ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками

, Лапина Т.Л., Кучерявый Ю.А.
12 Февраля 2013

Стенограмма дискуссии

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– К нам поступают вопросы. Татьяна Львовна, вам уже поступили.

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Да, мне уже поступили.

Оксана Драпкина: А Юрий Александрович совсем недавно закончил – сейчас вам тоже поступят вопросы.

Татьяна Лапина: (зачитывает вопрос). Если больной принимает аспирин или «Тромбо АСС», надо ли сразу назначать «Омез»? «Омез» лучше назначать утром или вечером при приеме НПВП?

Спасибо больше доктору, который задал это вопрос. Он сразу же нам описал ситуацию фактора риска развития гастропатии, индуцированной НПВС. Это прием более одного нестероидного противовоспалительного препарата: аспирин + НПВС. Действительно, когда речь идет о пациентах, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты, мы всегда боимся их осложнений. Палочка-выручалочка наша – это ингибиторы протонной помпы.

Но в этой ситуации, конечно, нужно посмотреть на историю болезни пациента. Если это язвенник, если это пациент, у которого доказано, что на фоне аспирина уже возникали эрозивные процессы, язва, конечно, добавление нестероидного противовоспалительного препарата плюс к «Тромбо АСС» у этого пациента служит, на мой взгляд, основанием для назначения ингибитора протонной помпы. «Омез» или мы говорим сегодня в основном об эзомепразоле («Нексиум»).

Препараты из группы ингибиторов протонной помпы по листу-вкладышу рекомендуется назначать утром за полчаса до завтрака. Это та схема, которая рекомендуется к приему.

Вопрос из Вологодской области: Часто при назначении антибиотиков при лечении язвенной болезни бывает жидкий стул. Тактика дальнейшего ведения?

Назначили антибиотики, пациент говорит – «жидкий стул». Мы спрашиваем, что это за жидкий стул. Если это кашицеобразный стул, который возник один раз утром – наверное, это не основание для отмены схемы эрадикационной терапии. Если пациент говорит, что это действительно диарея, стул пять-шесть раз в сутки – мы подозреваем развитие, например, клостридиум диффициле колита, направляем пациента на анализ кала на клостридиум диффициле и уже, если есть такое осложнение, лечим такое осложнение.

Понятно, что в случае диареи, которая пациента беспокоит, которая угрожает обезвоживанием, мы немедленно прекращаем курс эрадикационной терапии. Но, как правило, на фоне проведения эрадикационной терапии мы все-таки чаще всего имеет дело с тем самым жидким стулом один-два раза в сутки утром. Мы говорим с пациентом: «Вы готовы продолжить?» Они говорят: «Да, доктор. Мы продолжаем наше лечение».

Вопрос: Если обострение язвенной болезни возникло через год, повторять ли эрадикационную терапию?

Да. Скорее всего, это говорит о том, что терапия первой линии была неудачной, и нам нужно вернуться к терапии на другом уровне. Например, назначить четверную схему, квадротерапию с препаратом висмута.

Вопрос из Вологды: Особенности течения язвенной болезни у больных сахарным диабетом.

Спасибо за вопрос. Действительно, сахарный диабет, конечно, утяжеляет течение язвенной болезни. Например, сахарный диабет – это та самая ситуация, когда мы не можем ограничиться просто назначением курса эрадикационной терапии и почивать на лаврах, ждать, что язва у пациента с сахарным диабетом заживет в результате, например, 7-, 10-, 14-дневного курса эрадикационной терапии. Конечно, речь идет о том, что мы должны продолжить назначение антисекреторных препаратов. Это пациенты, которые требуют более длительного назначения ингибиторов протонной помпы.

Спасибо.

Оксана Драпкина: Юрий Александрович, вы можете добавить к тому, что сказала Татьяна Львовна.

Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:

– Весьма исчерпывающие ответы. Я хотел бы только сказать, что в том случае, если язва рецидивировала через год, это, скорее всего, не реинфекция. Скорее всего, это рецидив инфекции. Нужно тестировать пилорический хеликобактер, убедиться, что действительно неудачная была эрадикация, и выбрать более правильную схему, оценить степень той ошибки. Проговорить с пациентом, выдержал ли он на самом деле курс лечения. Собрать тщательный анамнез приема ранее антибактериальных препаратов: может быть, пациент принимал ранее макролиды, и ему было бы разумно выбрать схему без кларитромицина либо, может быть, последовательную терапию, где кларитромицин уместен.

Спасибо огромное.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Спасибо за очень интересный симпозиум. Если вопросы еще появятся, мы тогда перешлем. Будем двигаться по регламенту.

Татьяна Лапина: Спасибо.

Юрий Кучерявый: Спасибо.

05:36