ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дифференцированный подход к коррекции основных клинических синдромов хронического панкреатита

Пахомова И.Г.
11 Июня 2013

Стенограмма доклада доцента Пахомовой И.Г. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням.

Профессор Успенский Ю.П.: – Уважаемые коллеги, что касается дальнейшего развития этой темы, то я с удовольствием передаю слово для дальнейшего выступления нашей коллеге, доценту Инне Григорьевне Пахомовой, которая занимается этой проблематикой уже свыше десяти лет и даже, по-моему, Инна Григорьевна, вы защитили кандидатскую диссертацию по проблеме хронического панкреатита.

Доцент Пахомова И.Г.: - Да, абсолютно верно. Добрый вечер, уважаемые коллеги, поскольку в двух предыдущих докладах активно был затронут вопрос именно болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите, я тогда в своем докладе…

(00:40) Заставка: Дифференцированный подход к коррекции основных клинических синдромов хронического панкреатита

…сделаю основной акцент на проявления экзокринной недостаточности органа. Как известно, процесс пищеварения – это достаточно сложный, многоэтапный процесс, и фаза секреции поджелудочной железы в этом процессе имеет определенную закономерную последовательность, причем кишечная фаза является как раз наиболее значимой, поскольку связана не только с секрецией ряда субстанций, но в первую очередь с выработкой ферментов, участвующих в расщеплении основных пищевых нутриентов.

В этой связи важно подчеркнуть, что главным секреторным органом в данной цепи процессов является именно поджелудочная железа, и нарушение пищеварительной функции этого органа приводит к дезорганизации каскадного принципа пищеварительного конвейера, что неминуемо в дальнейшем способствует появлению мальдигестии и мальабсорбции, а также глубоким нарушениям эндоэкологии человека.

Что касается течения хронического панкреатита, то предыдущие докладчики уже затронули эту тему, и действительно на начальном этапе болезни у пациента манифестация происходит именно с проявления болевого абдоминального синдрома, а по мере фиброзирования и атрофии островковых и ацинарных клеток со временем боль, как правило, становится слабее либо вообще исчезает, и на первое место, как подчеркнул в своем докладе Юрий Павлович Успенский, выходят именно признаки внешнесекреторной недостаточности.

Причины развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы достаточно гетерогенны и связаны как с абсолютной панкреатической недостаточностью вследствие уменьшения объема функционирующей паренхимы органа, так и с относительной панкреатической недостаточностью, изначально в основе которой лежат изменения других органов и тканей. При этом важно подчеркнуть, что нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы обусловлено как снижением синтеза ферментов в ацинарных клетках, их экструзией, снижением секреции воды и электролитов, так и уменьшением транспортировки панкреатического секрета по протокам.

Общеизвестно и то, что патогенетические механизмы экзокринной недостаточности поджелудочной железы могут протекать как по органическому типу, обусловленному уменьшением выработки ферментов, так и по функциональному варианту, связанному как с инактивацией ферментов, так и с их разрушением. Что касается клинических проявлений, то, как заметил в своем докладе Юрий Павлович Успенский, действительно, это страдание, для которого характерна крайне широкая палитра клинической симптоматики, однако наиболее важными проявлениями, которые действительно влияют на качество жизни пациентов, являются болевой абдоминальный синдром и синдром внешнесекреторной недостаточности.

Клинически синдром внешнесекреторной недостаточности проявляется вздутием, урчанием в животе. Это изменения и частоты стула, и консистенции, это обильный стул с неприятным запахом и жирным блеском, причем следует отметить, что данные проявления возникают, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой. Также мы можем видеть и остатки непереваренной пищи. Кроме того, отмечается падение веса в сочетании как с пониженным, так и с нормальным аппетитом, а также развитие энтеропанкреатического синдрома, то есть, когда при снижении содержания ферментов в просвете кишечника создаются условия для проникновения флоры из толстой кишки в тонкую и развития вторичного энтерита.

Кроме того, хотелось бы подчеркнуть, что при нарушенном гидролизе пищевых нутриентов создаются условия для изменения микрофлоры кишечника, как качественного, так и количественного состава. При этом у пациентов мы видим проявление и дисбиотического характера, и нарушение моторики кишечника, и развитие гнилостной бродильной диспепсии, и так далее. Нарушение пищеварения и всасывания также может проявляться гиповитаминозами с соответствующими изменениями. Кроме того, у пациентов могут отмечаться и мышечные судороги, и различные кожные изменения. В связи со снижением всасывания кальция и витамина D у пациентов может отмечаться и парестезия, боли в костях, остеопороз.

Кроме того, уважаемые коллеги, хотелось бы обратить ваше внимание и на тот факт, что любая патология печени и желчевыводящих путей, которая связана с нарушением процесса как желчеобразования, так и желчеотделения, может проявляться развитием стеатореи различной степени тяжести. Среди патогенетических причин внешнесекреторной недостаточности при билиарнозависимом панкреатите – а мы знаем, что в данной ситуации эндокринная недостаточность является вторичной – хотелось бы обратить ваше внимание не только на развитие дисфункции сфинктера Одди, повреждение поджелудочной железы при дуоденальной гипертензии, но и на тот факт, что происходит нарушение эмульгации жиров, нарушение действия панкреатической липазы, а также нарушение активирования панкреатических протеолитических ферментов.

Однако какие бы причины ни лежали в развитии экзокринной недостаточности поджелудочной железы, компенсаторные механизмы направленны на усиление секреторной активности еще сохраненного экзокринного аппарата поджелудочной железы, что индуцируется синтезом ферментов в тонкой кишке, направленном на компенсацию мальдигестии и мальабсорбции. Как уже было отмечено в предыдущем докладе, панкреатическая эластаза-1 является патогномоничным диагностическим критерием развития экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Дело все в том, что она абсолютно специфична для данного органа и не детектируется в других органах или тканях. Что же касается показаний к заместительной терапии ферментами, здесь три группы. Это собственно хронический панкреатит, это первичная недостаточность без панкреатита и вторичная панкреатическая недостаточность.

Каковы основные ориентиры для назначения ферментов именно в варианте заместительной терапии? Безусловно, это отчетливые клинические проявления расстройств пищеварения и мальабсорбции, это длительный анамнез заболевания, прогрессирующее снижение массы тела, и, конечно, у пациентов мы нередко видим сочетание течения и с болевым абдоминальным синдромом.

Хотелось бы обратить ваше внимание на тот факт, что липаза является «лимитирующим» ферментом в составе полиферментных препаратов, и для обеспечения гидролиза нейтрального жира активность липазы должна быть не менее 10 000 единиц. Кроме того, очень важно учитывать и зависимость активности ферментов от рН среды, поскольку переход к большей или меньшей по сравнению с оптимальной концентрации водородных ионов сопровождается падением активности ферментов.

Уважаемые коллеги, каким образом необходимо выбирать ферментный препарат? Безусловно, мы должны руководствоваться и составом, и количеством активных пищеварительных компонентов, обеспечивающих оптимальное расщепление нутриентов. Конечно, и форма выпуска также играет роль, и сегодня уже было отмечено и указано на то, что таблетированные ферментные препараты имеют преимущество в купировании болевого абдоминального синдрома, тогда как капсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке чаще используются именно с целью заместительной терапии. И, конечно же, хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций.

Вот как раз тот алгоритм, о котором говорил Олег Самуилович в своем докладе, алгоритм лечения больных хроническим панкреатитом с болевым синдромом (рекомендации Американской гастроассоциации), и действительно мы видим, что таблетированные ферментные препараты в высокой дозе, и в первую очередь акцент делается именно на количество протеаз. На сегодняшний день появилась новая форма таблетированного ферментного препарата Мезим, это Мезим 20 000, где действительно мы видим высокую ферментативную активность, не только по уровню липазы, но и по показателям протеаз. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что, безусловно, Мезим 20 000 может быть использован в двух направлениях: как с целью купирования болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите по принципу обратной связи, так и в коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Уважаемые коллеги, позвольте вам привести возможные варианты режима дозирования, а также длительность применения как Мезима 10 000, так и Мезима 20 000 в терапии у пациентов с хроническим панкреатитом.

Если у пациента имеет место изолированный болевой синдром, то при умеренной выраженности боли можно использовать Мезим 10 000 три раза в сутки. При выраженной боли оптимально использовать 20 000 единиц три раза в день наряду, при необходимости, с приемом спазмолитиков либо анальгетиков. Длительность приема до купирования боли – в среднем, это 10-14 дней.

Если же у пациента смешанный вариант, то есть болевой синдром и синдром экзокринной недостаточности, доза ферментного препарата в среднем составляет 20 000 единиц три раза в день, от 10 дней до месяца, далее по требованию.

И если у пациента преобладает внешнесекреторная недостаточность, то в зависимости от степени тяжести мы используем ту или иную дозировку: при легкой степени 10 000 три раза, при умеренной 20 000 три раза, и выраженная экзокринная недостаточность требует более высоких доз ферментного препарата по липазе. И безусловно, длительность приема определяется достижением клинического эффекта, порой вплоть до постоянного приема.

Еще один очень важный момент хотелось бы затронуть по окончании своего выступления. Безусловно, пациентам иногда назначают длительный прием ферментных препаратов, и нередко врачи задают вопрос, а будет ли пациент принимать назначенный препарат именно длительный период времени, поскольку по этому поводу существует множество мифов. Конечно же, врач в первую очередь должен думать и о комплаенсе, поскольку мы с вами знаем, что степень приверженности больных при длительном дорогостоящем лечении снижает комплаенс.

В этой связи хотелось бы обратить ваше внимание, что фармакоэкономические преимущества как Мезима 10 000, так и препарата Мезим 20 000, безусловно, позволяют использовать данные препараты, не только эффективно купируя клинические проявления хронического панкреатита, но и использовать их длительно.

В заключение я хотела бы привести слова Вальтера Скотта, который писал: «Самое полезное в жизни – это собственный опыт». Безусловно, появление на рынке Мезима 20 000 – это необходимый факт, и только практика покажет, насколько оптимально справляется данный ферментный препарат с теми симптомами, о которых мы сегодня говорили. Благодарю за внимание.