ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Оптимизация базисной терапии язвенного колита

Скалинская М.И.
07 Июня 2013

Профессор Драпкина О.М.: – Скалинская Марина Игоревна, Новосибирск. Оптимизация базисной терапии язвенного колита. Пожалуйста, Марина Игоревна.

(00:20) Заставка: Оптимизация базисной терапии язвенного колита

Профессор Скалинская М.И.: – Добрый день, уважаемые коллеги. Еще раз рада приветствовать вас от лица Новосибирска. Тема моего доклада: «Оптимизация базисной терапии язвенного колита». Осветить свою тему я хотела бы на конкретном клиническом примере. Итак, перед нами пациентка 27 лет, жительница города Новосибирска, с высшим образованием. Из анамнеза заболевания известно, что дебют заболевания с мая 2011 года после окончания грудного вскармливания второго ребенка и выхода на работу, внезапно возникли симптомы как диарея до 8 раз в сутки с кровью (до 10 мл с каждой дефекацией), в том числе в ночное время, а также лихорадка 37,5?С, резкая слабость. За медицинской помощью не обратилась, с помощью коррекции питания и добавления симптоматических препаратов (смекта и активированный уголь) добилась урежения дефекации до 2-4 раз в сутки, но сохранялся субфебрилитет до 37,2?С. Через 5 месяцев, в октябре 2011 года состояние вновь ухудшилось, усилилась диарея до 12 раз в сутки, увеличилось количество крови в сутки, появилась фебрильная лихорадка, и снизилась масса тела на 2 кг, усиление слабости. По совету сестры, которая страдала язвенным колитом, начала прием сульфасалазина в дозе 3 г/сутки, энтерол, и такую терапию соблюдала в течение одного месяца. Отметила положительную динамику, сокращение числа дефекаций до 2 раз в сутки, уменьшение количества крови в кале, немного и не каждый день. Исчезла лихорадка, но сохранялось вздутие и слабость. Через полгода, в апреле 2012 года, во время отдыха в Таиланде и 10-дневной инсоляции отмечает резкое ухудшение состояния, диарея до 15 раз в сутки, увеличение количества крови в кале, высокие цифры температуры, вздутие живота, снижение массы тела еще на 3 кг и выраженную слабость. По возвращению пациентка госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

Из анамнеза жизни известно, что родилась и выросла в Новосибирске, обращает на себя внимание родословная пациентки: у сестры верифицирован язвенный колит, и у сестры матери пробанда также верифицирован язвенный колит, у бабушки были схожие симптомы, но диагноз язвенного колита не верифицирован. В результате обследования во время госпитализации выделены синдромы анемии, гемоглобин 85 г/л, средней степени тяжести, а также синдром лабораторного воспаления, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение C-реактивного белка, а также выявлено увеличение фекального кальпротектина до 10-значных норм. При колоноскопии, при осмотре толстой кишки отмечены множественные эрозии во всех отделах толстой кишки, местами сливные, единичные язвенные дефекты, выраженная контактная кровоточивость и отек слизистой.

Заключение при эндоскопии: максимальная эндоскопическая активность, язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки. И заключение морфолога: язвенный колит, высокая гистологическая активность. С учетом эпидемиологического анамнеза, также проведен скрининг на острые кишечные инфекции с отрицательным результатом. Поскольку, согласно Европейскому консенсусу по язвенному колиту, золотого стандарта в диагностике язвенного колита не существует, и диагноз составляется на основании данных анамнеза, клинической картины, типичной эндоскопической картины, среди эндоскопических признаков наиболее важными являются протяженный или сливной процесс с обязательным вовлечением прямой кишки.

Мы определили у своей пациентки активность заболевания по критериям, рекомендованным российской группой по изучению воспалительных заболеваний кишечника, а также по критериям TW, и большинство критериев склоняли нас в сторону диагноза высокой активности язвенного колита у нашей больной. Таким образом, диагноз сформулирован: язвенный колит (дебют с мая 2011 года), тотальное поражение толстой кишки; рецидивирующее течение; обострение высокой клинической активности, максимальной эндоскопической активности и высокой гистологической активности. Трофологическая недостаточность, анемия средней степени тяжести. Согласно Европейскому консенсусу, начальная терапия должна включать месалазин в дозе не менее 2 г/сутки, в комбинации с топическим месалазином. А при отсутствии быстрого ответа должны быть назначены системные кортикостероиды.

Во время госпитализации пациентке назначаются кортикостероиды, преднизолон 120 мг внутривенно с последующим снижением дозы, а также месалазин, 3 г/сутки на пероральный прием, и топический месалазин 2 г в виде ректальных клизм. Также проводится антибактериальная терапия, инфузионная терапия и нутритивная поддержка. На фоне терапии мы отмечаем отчетливую положительную клиническую динамику – сокращение стула, исчезновение крови; положительную лабораторную динамику – уменьшение синдрома лабораторного воспаления. Фекальный кальпротектин уменьшился до значений в 3 раза меньше, чем в исходной ситуации. А также мы отмечаем положительную эндоскопическую динамику, отсутствие эрозивных и язвенных дефектов при ректоскопии (без подготовки). Сохраняется отечная слизистая и небольшая контактная кровоточивость.

При выписке больной рекомендовано продолжить прием месалазина перорально в дозе 3 г/сутки, по 1 г 3 раза в день, а также клизма с месалазином в дозе 2 г/сутки. На контрольном визите через две недели пациентка сообщает о том, что ситуация у нее довольно стабильная, стул не более 2 раз в сутки, крови в стуле нет, но крайне беспокоит вздутие живота, усиливается после ректального введения месалазина, а также отмечает плохое удержание лекарственной клизмы. Пациентке рекомендована замена клизмы с месалазином на свечи месалазина в дозе 1,5 г/сутки, и продолжение перорального приема месалазина. Также запланировано проведение фиброколоноскопии в течение месяца. Мы ожидаем свою пациентку увидеть в дальнейшем с эндоскопической клинической ремиссией, чтобы продумать в дальнейшем поддерживающую терапию для наших больных.

Цель поддерживающей терапии, которую мы уже начинали продумывать, – это поддержка ремиссии без применения кортикостероидов. Все пациенты нуждаются в поддерживающей терапии, но предварительно должна быть достигнута ремиссия. Выбор поддерживающей терапии определяется многими позициями, среди которых протяженность процесса, частота обострений, а также лечение, которое индуцировало ремиссию при последних обострениях. Если поддержка ремиссии проводится с помощью 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), эта доза может подбираться индивидуально, согласно Европейскому консенсусу по лечению больных с язвенным колитом.

Мы ожидали пациентку увидеть в состоянии ремиссии, но она исчезла у нас практически на 4 месяца и не являлась на рекомендованные осмотры. Активно вызывали пациентку по телефону, и через 4 месяца она у нас появилась в клинике все-таки с жалобами на стул до 3 раз в сутки в дневное время, и отмечала появление небольшого количества крови, но не каждый день, до 2 раз в неделю. Слабость умеренная, болевого синдрома нет, вес стабильный. Длительное свое отсутствие объясняла относительно хорошим самочувствием, занятостью на работе, а также чувством вины из-за неполного соблюдения рекомендаций по терапии, о чем стеснялась сообщить врачам. Она самостоятельно отменила ректальное введение препарата из-за жжения и дискомфорта при применении свечей. Однако выяснилось, что, применяя перорально месалазин 3 г/сутки, но не совсем регулярно, забывает принимать дневную дозу препаратов. При обследовании в сентябре 2012 года отмечается минимальный синдром лабораторного воспаления, сохраняется эндоскопическая активность минимальная и более выраженные изменения в левых отделах.

Таким образом, наша пациентка не соответствует критериям ремиссии ни согласно Европейскому консенсусу по язвенному колиту, ни согласно Российским рекомендациям в отношении пациентов с язвенным колитом. У пациентки сохраняется активность, клиническое и эндоскопическое заболевание, хотя и минимальное, на неадекватную терапию. Таким образом, в сентябре 2012 года диагноз сформулирован следующим образом: язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, рецидивирующее течение, минимальная активность на сентябрь 2012 года на неадекватной терапии, низкий комплаенс, анемия легкой степени тяжести.

В отношении комплаенса, особенно комплаенса «больной – терапия», это приверженность к лечению, это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения, а некомплаентный – это пациент, принимающий менее 80% назначенной дозы препаратов. Приверженность к терапии пациентов с воспалительным заболеванием низка. Известно, что 50-60% больных с язвенным колитом не принимают предписанной дозы аминосалицилатов, и 12% больных не принимают никаких препаратов. Причем, низкую приверженность к терапии пациенты объясняют многочисленными причинами, среди которых наиболее часто встречается причина – просто «забывают прием препарата». Но есть и причины такие, как «много препаратов», «много таблеток», или «слишком большая кратность приема препаратов».

При исследовании мнения пациентов большинство пациентов заинтересованы все же в однократном приеме препарата. Практически 60% пациентов имеют огромное желание однократного приема препаратов. Однако, с учетом того, что комплаенс пациентов с воспалительным заболеванием кишечника низкий, мы также знаем по данным многочисленных исследований, что отсутствие приверженности к терапии, и в том числе аминосалициловой кислотой, связано с пятикратным увеличением риска рецидива заболевания. Также мы знаем, что длительное отсутствие заживления слизистой кишки увеличивает риск колэктомии, дополнительным фактором риска является несоблюдение терапии. Риск развития колоректального рака при диагнозе «язвенный колит» увеличивается, и увеличивается с течением времени.

И дополнительным усугубляющим фактором является продолжительное течение, молодой возраст, а также стойкое длительное воспаление, что можно добиться, не соблюдая терапию. Итак, шагами оптимизации терапии при воспалительных заболеваниях кишечника можно считать и беседу с больными, в том числе, и врач должен объяснять пациентам об их заболевании, он может помочь понять, осознать их заболевание, а также помочь понять преимущества ремиссии. На сегодняшний день врач может упростить процесс их лечения путем сокращения кратности приема препаратов. Решением для нашей пациентки было назначение препарата ММХ месалазина, который зарегистрирован в Российской Федерации в 2012 году, в октябре 2012 года появился у нас в руках, под названием мезавант, зарегистрирован в 2011 году.

Этим назначением мы никаким образом не вступали в противоречие с Европейскими рекомендациями по терапии и язвенным колитам, там терапией первой линии являются оральные и 5-аминосалицилаты. Никаким образом не противоречили Российским рекомендациям по терапии язвенного колита. Кроме того, месалазин ММХ мезавант включен в рекомендованные препараты в Российские рекомендации от 2012 года, как для терапии индукции ремиссии, так и для терапии поддержания ремиссии в разных дозах. Безусловно, нас заинтересовала ММХ технология, ММХ система, таблетки месалазина, которые имеют полимерную оболочку, позволяющей разрушаться препарату в терминальном отделе подвздошной кишки, а также имеющем гидрофильную матрицу, которая при взаимодействии с кишечным содержимым формирует вязкую гелеобразную массу, обеспечивающую равномерное распределение препарата 5-АСК, а также липофильную матрицу, обеспечивающую адгезию 5-АСК к слизистой. Кроме того, ММХ технологии не новы в мире. С 2001 года эти технологии разработаны, и препарат мезавант в России зарегистрирован с 2011 года, а в мире – с 2001 года, в том числе и под названием Lialda, а в Европе - под названием Мезавант.

Нас, конечно же, заинтересовали результаты различных исследований, поскольку мы начали работать с этим препаратом, в том числе и результаты сцинтиграфии, показывающие распределение препарата на протяжении всей толстой кишки, сохраняющаяся активность этого препарата на слизистой всей толстой кишки длительное время, 24 часа и более. На этом слайде представлены результаты еще одного исследования, которое демонстрирует процент заживления слизистой при 8-недельной терапии у пациентов с умеренным левосторонним и тотальным колитом, демонстрирует превосходство мезаванта в сравнении с плацебо, естественно, статистически значимое, на большой группе пациентов. Но вместе с тем демонстрирующее, что при применении дозы 2,4 г/сутки и дозы 4,8 г/сутки процент заживления слизистой был практически одинаковый у пациентов с язвенным колитом. Я посчитала интересным исследование, которое демонстрировало, что у 89% пациентов, в течение года принимавших мезавант, было отсутствие рецидивов, то есть это практически у 9 из 10 пациентов в течение года была стабильная клиническая картина. А также это исследование демонстрировало, что в 68% пациентов вместе с клинической ремиссией была и эндоскопическая ремиссия на фоне приема мезаванта в течение года терапии.

Нас заинтересовали результаты исследований, которые показывали высокую приверженность к терапии у пациентов, принимающих мезавант. Итак, нашей пациентке было сделано назначение: мезавант, 8 недель, в дозе 4,8 г/сутки, с последующим переходом на поддерживающую терапию 2,4 г/сутки. При оценке динамики состояния в январе 2013 года, то есть по истечении 4 месяцев терапии, пациентка пришла на визит, соблюдает полностью терапию, принимает мезавант 1 раз в сутки, 2,4 г/сутки на поддерживающей терапии, и мы не отмечаем ни лабораторной активности, ни клинической активности, ни эндоскопической активности. Мы фиксируем эндоскопическую и клиническую ремиссии у нашей пациентки. Формулировка диагноза звучала следующим образом: достигнутая клиническая и эндоскопическая ремиссия.

Таким образом, в завершение хотелось бы еще раз озвучить цели терапии, согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с язвенным колитом, среди которых индукции и поддержание клинической и эндоскопической ремиссии без кортикостероидов; безопасность терапии; профилактика осложнений; а также улучшение качества жизни. И всего этого мы добились или очень близко подошли к реализации своих целей путем назначения ММХ месалазина мезаванта у нашей пациентки. Спасибо за внимание.