ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

, Эрдес С.И., Лапина Т.Л., Шептулин А.А.
07 Июня 2013

Профессор Эрдес С.И.: – Уже поступили вопросы, и некоторые из них адресно предназначаются именно вам, Аркадий Александрович. Мы очень хотели бы услышать на них ответы.

Профессор Шептулин А.А.: – Вопрос: «Почему именно утром у таких больных возникает тошнота и рвота? Надо ли назначать прием ингибиторов протонной помпы и антациды на утренние или на вечерние часы для купирования утренней рвоты?».

Утренняя рвота – это не прерогатива пищевода Барретта или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тошнота и рвота по утрам у того больного, о котором я говорил в своем выступлении, была связана не гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а, скорее всего, с тяжелым алкогольным гастритом. Для больных с алкогольным гастритом утренняя рвота слизью является почти патогномоничным симптомом.

Вопрос: «Какой парциальный вклад нарушения секреторной функции желудка и нарушения его моторной функции в генезе ГЭРБ?».

Конечно вклад самый большой. Во-первых, замедление эвакуации желудка способствует повышению внутрижелудочного давления, а это само по себе провоцирует рефлюкс. Ну, а конечное влияние на слизистую оболочку пищевода, конечно, оказывает высокая секреция соляной кислоты. Мы и делаем рН-мониторирование, для того чтобы выявить продолжительность этого снижения.

Вопрос: «Встречали ли вы в своей практике увеличение заболеваемости внебольничной пневмонии при длительном постоянном приеме ингибиторов протонной помпы?».

Я не встречал. И по данным литературы, увеличение частоты внебольничной пневмонии при применении ингибиторов протонной помпы нет. Было очень много работ по этому поводу, и этот вопрос уже закрыт.

Вопрос: «Что может быть более эффективным для профилактики пищевода Барретта: прием в течение многих лет ингибиторов протонной помпы или прекращение алкоголизации?».

Я думаю, что и то и другое, в данном случае, потому что прекращение алкоголизации способствует и нормализации моторики, и улучшению защитного барьера слизистой оболочки пищевода и желудка.

Вопрос: «От чего больше зависит риск малигнизации пищевода: от величины очагов дисплазии или от величины алкоголизации?».

Сама по себе алкоголизация не является фактором риска развития рака пищевода. Единственное, что, может быть, больной у нас пьет какие-то токсические жидкости и прочее, которые сами по себе повреждают. Повреждающим фактором является прием очень горячих напитков. Для пищевода это действительно очень серьезно. Я думаю, величина очагов и дисплазии и очагов пищевода Барретта играют большую роль. Приведу один пример. У нас был больной, кстати говоря, сам хирург, которому сделали гастрэктомию, а гастрэктомия всегда ведет к последующему желчному рефлюксу. И у него протяженность сегмента пищевода Барретта, который развился, была порядка 17 см. И на этом фоне у него была мультифокальная дисплазия. И поэтому онкологами там очень серьезно решался вопрос: как поступить в такой ситуации.

Профессор Эрдес С.И.: – Вопрос: «Какие первые шаги в обследовании детей раннего возраста при подозрении на наличие рефлюкс-эзофагита? Какие перспективы безопасного лечения данной патологии в этой группе детей?».

Позвольте обозначить некие границы. Если мы имеем в виду детей первого года жизни, то известно, что эквивалентами рефлюкса или рефлюкс-эзофагита являются регургитация и срыгивание. И этот известный факт имеет свойство к году уменьшаться. И если это не патологическая регургитация, не патологические срыгивания, и симптоматика у данного пациента по мере его взросления, увеличения его возраста, на первом году жизни уменьшается, то мы можем расценить эту ситуацию как не тревожащую лечащего врача.

Если же, напротив, симптоматика нарастает, и вы имеете небезосновательные основания направить этого пациента на более углубленное обследование, и подозреваете, как вы уже понимаете, возможно, врожденную патологию пищевода, то в этой ситуации, чем раньше вы этого пациента передадите на обследование хирургам, конечно же, и эти вопросы будут разрешены, тем лучше. Поэтому говорить однозначно о перспективах безопасного лечения в данной группе патологии не представляется возможным, потому что это две диаметрально противоположные группы патологий с так называемым физиологическим рефлюксом, который будет уменьшаться.

И на сегодняшний день есть международные рекомендации, которые совершенно четко прописывают соответствующие мероприятия. Я вас приглашаю на те симпозиумы, которые будут проходить сейчас в рамках Съезда педиатров России. И у меня будет доклад в субботу на сессии, как раз посвященный международным рекомендациям по ведению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей разного возраста. И там я буду касаться особенностей международных подходов к ведению этой группы пациентов.

Но если быть краткой, то скажу, что это, в первую очередь, немедикаментозное лечение – это диетические рекомендации, в том числе и рекомендации по использованию специальных смесей-загустителей и так далее. Это, наверное, будет и ответом на ваш вопрос по поводу безопасного лечения данной патологии в этой возрастной группе пациентов.

Вопрос: «Как часто у таких молодых пациентов с пищеводом Барретта встречается в анамнезе хронический запор?».

Согласно имеющимся данным литературы, наличие запоров не рассматривается как значимый фактор риска или часто встречающаяся, сопутствующая патология у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с рефлюкс-эзофагитами и с пищеводом Барретта, который, к счастью, в популяции встречается все-таки редко.

Вопрос: «Является ли хронический запор фактором, способствующим дуоденогастральному рефлюксу, одним из ключевых факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?».

Вы знаете, в международной и отечественной литературе вот таких репрезентативных статистически достоверных исследований, посвященных взаимосвязи этих двух факторов, нет. Но я в большей степени могу сказать, на основании своего опыта, что – да, пожалуй, особенностью гастродуоденальной и вообще патологии желудочно-кишечного тракта у детей является ее сочетанный характер. Но четко и достоверно обозначить точки взаимосвязей между патологией кишечника, в данном случае, нарушением моторики, и будет ли это являться фактором риска именно рефлюксной болезни, на сегодняшний день очень сложно. Хотя мы, конечно, понимаем, что нарушение моторики, по-видимому, носит генерализованный характер.

Кандидат медицинских наук Лапина Т.Л.: – Вопрос: «Надо ли начинать устранение симптомов рефлюкса сразу с ингибиторов протонной помпы, или можно начинать с антацидов или альгинатов?».

Если речь идет о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то есть ситуации, когда симптомы рефлюкса ухудшают качество жизни пациентов, безусловно, начинать лечение нужно с ингибиторов протонной помпы. Это очень интересный вопрос, и именно он был поставлен во главу угла, на мой взгляд, первой очень серьезной конференции, которая была посвящена обсуждению медицины, основанной на доказательствах при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это Генвальская конференция 1998 года. Именно тогда в качестве правильного алгоритма ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при любой ее форме рекомендовали начинать лечение именно с ингибиторов протонной помпы. А антацидные препараты, естественно, должны рассматриваться как вспомогательные препараты для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вопрос: «Умеем ли мы лечить пациентов с рефлюксной болезнью, если их нужно долечивать 260 недель?».

Понятно, что автор этого вопроса ссылается на то исследование, которое я описывала в своей лекции, в котором в течение пяти лет наблюдали за пациентами с рефлюксной болезнью, принимавшими ингибитор протонной помпы «Рабепразол». Мне кажется, что здесь, наверное, нужно говорить о том, что мы же не считаем, что статины – это неправильная группа препаратов, потому что мы ведь пожизненно назначаем для лечения гиперлипидемии станины. И мы считаем, что это очень правильная группа лекарственных препаратов.

Разве при фибрилляции предсердия мы назначаем аспирин на три дня? Мне кажется, что нет, мы назначаем длительно аспирин. Мы лечим гипертоническую болезнь четыре недели, и после этого говорим: «До свидания, больной»? Естественно, ингибиторы протонной помпы – это патогенетически обоснованное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Возможно, гениальные умы дадут нам таблетку, которая позволяет восстановить белки межклеточных контактов клеток плоского неороговевающего эпителия пищевода. Может быть, тогда мы будем лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как-то по-другому. Но я даже еще в проекте не видела таких лекарственных препаратов, которые вот так топически, таргетно действовали на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Профессор Эрдес С.И.: – Вопрос: «Ваше мнение относительно целесообразности лечения только ингибиторами протонной помпы, или при ведении подобных пациентов требуется добавление антацидов, прокинетиков и других препаратов?».

В данном случае я хотела бы уточнить, что если мы говорим о ведении пациентов (будь то ребенок или подросток) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, или мы говорим о ведении пациента уже с пищеводом Барретта, следует понимать, что это совершенно разные вещи. Ведение пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по международным рекомендациям предполагает длительное назначение ингибиторов протонной помпы.

И на сегодняшний день имеется весьма убедительная и обширная доказательная база безопасности длительного применения. Временной интервал – это были исследования от двух до одиннадцати лет в единичных случаях. То есть средняя длительность приема ингибиторов составила около 6,5 лет. Если мы говорим о рефлюксной болезни, то надо сказать, что это базисная терапия. Что касается других групп препаратов, упомянутых мной, то репрезентативной, доказательной базы относительно них нет. Но мой клинический опыт и те данные, которыми мы располагаем, свидетельствуют об исключительной важности в педиатрическом контингенте, у детей, назначение препаратов, влияющих на моторику.

Нами было доказано, что наиболее выраженные, наиболее клинические манифестные формы, я имею в виду эрозивную рефлюксную болезнь, требовали не только более высоких доз назначения ингибиторов, но и назначение сопутствующей терапии препаратами-прокинетиками, влияющими на моторику. И если мы говорим о ведении пациентов с пищеводом Барретта, следует подчеркнуть, что отдельных международных рекомендаций, касающихся ведения детей с этой патологией, на сегодняшний день в мировой практике нет. И везде указывается, что такие пациенты (как правило, подростки) подлежат ведению в соответствии с международными гайдлайнами по ведению взрослых пациентов.

Вопрос: «Какова морфологическая форма злокачественной опухоли?»

Упоминалось об этом неоднократно – это аденокарцинома пищевода.

Кандидат медицинских наук Лапина Т.Л.: – Вопрос: «Надо ли назначать ингибиторы протонной помпы пациенту с желчным рефлюксом, или лучше назначать прокинетик?».

При доказанном факте наличия желчного рефлюкса, как правило, это сочетание кислого рефлюкса и желчного рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы также способствуют излечению желчного рефлюкса, потому что они уменьшают объем секреции желудка. Есть одно очень остроумное японское исследование, которое нужно изучить лучше – это экспериментальная работа на мышах, когда делали специальную операцию мышкам, для того чтобы спровоцировать рефлюксную болезнь за счет желчного рефлюкса.

И, что очень интересно, пытались применить «Рабепразол» к этим мышам. И, что удивительно, этот препарат купировал явление эзофагита, вызванного вот этим операционно индуцированным в эксперименте желчным рефлюксом. Безусловно, когда речь идет о наличии желчного рефлюкса, мы назначаем прокинетики, мы думаем о назначении альгинатов, о назначении антацидных препаратов. Но тем не менее и значение ингибиторов протонной помпы тоже никто не оспаривает.

Вопрос: «Возникнет ли ГЭРБ при наличии гиперсекреции желудка, но при отсутствии рефлюкса?»

Я думаю, что не возникнет.

Вопрос: «ГЭРБ и атрофический гастрит: есть ли отличия в терапии?»

С точки зрения эпидемиологов, а они оперируют большими числами и популяциями, в той популяции, где много пациентов с ГЭРБ, мало пациентов с атрофическим гастритом. В той популяции, где много больных с атрофическим гастритом, наоборот, будет мало пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. То есть у одного больного мы, скорее, не найдем настоящий атрофический гастрит тела желудка и клинически выраженную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Понятно, что если к нам попадает больной, например, с начальными явлениями атрофии антрального отдела желудка и инфекцией пилорического хеликобактера, мы, в первую очередь, проведем ему эрадикацию, и затем будем спокойно лечить его ингибиторами протонной помпы на фоне без инфекции пилорического хеликобактера так, как это положено при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Профессор Эрдес С.И.: – Я надеюсь, что нам удалось привлечь внимание аудитории. Это был первый и не такой частый опыт, когда в одной студии встретились и педиатры и терапевты-интернисты, тем более, для обсуждения такой вроде бы и редкой, но очень грозной патологии. Я надеюсь, что мы были вам интересны. Мы ждем ваших последующих вопросов, безусловно, ни один из них не останется без ответа. Спасибо за внимание.