ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Практический опыт применения прукалоприда: клинические демонстрации

Осипенко М.Ф.
07 Июня 2013

Профессор Драпкина О.М.: – А мы видим уже Новосибирск. Мы все видим вас. Здравствуйте, Марина Федоровна, и Марина Игоревна, вы у нас вдвоем. У нас, во-первых, очень много подключений было на пульмонологию, и осталось так же много подключений, и поэтому мне очень радостно. Мы соединяем сейчас Екатеринбург с Новосибирском, с Москвой, плюс все Интернет-пространство тоже нас смотрит. Но я знаю всегда, как выступает Марина Федоровна, с предвкушением жду ее сообщения. Уважаемые коллеги, хочу еще раз вас призвать к тому, что пишите вопросы. У вас есть возможность получить ответы на эти вопросы в прямом эфире и у экспертов, коих не стоит даже представлять, они и так очень хорошо известны. Итак, профессор Осипенко Марина Федоровна, сидя в Новосибирске, сейчас поведает российским врачам, – и не только российским, сегодня с нами Алма-Ата, Украина, Казахстан, Баку, Минск (боюсь кого-то обидеть, если не назову), – практический опыт применения прукалоприда, и нас ждут клинические демонстрации. Пожалуйста, Марина Федоровна.

(01:26) Заставка: Практический опыт применения прукалоприда: клинические демонстрации

Профессор Осипенко М.Ф.: – Итак, уважаемые коллеги, тема моего сообщения касается практического опыта применения прукалопридов. Итак, за помощью гастроэнтеролога обратилась пациентка 42 лет с жалобами на редкую дефекацию с помощью слабительных препаратов, комковидный кал, безрезультатные позывы, ручное пособие для очищения кишечника. Все эти симптомы беспокоят пациентку достаточно давно и усиливаются они в командировках, при перемене места пребывания, периодически сопровождаются болями в области ануса и геморроидальными кровотечениями. Несмотря на то, что пациентка впервые обратилась за помощью к гастроэнтерологам, склонность к запорам у нее со студенчества, иногда она пользовалась раздражающими слабительными. Последние 10 лет работа связана с частыми командировками, и практически эффект от ранее используемых препаратов существенно снизился.

Пациентка следит за собой, она ведет активный образ жизни, выпивает достаточное количество жидкости, включает в рацион достаточное количество клетчатки, овощей и фруктов. Она попыталась пользоваться другими классами слабительных препаратов, как то: лактулоза или макрогол. Практически все они вызывают у нее избыточное вздутие, снижают качество жизни, и она не получает от них того эффекта, который бы хотела иметь от принимаемых препаратов. Три года назад она обращалась за помощью к проктологам, и здесь нужно обратить внимание, что в связи с наличием у нее симптомов тревоги, а именно крови в стуле, она проходила полное обследование у проктологов. Они диагностировали у пациентки геморроидальные внутренние и наружные узлы, они диагностировали у нее трещину. Необходимости особой в хирургическом лечении не было, и пациентка пыталась справляться с данными ситуациями консервативным способом.

И следующее, я бы хотела обратить наше с вами внимание на то, что на сегодняшний день мы можем использовать различное определение запора. Но к какому бы определению мы с вами ни обратились, будь то определение в целом запора, которое описывается и дано в римских критериях, где акцент делается на твердый стул, напряжение при дефекации, непродуктивные позывы, урежение числа дефекаций и удлинение времени транзита по желудочно-кишечному тракту. Обратились ли мы к определению, которое дано Американской гастроэнтерологической ассоциацией, где сделан также акцент на то, что хронический запор – это совокупность симптомов, куда относится и затруднение при эвакуации стула, и чувство неполного опорожнения кишечника, и неудовлетворенность дефекацией, и редкая дефекация. Или еще одно определение, которое относится к определению, данному Всемирной гастроэнтерологической организацией, где тоже перечисляются 5 наиболее характерных симптомов, 2 любых из которых, из этих 5, будут свидетельствовать о наличии запора.

Так вот каким бы из этих определений мы с вами ни пользовались, по совокупности тех симптомов, которые были перечислены нашей пациенткой, вне всякого сомнения, ее беспокоят запоры. Современный подход или алгоритм ведения пациентов с данным симптомокомплексом, который предлагается ведущими европейскими гастроэнтерологами. Мы должны совершенно четко понимать, что диагноз запора как такового ставится анамнестически на основании совокупности вышеперечисленных симптомов.

Следующий вопрос или следующая задача, которая перед нами стоит, – она всегда стоит, и особенно остро она стоит перед гастроэнтерологами, – есть или нет симптомы тревоги. Потому что именно от наличия или отсутствия симптомов тревоги зависит наша с вами дальнейшая тактика. Я напоминаю хорошо нам с вами известные симптомы тревоги и акцентирую наше с вами внимание на том, что обследования, которые были проведены пациентке 3 года назад, были вызваны именно наличием такого симптома тревоги, как кишечное кровотечение. На момент нашего контакта с пациенткой у пациентки симптомов тревоги не было, и следующий вопрос, на который надлежало нам ответить, это не было ли или не принимались ли пациенткой какие-то лекарства, которые могли вызвать запор. На этот вопрос пациентка ответила отрицательно, никаких лекарств ни по каким поводам она не принимала, которые бы могли спровоцировать запоры.

Я в очередной раз подчеркиваю, что детальное обследование кишечника у данной пациентки, проведенное три года назад, было вызвано именно наличием симптомов тревоги, а не наличием запора как такового. Итак, при объективном исследовании и результатах дополнительного рутинного исследования, общий анализ крови и биохимические исследования, симптомов тревоги не было, и обращаясь к тому алгоритму, на который я сейчас ссылаюсь, следующий шаг – это, по существу, постановка диагноза хронического функционального запора, что мы и сделали у нашей пациентки.

Если мы с вами обратимся к определению римских критериев, согласно римским критериям функционального запора, который Игорь Борисович уже демонстрировал, то обратите, пожалуйста, внимание: наличие хотя бы двух из нижеперечисленных критериев, и здесь мы выделяем именно те симптомы, которые имелись у нашей пациентки, а именно – натуживание длительное, шероховатый или твердый стул, ощущение неполной эвакуации, ощущение аноректальной обструкции, меньше чем 3 эвакуации в неделю, плюс иногда пальцевая эвакуация из прямой кишки, – все это, вне всякого сомнения, подтверждает наличие у пациентки функционального запора. Кроме того, мы можем с вами обсуждать вопрос, связанный с наличием или отсутствием самостоятельного стула.

Действительно, у пациентки были эпизоды, имеются эпизоды, когда самостоятельного стула практически нет без использования слабительных средств. И еще один важный момент, на который бы я хотела обратить ваше внимание, – недостаточно критериев для синдрома раздраженного кишечника. Вот здесь в очередной раз уважаемым коллегам я хотела бы напомнить о тех критериях синдрома раздраженного кишечника, одним из вариантов которого является синдром раздраженного кишечника, где доминирующим является действительно наличие запоров. И при сходстве этих ситуаций, – это касается и уменьшения частоты стула, и уменьшения формы стула, – ключевым в диагностике синдрома раздраженного кишечника является абдоминальная боль или дискомфорт.

Схематически продемонстрировано, что не всегда легко различить между собой синдром раздраженного кишечника и функциональные запоры. Действительно, в ряде ситуаций у пациентов доминирует симптоматика запора, и абдоминальная боль носит не очень ярко отчетливый характер или бывает связанной и вызывается теми лекарственными препаратами, которые пациент принимает. Во всяком случае, необходимо отметить, что при длительном наблюдении за пациентами, у которых имеется синдром запора, в ряде случаев возникает симптоматика, похожая на синдром раздраженного кишечника, а в ряде случаев у одних и тех же пациентов при наблюдении их в течение десятилетий на определенном этапе течения заболевания доминирующим является функциональный запор.

Таким образом, в данной клинической ситуации мы останавливаемся на диагнозе хронического функционального запора, отмечаем толерантность к раздражающим слабительным. Единственным сопутствующим состоянием, которое мы на данный момент можем выявить у нашей пациентки, является избыточная масса тела, что мы отмечаем в диагнозе.

Наш с вами алгоритм действий в том случае, если мы диагностировали хронический функциональный запор. Это коррекция образа жизни, коррекция питания, которое пациентка осуществила самостоятельно без наших каких-то советов, она и так ведет достаточно здоровый образ жизни, с соответствующими коррекциями. Следующий у нас с вами шаг – это попытка подбора слабительных препаратов. Мы по существу тоже пропускаем этот этап в данном конкретном случае, потому что пациентка не только на протяжении 2-4 недель или нескольких месяцев попыталась использовать различные слабительные препараты, в том числе и в комбинации, мы переходим сразу к следующему этапу, поскольку пациентка и обратилась к нам в связи с тем, что используемые препараты не принесли достаточного эффекта. И следующий этап нашего с вами вмешательства в коррекцию синдромов у данной пациентки связан с назначением принципиально нового класса лекарственных препаратов в лечении запора, а именно – энтерокинетиков.

Вот все те группы препаратов, которые были использованы нашей пациенткой, это раздражающие слабительные или осмотические слабительные, механизм действия их был связан с тем, что они увеличивали разными способами объем жидкости в кишке, тем самым увеличивая объем стула, стимулируя перистальтику и тем самым вызывая процесс дефекации. Все новые средства лечения хронического запора, которые на сегодняшний день появились на мировом рынке, о которых упоминал Игорь Борисович, приводят нас к необходимости назначения того препарата, который действительно реально есть у нас на сегодняшний день на рынке, и который достаточно неплохо изучен и в мировой практике.

Это энтерокинетик прукалоприд, или как он у нас называется на нашем рынке, резолор. Препарат имеет принципиально другое, по сравнению с теми препаратами, которые были использованы нашей пациенткой, влияние на дефекацию. Он непосредственно сам стимулирует рецепторный аппарат, стимулирует перистальтику и тем самым облегчает или улучшает процесс дефекации. Исследован препарат достаточно хорошо, почти на 2000 пациентах. И нужно сказать, что практически во все эти исследования были отобраны пациенты, которые имели длительный анамнез запора, которые перепробовали много слабительных препаратов, не получив от него необходимого эффекта. И по совокупности этих всех исследований 73% отметили улучшение, прежде всего, числа дефекаций, но кроме этого препарат продемонстрировал не только увеличение числа дефекаций, но и купирование других проявлений запора – таких как чувство неполного опорожнения, ложные позывы, твердый стул, вздутие, дискомфорт, боли и спазмы в животе. То есть, по существу, не только увеличивая число дефекаций, но и купируя другие проявления запора. Кроме того, препарат показал хороший профиль безопасности и переносимости. Те побочные эффекты, которые возникали, в основном касались первого дня приема, начиная практически со второго дня приема, различий в числе побочных эффектов между прукалопридом, резолором и плацебо практически не наблюдалось.

Итак, пациентке мы назначили резолор в обычной терапевтической дозировке 2 мг в день, с рекомендацией приема в удобное для нее время. На контрольный прием пациентка не пришла, состоялся разговор через месяц с ней по телефону, чуть больше, чем через месяц. Пациентка очень активная, занята профессиональной деятельностью. Она сообщила, что она полностью удовлетворена результатом лечения, не видит необходимости в нашей дальнейшей консультации.

Вторая клиническая ситуация, которой бы мне хотелось с вами поделиться. Это пациентка 25 лет, которая также обратилась на прием к гастроэнтерологу, и здесь приведена беседа с этой пациенткой. На вопрос о цели прихода к гастроэнтерологу пациентка сообщила, что ее беспокоит плохая работа кишечника, и она просила помочь улучшить ей эту работу. На конкретный вопрос: «Есть ли у вас запоры?» (обратите, пожалуйста, на это внимание), пациентка ответила «нет», сообщив, что стул у нее ежедневный. Однако когда мы попросили объяснить, что же она понимает под плохой работой кишечника, она сказала, что чувство переполнения, ощущение, что кишечник неполностью очищается, что не все из него выходит, что комковидный стул у нее всегда, и что ей долго приходится натуживаться для осуществления дефекации.

Вот здесь очень важным моментом является еще раз обращение к существующим дефинициям запора. Мы должны понимать, что урежение дефекации – это один из симптомов запора. На самом деле, если мы посмотрим на нашу пациентку, то мы с вами увидим, что у нее имеются другие проявления запора, как то твердый стул в большом проценте случаев, ощущение неполного опорожнения и длительное натуживание. И, несмотря на то, что она добивается дефекации ежедневно, симптомы запора ее беспокоят, вне всякого сомнения. Еще раз обращаю внимание на современную интерпретацию или критерии диагноза запора. Мы должны понимать, что это далеко не самый часто встречающийся симптом запора урежения числа дефекаций в неделю. Значительно чаще встречается натуживание, твердый стул и чувство неполного опорожнения, что является подтверждением или доказательством диагноза запора у пациента.

Выявление анамнеза показало, что проблемы беспокоят пациентку достаточно давно, что все, что советуют родственники, Интернет, она перепробовала, что она следит за собой, ходит в фитнесс-зал, употребляет достаточное количество жидкости, принимает достаточное количество клетчатки, за медицинской помощью она никогда не обращалась. Она перепробовала массу препаратов, которые ей рекомендовали родственники, знакомые, фармацевты, но после большинства из них у нее существенно снижается качество жизни, и появляются симптомы, связанные с болями, вздутием, ей приходится принимать дополнительные препараты, спазмолитики, эспумизан. Она считает, что она не хочет использовать лишних таблеток, и она хочет пользоваться более быстрым и предсказуемым способом, лишенным побочных эффектов, для того, чтобы справиться с той проблемой, которая у нее есть.

И вот если мы с вами посмотрим мировую практику, и вот здесь приведена наша отечественная практика, существенно не отличающаяся от мировой, – действительно, только 13% пациентов обращаются к врачу в связи с запорами. Большая часть пациентов лечится сама или обращается к провизорам, или советуется с соседями о том, как справиться с этим симптомом. И если мы с вами сейчас посмотрим на тот алгоритм действий, который мы с вами предпринимаем для курации пациентов, у которых основной патологией являются запоры, это вот наша эта пациентка, которую мы сейчас разбираем, нам очень важно, во-первых, утвердиться в том, что диагноз действительно запор, а мы в этом сейчас утвердились.

Следующее – мы должны понять, есть ли у нее симптомы тревоги или нет. У нашей пациентки не было симптомов тревоги. Она не принимала лекарства, которые могли бы вызвать запор, поэтому мы останавливаемся на диагнозе хронического функционального запора. Итак, поставив диагноз хронического функционального запора, мы должны с вами в очередной раз, посмотрев мировую практику, убедиться в том, что более половины пациентов не удовлетворены терапией обычными слабительными препаратами. Это касается не только нашей страны, но это касается всего мира, и здесь как раз приведены данные, что практически 50% пациентов, независимо от того, принимают они препараты или нет, недовольны, пользуясь терминологией, которая была использована нашей пациенткой, недовольны работой кишечника, недовольны дефекацией.

И действительно, мы сталкиваемся с вами с ситуацией, когда эффективность диеты явно ограничена и не решает проблем. Средства, которые применяла наша пациентка, только вызывают у нее новые симптомы. Кроме того, они не купируют до конца те проблемы, которые у пациентки были. Плюс, она испытывает и массу неудобств – так же, как, собственно, и первая пациентка, – в связи с неудобством приема слабительных препаратов. Поэтому нашей пациентке мы рекомендуем продолжить здоровый образ жизни, который она вела и до прихода к нам, и рекомендуем новый препарат энтерокинетик, резолор, в обычной терапевтической дозировке – 2 мг 1 раз в день длительно, акцентируя внимание пациентки на том, что это именно тот препарат, который не только увеличивает количество дефекаций в день или в неделю, но он, помимо всего прочего, и купирует именно те симптомы, которые беспокоят нашу пациентку, – это твердый стул, длительные периоды натуживания, ощущения обструкции кишечника. Через два месяца пациентка зашла к нам поблагодарить за то, что она получила и пользуется надежным эффективным средством для нормализации работы кишечника. Мы и рекомендовали ей продлить начатое лечение.

И, наконец, следующая, третья ситуация, где мы столкнулись с пациенткой 76 лет, которая обратилась к нам за помощью и пришла за помощью вместе со своим сыном. Пришла она по рекомендации кардиолога. Это немолодая женщина, длительно страдающая хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе. Она получает сочетанную достаточно объемную терапию, касающуюся ее основной патологии. Параллельно с этим ее давно беспокоят запоры. Как может, она с этой ситуацией борется, используя клизмы, используя различные слабительные препараты. Когда-то эффект лучше, когда-то – хуже. Но однажды, сравнительно недавно, после пятидневной задержки, то есть отсутствия дефекаций, пациентка бесконтрольно, испугавшись ситуации, приняла целую совокупность разных слабительных препаратов, в том числе и раздражающих слабительных. В результате у нее развилась сильная диарея, выраженная слабость, падение артериального давления, экстрасистолия, и с подозрением на острый коронарный синдром пациентка была госпитализирована в лечебное учреждение.

Я хочу обратить внимание, что у пациентки развились классические проявления лаксативной болезни, которые возникают при приеме бесконтрольном раздражающих слабительных препаратов, когда возникает диарея, гипокалиемия, нарушение электролитного баланса, что было у нашей пациентки, и что, конечно, в данном конкретном случае не только снижало качество ее жизни, но несло за собой и угрозу ее жизни как таковой. Именно вот страх перед подобным синдромом и заставил пациентку обратиться за помощью к гастроэнтерологам.

Очень любопытные исследования были проведены на 73 тысячах пациенток в постменопаузе (как мы понимаем, это достаточно взрослая когорта пациентов) и оценивались риски кардиоваскулярных событий у пациентов с запорами средней степени тяжести и тяжелыми запорами. Так вот риск, несмотря на то, что запоры, по сути, это функциональное расстройство, однако у этой категории лиц они несут за собой повышенные риски кардиоваскулярных проблем, серьезных кардиоваскулярных проблем. Так, тяжелые запоры увеличивают эти риски практически на четверть, что мы должны иметь в виду, когда имеем дело вот с этой достаточно сложной для ведения категорией пациентов.

Итак, пользуясь тем же самым алгоритмом, мы должны ответить на симптомы тревоги с точки зрения проблем желудочно-кишечного тракта. Мы провели у пациентки иммуноферментное исследование на скрытую кровь, получили отрицательный результат. Безусловно, сам по себе возраст – это фактор риска различных серьезных заболеваний со стороны кишечника. Дальше, мы попытались проанализировать лекарства, которые она принимает, и понимали, что ряд из них на самом деле действительно могли усугубить течение запора, но они были тщательно подобраны кардиологами, и мы не стали корректировать эту терапию. Поэтому мы, исключив у пациентки симптомы тревоги и исключив по существу или не вмешиваясь в ту лекарственную терапию, которую она получала, безусловно, на первое место выставив хроническую сердечную недостаточность, артериальную гипертензию и т.д., выставили диагноз хронического запора.

С точки зрения лечения, которое было назначено пациентке, мы назначили ей резолор 1 мг 1 раз в день, пользуясь инструкцией к применению резолора. Дело в том, что у пациентов старших возрастных групп скорость или площадь под кривой «концентрация-время» увеличено, возможно, за счет ослабления функций выведения метаболитов резолора. И поэтому пациентам старше 65 лет рекомендовано начать терапию с половинной дозы, с 1 мг 1 раз в день.

Следующий очень важный момент, который мы должны иметь в виду, когда работаем с этой группой пациентов, – то, что прукалоприд – это полный агонист 4-го типа рецепторов. Потому что, когда мы работаем со старшими группами пациентов, мы всегда озабочены, нет ли у них негативного влияния, в частности, на провокацию и на нарушение ритма. И нужно сказать, что исследования были проведены и проводятся сейчас в отношении прукалоприда и лиц старших возрастных групп, и эти исследования показали какое бы то ни было отсутствие препарата на интервал QT и на наличие у этого препарата какого бы то ни было проаритмогенного эффекта, единственные побочные эффекты, которые были, касались в основном пищеварительной системы и возникали в первые дни приема, независимо от формы введения лекарственного препарата.

Таким образом, мы узнали у пациентки через три недели, что эффект хороший на дозе 1 мг в сутки, мы оставили ту же самую дозировку и рекомендовали пациентке показаться через некоторое время для каких-то корректив лечения.

На сегодняшний день мы пролечили 56 пациентов с функциональным запором разного возраста и разной давности заболевания. Нужно сказать, что большая часть из них, прежде чем обратиться за помощью, практически все попробовали воспользоваться информацией из Интернета, газет, журналов, соседей и т.д., и обратились после того, как практически столкнулись с неэффективностью используемых препаратов. 71% пациентов были полностью удовлетворены терапией. 14% пациентов были не удовлетворены терапией (к сожалению, мы не добились у них необходимого эффекта). У 14% пациентов мы столкнулись с улучшением, с позитивным влиянием на купирование запора, но этот эффект был не совсем полным.

В качестве резюме я хотела бы обратить внимание уважаемых коллег на то, что запор – это комплекс симптомов, который выставляется на основании жалоб анамнеза, и детально обследовать мы должны пациентов только при наличии симптомов тревоги или в том случае, если мы не получили эффекта от всех имеющихся классов препаратов. И появление на нашем сегодняшнем рынке принципиально нового препарата энтерокинетика резолора позволяет нам с вами взять на вооружение эффективный препарат с предсказуемым эффектом, удобный в применении, однократный прием, купирующий различные проявления запора и обладающий хорошей переносимостью. Надеемся, и мы сохраняем оптимизм в отношении этого препарата и наших возможностей в купировании этой очень частой и довольно серьезной проблемы у наших пациентов. Благодарю вас за внимание.