Стенограмма выступления профессора Успенского Ю.П. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням.
Профессор Шифрин О.С.: – А сейчас я передаю слово профессору Успенскому, который сделает доклад на очень важную тему, посвященную панкреатической боли и ее курации назначением ферментных препаратов.
(00:19) Заставка: Боль панкреатического происхождения как основание для назначения ферментов.
Профессор Успенский Ю.П.: - Дорогие коллеги, профессор Шифрин, как всегда, так блестяще расставил основные акценты, имеющие отношение к теме нашей сегодняшней конференции, нашей сессии панкреатической, что мне и моей коллеге, доценту Пахомовой Инне Григорьевне, остается лишь детализировать и развить некоторые положения, некоторые факты.
В свое время видный отечественный панкреатолог Алексей Алексеевич Шалагуров пророчески заметил, что хронический панкреатит встречается значительно чаще, чем принято думать, но диагностируется врачами редко. После этого изречения, этого высказывания, прошло более полувека, и в настоящее время мы действительно имеем универсальную, мировую тенденцию увеличения распространенности заболевания, и, что особенно драматично, это рост заболевания среди детей и подростков.
Какие причины лежат в основе такого негативного феномена? Вне всякого сомнения, хронический панкреатит был и остается – и Олег Самуилович об этом говорил сегодня – полиэтиологическим заболеванием. Если все-таки оценить совокупное каузальное влияние всех факторов, которые здесь перечислены, и сравнить их с факторами токсикометаболическими – это, прежде всего, алкоголь, это курение, – то, вне всякого сомнения, явно доминирующими будут факторы, связанные с употреблением так называемых легальных, как говорят психиатры, психоактивных веществ, то есть алкоголя и курения табака.
И, к сожалению, российская популяция занимает едва ли не самые печально лидирующие позиции в мире по злоупотреблению алкоголем и по распространенности курения. Алкогольный фактор действительно является доминирующим, и до 90% всех панкреатитов обусловлены злоупотреблением алкоголя. Они явно доминируют над факторами, связанными с заболеваниями желчевыводящих путей и иными факторами, которые сегодня уже упоминались.
Принципиально важным является и то, что если мы можем примерно судить о том, каковы токсические дозы употребления этилового спирта и в течение какого времени эти дозы необходимо принимать, чтобы развились преемственные стадии алкогольной болезни печени, от алкогольного гепатоза до алкогольного цирроза, то, что касается поджелудочной железы - то здесь подобной градации, подобного прогноза мы, к сожалению, выстроить практически не можем. Это абсолютно непредсказуемый по своей индивидуальной чувствительности к приему этилового спирта орган. И в отличие от алкогольной болезни печени, хронический и даже острый панкреатит могут развиваться при употреблении так называемых социально приемлемых доз алкоголя, то есть, лицами, которые не имеют хронической алкогольной зависимости и регулярно не употребляют алкоголь в высоких дозах.
Каков патогенез алкогольного панкреатита? Он достаточно сложен. Поджелудочная железа по отношению к этиловому спирту, который содержится, накапливается в крови, выступает как губка, как сообщающиеся сосуды между кровью и поджелудочной железой, ибо концентрация алкоголя в клетках поджелудочной железы достигает 60% от концентрации его в крови. То есть, реализуется ярко выраженный панкреатотоксический эффект этилового спирта. Развивается преципитация белков из-за уплотнения ферментов внутри протоков и затем кальцификация железы, которая является своего рода сонографической «визитной карточкой» панкреатита алкогольной этиологии. Заболевание проявляет себя достаточно полиморфно, целым каскадом, целой палитрой симптомов, но все-таки наиболее тягостным, наиболее ранним для пациентов является болевой абдоминальный синдром. И не только опоясывающие боли являются клинической стигмой хронического панкреатита. Это могут быть боли и в правом, и в левом подреберье, характерно сочетание болей. Боли могут варьировать от слабых до постоянных, нестерпимых, которые приводят к постоянным госпитализациям пациентов.
Олег Самуилович совершенно справедливо отметил, что в основе болей при хроническом панкреатите лежат причины воспалительного характера, связанные с гиперсекрецией на фоне нарушенного оттока и вторичное воспаление на фоне органических изменений органа, а также вторичные моторные нарушения, которые развиваются и усугубляются на фоне дуоденальной гипертензии, когда реализует себя механический стенотический фактор.
Что очень важно, поджелудочная железа как никакой другой орган реагирует на экстрактивные компоненты пищи, когда в постпрандиальный период после употребления алкоголя, пищи жирной, жареной, содержащей экстрактивные ингредиенты, развивается обструкция и повышение давления в панкреатическом протоке (гипертензивный механизм) и растяжение капсулы и периневральный отек железы вследствие гиперсекреции. Панкреатит дебютирует болевым синдромом, и лишь по мере длительности течения заболевания, по мере фибротизации паренхимы органа боль может стихать, зато на авансцену, на первый план выступают признаки хронической экзокринной, внешнесекреторной недостаточности панкреатита. То есть, можно сказать о том, что болевой абдоминальный синдром и синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при панкреатите связаны с собой законом отрицания.
Как же купировать боль? Об этом говорил сегодня Олег Самуилович. Вне всякого сомнения, какие бы самые хорошие лекарственные препараты для лечения панкреатита мы не применяли, если больной не войдет в стадию стойкой абстиненции – категорического отказа от приема алкоголя, – то он будет подобен безумцу, который сначала бьет себя молотком по голове, а потом принимает таблетку от головной боли. Олег Самуилович уже говорил о группе лекарственных препаратов, которые используются для купирования абдоминальной боли у больных с панкреатитом. И в этой связи – особенно это важно для врачей, начинающих свою практическую деятельность – для нас всегда существует опасность полипрагмазии, когда с упорством, достойным лучшего применения, пациенту одновременно назначается большое количество лекарственных препаратов. А мы знаем, что после назначения пяти и выше препаратов их фармакокинетика становится непредсказуемой, и резко возрастает процент побочных эффектов.
Как же проплыть между Сциллой и Харибдой? С одной стороны, обеспечить пациента эффективной терапией, с другой стороны – избежать негативных эффектов, связанных с полипрагмазией? Для этого нам надо вспомнить физиологию. Выступление Геннадия Федоровича Коротько совершенно четко развеяло тот миф, который долгое время доминировал в отечественной панкреатологии и касался того, что полиферментная терапия должна назначаться только пациентам, имеющим клинические и лабораторные признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но не должна назначаться больным с изолированным болевым абдоминальным синдромом. Это не так, потому что полиферментная терапия не только замещает дефицит панкреатических ферментов, но и минимизирует секреторную деятельность поджелудочной железы, создавая условия физиологического покоя, генерализованным образом тормозя панкреатическую секрецию по принципу обратной связи.
Каков механизм физиологической регуляции выработки собственно ферментов? Ферменты поступают по просветам двенадцатиперстной кишки, там они взаимодействуют с холецистокинин-рилизинг-пептидом. Если уровень фермента в двенадцатиперстной кишке исходно низок, рилизинг-пептид не активируется, повышается продукция холецистокинина и происходит стимуляция ферментопродуцирующей функции железы. При достаточном же уровне ферментов происходит инактивация рилизинг-пептида, снижение синтеза холецистокинина и снижение выработки ферментов.
Таким образом, существуют две точки приложения полиферментной терапии в лечении больных с заболеваниями поджелудочной железы. При отсутствии экзокринной недостаточности органа и выраженном болевом абдоминальном синдроме цель полиферментной терапии – это обеспечение физиологического покоя поджелудочной железы, а полиферментные препараты применяются в варианте ингибиторов панкреатической секреции. Олег Самуилович касался сегодня этого вопроса. При выраженной же экзокринной недостаточности органа цель лечения классическая, препараты используются в варианте собственно заместительной терапии.
Почему таблетированные препараты имеют преимущество перед капсулированными препаратами панкреатина, которые заключены в энтеросолюбильную оболочку? Это основано на сугубо физиологических законах. Дело в том, что таблетированные препараты активируются в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки, там, где рН составляет от 5,0 до 6,5. Поэтому, как совершенно справедливо было отмечено сотрудниками клиники академика Владимира Трофимовича Ивашкина, попадание фермента поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку разрушает рилизинг-пептиды секретина холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. Мезим 10 000, который сегодня упоминался, это действительно препарат с заслуженной клинической репутацией, в составе которого отсутствуют пепсин и желчные кислоты.
Кроме исследования, которое продемонстрировал сегодня Олег Самуилович Шифрин, 10 лет назад выполнялось исследование Военно-медицинской академии под руководством профессора Гриневича. Анализировались две небольшие, но клинически однородные группы больных с панкреатитом, одна из которых получала Мезим 10 000, а другая – микрогранулированный препарат панкреатина в такой же дозировке в течение двух недель. И посмотрите, оказалось, что действительно таблетированный препарат панкреатина в виде таблетки Мезима давал явное преимущество по количеству пациентов, избавленных от абдоминальной боли, первые 5-10 дней от начала терапии. Это всегда очень важно, ведь больной хочет быть избавленным от боли не завтра, не послезавтра, а как можно раньше. Что касается влияния двух препаратов на частоту и консистенцию стула у этих пациентов, на их нормализацию, то оно было сравнимо между собой, равно как и их влияние на выраженность уклонения в кровь панкреатических ферментов. При анализе содержания эластазы 1, органоспецифического фермента, в кале у двух групп больных, исходно сниженного, в процессе динамического исследования отмечался эффективный сдвиг этих показателей в сторону их нормализации, достоверной как в группе получавших Мезим, так и в группе получавших микрогранулированный панкреатин.
Мы можем сделать выводы еще раз о том, что в силу физиологической обусловленности назначение таблетированных форм полиферментных препаратов (Мезима 10 000) при хроническом панкреатите более эффективно для купирования абдоминальной боли панкреатического происхождения. И действительно, сейчас наш арсенал линейки хорошо известных и любимых практическими врачами и пациентами мезимов пополнился еще одним препаратом. Это богатыри, которые стоят на страже, охраняя функции поджелудочной железы. При элементарных погрешностях, которые нередки в повседневной жизни человека, может использоваться Мезим-форте, в котором невысокое содержание панкреатических ферментов. При умеренно выраженном болевом синдроме и умеренно выраженном синдроме внешнесекреторной недостаточности – Мезим 10 000, а при выраженных формах заболевания, конечно, нужна тяжелая артиллерия, нужен Мезим 20 000, где максимальное содержание липазы, амилазы и трипсина.