларитромицином (или на 18 – 20%, если мы говорим с метронидазолом и кларитромицином) в сочетанном применении ингибиторов протонной помпы.

08:01

(Демонстрация слайда).

Возвращаясь к 3-му Маастрихтскому соглашению, как достаточно важному, мы помним, что там было написано о целесообразности увеличения схем до 14-ти дней. Это может давать 12% прирост эффективности эрадикации. При этом семидневные схемы и там были допустимы в том случае, если имелись достоверные локальные данные о целесообразности их применения.

(Демонстрация слайда).

В тот период времени был недоступен данный метаанализ, он появился чуть позже. Он нам показал (это большое количество исследований, более 2000 пациентов, которые были подвергнуты анализу), что если мы всего лишь один ингибитор протонной помпы выделим, более современный стереоизоимер, оптический изомер омепразола эзомепразол «Нексиум», это дает казалось бы несущественные 5% прироста эффективности эрадикации.

Но при этом обратите внимание, что схемы были семидневными. Соответственно, на противоположной чаще весов у нас оказывается увеличение вдвое длительности и прирост в 12%.

09:23

За этот период времени прошло достаточное количество новых исследований. Соответственно, появились новые данные, о которых я скажу чуть позже.

(Демонстрация слайда).

Это исследование сегодня уже демонстрировалось, я не буду на нем останавливаться. Могу сказать только одно: при применении современных ингибиторов протонной помпы (таких как эзомепразол) даже в стандартных, регламентированных инструкцией дозах при дуоденальной язве мы можем лечить 7 дней, если не было осложнений и нет никаких подозрений на текущее осложнение язвенной болезни у комплаентных пациентов.

(Демонстрация слайда).

Данная терапия современными ингибиторами дает и потенциальное повышение комплаентности, поскольку достаточно быстро пациенты получают ответ на лечение. Быстро купируется болевой и диспепсический синдром. Пациент чувствует уверенность в большей степени в правильности выбранной тактики. Безусловно, большее количество пациентов завершают данное лечение и выздоравливают.

(Демонстрация слайда).

Для России очень важный вопрос, можно ли всех лечить такой схемой. Татьяна Львовна касалась вопросов дуоденальной и желудочной язвы. Поскольку при общении с практикующими врачами часто эти вопросы возникают, я хотел всю информацию суммировать здесь.

Безусловно, что для дуоденальной, что для желудочной язвы схемы эрадикационной терапии будут одинаковы, и они могут длиться 7 дней. Но в том случае, если имеются большие дуоденальные язвы, осложнявшиеся ранее. Если возраст старше 60-ти лет, если пациент параллельно принимает клопидогрел, нестероидный противовоспалительный препарат, аспирин, антикоагулянты и нет возможности их отменить, если речь идет о любой язве желудка, в этом случае, конечно, желательно после курсе эрадикационной терапии продлить монотерапию ингибиторами протонной помпы до момента рубцевания и эпителизации язвы под контролем врача. Это может быть монотерапия ингибитором, может быть комбинированная терапия, например, с препаратами висмута.

11:26

(Демонстрация слайда).

Интерес к проблеме хеликобактериоза подтверждает количество метаанализов, которые были опубликованы в преддверии Маастрихт-4. Их было, как минимум, 113, они в таблице здесь представлены. Обратите внимание, что 22 из них были посвящены выбору ингибитора протонной помпы.

Какой все-таки лучше выбрать? Их пять у нас в руках, и, по большому счету, Маастрихт не регламентирует нам, какой из них выбрать. Но огромный интерес к этому вопросу подтверждает просто даже количество метаанализов. К сожалению, только в нескольких из них показано преимущество эзомепразола над остальными ингибиторами протонной помпы, как более совершенной субстанции.

(Демонстрация слайда).

Вот важнейшие метаанализы, результаты которых легли в основу решения Маастрихт-4. Первая работа, проведенная итальянскими авторами (почти 5000 пациентов). Мы видим, что увеличение длительности терапии с 7-ми до 10 – 14-ти дней – примерно одинаковый процент эрадикации.

Мы уже слышали, что эксперты Маастрихт признали пятипроцентный прирост в этом случае, о чем говорила Татьяна Львовна. В виду дефицита времени, я подробно останавливаться не буду. Если будут вопросы, посвященные этому, мы, безусловно, ответим.

(Демонстрация слайда).

Почему кларитромицин остается препаратом первой линии до сих пор, почем его не убрали. Для этого есть ряд объяснений, одно из которых – это синергизм с ингибиторами протонной помпы.

Мы знаем, что основной фармакокинетический показатель, характеризующий эффективность ингибиторов протонной помпы и имеющий четкую связь с эффективностью эрадикационной терапии, в том числе – это площадь под кривой «Концентрация/время».

В данной работе, где оценивался «Нексиум», площадь под кривой для этого препарата одного и левая часть, мы видим, с кларитромицином и амоксициллином – мы видим, насколько в комбинации с антибиотиками повышается площадь под кривой «Концентрация/время» для эзомепразола. Повышается эффект данного антисекреторного препарата (и так достаточно мощный), что объясняет, безусловно, преимущество, которое доказано результатами метаанализов. Поскольку имеется общий метаболизм в печени посредством цитохромов P450.

13:52

(Демонстрация слайда).

Почему Маастрихт-4 оставил нам терапию первой линии. Потому что во многих странах Евросоюза, к сожалению, терапия первой линии остается одной из немногих регламентированных. Препараты висмута в некоторых странах не разрешены. Эти схемы просты и понятны большинству практикующих врачей.

А также имеется рост резистентности пилорического хеликобактера не только к этим базовым препаратам (кларитромицину, метронидазолу), но и к новым препаратам, например, к левофлоксацину. Мы видим, что в ряде стран Европы колеблется резистентность от 7% до 15%. Это демонстрируются результаты достаточно большого систематического обзора. Проблема эта не только в Европе. Но и в Азии.

(Демонстрация слайда).

Последовательная терапия – это вариант, который мы можем использовать. Он не регламентирован на сегодняшний день как терапия первой линии, хотя нам, наверное, хотелось бы, поскольку результаты потрясающие. Они лучше, чем терапия первой линии. Остаются ингибиторы протонной помпы, в любом случае. А также используется сначала амоксициллин в течение пяти дней в тех же дозах, а потом комбинация кларитромицина и метронидазола еще пять дней.

(Демонстрация слайда).

Вот в качестве примера исследование с эзомепразолом. Мы видим, насколько имеется прирост эффективности. Если мы используем 7 дней тройную терапию и используем такую же терапию в течение 10-ти дней, прирост не очень значим. В то же время, если мы используем десятидневную последовательную терапию, мы видим потрясающие результаты при применении «Нексиума» – 90% и более эффективность эрадикации.

(Демонстрация слайда).

Почему такая терапия эффективнее? Потому что считается, что в популяции преобладают микст-штаммы. А первые пять дней амоксициллин, в сочетании с ингибитором протонной помпы, достигает уничтожения подавляющего числа именно кларитромицин-резистентных штаммов. А в течение последующих пяти дней уничтожаются прочие, находящиеся в глубине слизистой. Особенно с учетом способности метронидазола и кларитромицина в ткани и специфического действия кларитромицина на биопленки.

Безусловно, похожие результаты достигаются при применении экспериментальных коротких пятидневных схем тройной так называемой висмутнесодержащей квадротерапии, когда используются все три вышеуказанных антибиотика в сочетании с ингибитором протонной помпы. Это позволяет достигнуть тоже в этих пилотных работах 90% эрадикации, что является чрезвычайно значимым.

16:27

(Демонстрация слайда).

Почему эта терапия не стала первой линией? Потому что пока мало сравнительных данных и на сегодня она не регламентирована.

(Демонстрация слайда).

К сожалению, у меня очень мало времени, поэтому я вынужден обойти стороной очень важный момент, касающийся генетики. Но я думаю, если вопросы будут, я посвящу свой ответ этому вопросу. Могу сказать только одно: эзомепразол является единственным ингибитором протонной помпы среди всех, антисекреторный эффект которого является более контролируемым вне зависимости от генома пациента, принимающего данный препарат. Это доказано в ряде исследований, одно из которых представлено здесь.

(Демонстрация слайда).

В качестве заключительного слайда я бы хотел следующее. Для того, чтобы избежать рецидива язвенной болезни, мы обязаны установить H.pylori статус, проведя один или два метода, регламентированных Маастрихтским 4-м соглашением. Это дыхательный уреазный тест или антиген H.pylori в стуле – неинвазивная диагностика.

Мы должны выбрать адекватную схему эрадикационной терапии, обязательно осуществить контроль эрадикации через 4 – 8 недель после завершения приема антибактериальных препаратов, также используя преимущественно неинвазивные тесты. А в том случае, если пациенты вынуждены получать аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, клопидогрел, конечно, длительный период времени после успешной эрадикации они должны получать ингибиторы протонной помпы на весь период приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Спасибо огромное.

18:05