ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Причинно-следственные связи развития и формирования функциональных заболеваний ЖКТ

Шептулин А.А.
12 Июля 2013

Стенограмма выступления профессора Шептулина А.А. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Шептулин А.А.: – Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Следующая сессия будет посвящена функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. И я сделаю сообщение о причинно-следственных связях при формировании функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. И в основном речь пойдет о двух заболеваниях: синдроме раздраженного кишечника и функциональной диспепсии. Это самые распространенные функциональные расстройства.

Достаточно сказать, что больные с синдромом раздраженного кишечника составляют 12% среди всех пациентов, которые обращаются к участковым терапевтам, 5% составляют больные с функциональной диспепсией. А вот среди всех больных, которые обращаются к гастроэнтерологу, эти два заболевания: синдром раздраженного кишечника и функциональная диспепсия – составляют более 50%. То есть у каждого второго больного, который приходит к гастроэнтерологу, присутствует или синдром раздраженного кишечника, или функциональная диспепсия.

Давайте вспомним определение функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника по последним Римским критериям III 2006 года. Скоро будут предложены и утверждены Римские критерии IV. Мы пока не знаем, можем только предполагать о том, какие изменения в них будут даны. Пока ориентируемся на Римские критерии III. Применительно к функциональной диспепсии, они включают в себя три положения.

Прежде всего, это определенный комплекс клинических симптомов для функциональной диспепсии: боли или ощущение жжения в подложечной области, раннее насыщение, чувство переполнения в подложечной области после еды. Обязательным условием постановки диагноза функциональной диспепсии является отсутствие признаков органического поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при обследовании больного. И необходима также определенная длительность клинических симптомов. Эти симптомы должны наблюдаться в течение трех последних месяцев при общей продолжительности в течение полугода.

Если говорить об определении синдрома раздраженного кишечника, то он определяется как комплекс функциональных расстройств, продолжающихся не менее трех дней в месяц также на протяжении последних трех месяцев, и включает в себя следующие симптомы: боль или ощущение дискомфорта в животе. При этом боли характеризуются следующими особенностями: они связаны с актом дефекации, они исчезают или уменьшаются после акта дефекации и сочетаются с изменением частоты стула (урежение или учащение) и с изменениями его консистенции. Общая продолжительность жалоб, необходимая для постановки диагноза, должна быть не менее шести месяцев.

Если посмотреть в отношении сочетания синдрома раздраженного кишечника и функциональной диспепсии, насколько возможно и насколько часто встречается такое сочетание, я приведу выдержку из Римских критериев II, которые предшествовали Римским критериям III. Они были приняты в 1998 году, а в 1999 году опубликованы в журнале «Gut».

В Римских критериях II говорилось, что у большинства пациентов с функциональной диспепсией при правильной интерпретации их жалоб нет выраженных кишечных расстройств, и сочетание синдрома раздраженного кишечника и функциональной диспепсии отмечается лишь у отдельных больных. Но, как говорится, времена меняются, а с ними меняемся и мы, и наше представление о вещах. И уже в Римских критериях III было отмечено, что перекрест сочетания симптомов функциональной диспепсии и кишечных расстройств, свойственных синдрому раздраженного кишечника встречается нередко. Наличие синдрома раздраженного кишечника не исключает диагноза других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.

Есть таблицы, в которых указано, насколько часто встречается сочетание синдрома раздраженного кишечника и функциональной диспепсии. Частота синдрома раздраженного кишечника у больных функциональной диспепсией колеблется от 13% до 70%. В свою очередь, частота сопутствующей функциональной диспепсии у больных с синдромом раздраженного кишечника – от 23% до 87%. Такой большой размах в цифрах определяется тем, что авторы, которые приводили те или иные данные, пользовались различными критериями для постановки диагноза СРК и ФД: Римские критерии III, Римские критерии II, Римские критерии I и даже старые Римские критерии Маннинга. Естественно, при разных критериях и получалась разная частота тех или иных функциональных расстройств.

Академик Ивашкин В.Т.: – А данные нашей сотрудницы Охлобыстиной Ольги Зурабовны все-таки существенно отличаются от данных о частоте синдрома раздраженного кишечника при функциональной диспепсии. Вот у вас есть какое-то объяснение этому?

Профессор Шептулин А.А.: – Объяснением может быть то, что у нас не было случайного подбора больных. Дело в том, что наша клиника очень интенсивно занимается как проблемой функциональной диспепсии, так и проблемой СРК. У нас очень много и тех и других больных, и, соответственно, у нас очень часто выявляется такое сочетание. Я думаю, что это просто несколько искусственный подбор больных. У нас нет такого случайного сочетания, а есть целенаправленное.

Академик Ивашкин В.Т.: – То есть вы считаете, что это показатель, отражающий частоту сочетания в специализированных клиниках? А вот большинство пациентов – из популяций. Допустим, если бы она, я так думаю, взяла бы группу пациентов из нашей поликлиники, то наша поликлиника дала бы высокие цифры. К нам идет большое количество этих пациентов.

Профессор Шептулин А.А.: – У нас специализированная клиника, и люди знают, что мы занимаемся функциональными расстройствами.

Академик Ивашкин В.Т.: – А если, скажем, в городской поликлинике – цифры были бы значительно ниже.

Профессор Шептулин А.А.: – Абсолютно с вами согласен. Высока частота сочетания функциональной диспепсии и других функциональных расстройств: функциональный метеоризм, функциональная диарея, функциональные запоры и функциональная абдоминальная боль. И в свое время в литературе даже была представлена такая точка зрения, что нет отдельных функциональных расстройств тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта, а есть общее заболевание, которое характеризуется функциональными нарушениями. Но в зависимости от тех или иных обстоятельств в определенное время на первый план может выступать или явление синдрома раздраженного кишечника, или явление дискинезии желчевыводящих путей.

Академик Ивашкин В.Т.: – Аркадий Александрович, вы знаете, вы ведь, пожалуй, самый крупный эксперт в области функциональной патологии желудочно-кишечного тракта у нас в стране. Я не побоюсь это сказать, потому что и ваши знания литературы, и ваш непосредственный опыт на протяжении уже десятков лет. Вот ваша точка зрения – это расстройство всей системы, начиная от ротовой полости и кончая анусом, или это все-таки действительно вот такое фрагментарное поражение отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта?

Профессор Шептулин А.А.: – Здесь сложно ответить, Владимир Трофимович. Но я все-таки склоняюсь к точке зрения, что между этими заболеваниями значительно больше общего, нежели различий. Вот мы будем рассматривать этиологические и патогенетические механизмы этих расстройств. И мы увидим, что они до боли сходные между собой. И главное, мы это видим как клиницисты. Один и тот же пациент в этот раз к нам пришел с симптомами раздраженного кишечника. Мы ему помогли, он выписался, но он вернулся, скажем, через полгода уже с симптомами функциональной диспепсии. То есть мы имеем дело с нестабильностью клинических проявлений, которые очень динамичны. Но все они, в конце концов, укладываются в рамки именно функциональных расстройств.

Академик Ивашкин В.Т.: – Мне очень импонирует ваш ответ в том плане, что до настоящего времени, к сожалению, в гастроэнтерологии доминирует принцип дискретной оценки, разной оценки различных отделов: желудка, тонкой кишки, тощей, подвздошной, толстой кишки. Причем во многом это такой механистический анатомический принцип. И несмотря на то, что всем понятно, что это анатомическое разделение, тем не менее даже очень опытные гастроэнтерологи не задумываются о том, что это все-таки единый орган – желудочно-кишечный тракт, а не множество органов, механически соединенных между собой, и имеющих между собой водонепроницаемые перегородки. И вот понимание желудочно-кишечного тракта как единого органа, по всей вероятности, тогда и позволяет объяснять вот эту не стереотипность, а разнородность тех проявлений, которые мы видим у наших пациентов.

Профессор Шептулин А.А.: – Вы абсолютно правы. Очень высока частота сочетания функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника. Мне могут возразить, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, если мы возьмем такие ее формы, как эрозивный рефлюкс-эзофагит или пищевод Барретта – это не функциональные расстройства. Это действительно так.

Но в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни есть одна форма, которая относится к неэрозивной форме, при которой есть типичные симптомы рефлюкса. Они связаны с эпизодами заброса, я имею в виду клинические жалобы. Но это эпизоды физиологического рефлюкса, которые бывают в норме. И этих пациентов обозначают как больных, страдающих гиперсенситивным пищеводом или синдромом раздраженного пищевода. И вот этих пациентов наряду с больными с функциональной изжогой тоже можно рассматривать в рамках функциональной патологии желудочно-кишечного тракта.

Мы можем посмотреть на данные, которые указывают на общность патофизиологических механизмов и неэрозивных форм: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Мы можем заметить, что для всех этих трех заболеваний, во-первых, характерно нарушение моторики, и оно у всех разное. В одном случае – это тонус нижнего пищеводного сфинктера, пищеводный клиренс, внутрижелудочное давление. В другом – это спазм, нарушение перистальтики. В третьем – это нарушение желудочной аккомодации, нарушение моторики антрального отдела. Но все это патогенетическое звено, которое можно обозначить понятием – «нарушение моторики».

Для всех трех заболеваний характерен такой механизм как висцеральная гиперчувствительность. То есть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенок пищевода, желудка, толстой кишки к растяжению. Поэтому диспепсические расстройства в большинстве случаев возникают у таких пациентов при меньшей степени растяжения соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта, чем у здоровых. В последние годы доказано значение нарушений защитного барьера слизистой оболочки и в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и синдрома раздраженного кишечника, и функциональной диспепсии. Ну и, наконец, при всех этих трех заболеваниях большую роль играют психологические факторы.

Давайте рассмотрим общую концепцию патогенеза функциональных расстройств. Это знаменитый американский ученый Дроссман, имеющий две докторские степени: по гастроэнтерологии и по психиатрии. Он как раз является координатором всех научных исследований по проблеме функциональных расстройств. И принято рассматривать содержание функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта с позиции биопсихосоциального заболевания. О том, что же это означает, есть краткая схема развития любого функционального расстройства.

Во-первых, должны быть какие-то предрасполагающие факторы, к которым относится наследственность. Сейчас очень большое значение уделяется этому фактору. Это условия детства, в которых воспитывался больной. Имеют значение такие факторы, как заласканность, вседозволенность и, наоборот, забитость, какие-то меры физического воздействия, которые применялись к ребенку. Все это можно рассматривать в виде факторов, которые во взрослом состоянии будут способствовать развитию функционального расстройства. Ну, и психосоциальные факторы в виде, как принято говорить, значимых событий жизни: развод, смерть близкого человека и так далее. Вот этот комплекс факторов запускает патофизиологические звенья. В настоящее время рассматривается два ведущих патофизиологических звена для функциональных расстройств: нарушение моторики и нарушение висцеральной чувствительности. И вот уже эти патофизиологические звенья ответственны за возникновение клинических симптомов заболеваний.

Академик Ивашкин В.Т.: – Аркадий Александрович, когда невропатологи смотрят пациентов и говорят: «Имеется симптоматика нарушений верхнего моторного нейрона. Имеется симптоматика нарушений нижнего моторного нейрона» – как правило, речь идет действительно о нарушениях двух функций: двигательной и чувствительной. Оказывается, что это общая закономерность, это вопрос, который, может быть, нам следует с вами изучать. Может быть, это одно из проявлений верхнего или нижнего моторного нейрона? Вот это очень интересно. По-моему, этот вопрос никто не ставил.

Профессор Шептулин А.А.: – Согласен с вами. Все исследования, которые проводились в этом направлении, имеют достаточно грубый дизайн: введение баллона и его раздувание и наблюдение, при каком пороге раздувания у пациента появятся боли.

Академик Ивашкин В.Т.: – Вот мне академик Николай Николаевич Яхно при встрече все время напоминает о том, что нервная система едина для всех, и что неплохо бы нам было объединиться. А как вы думаете, может быть, мы действительно объединимся с невропатологами именно в этом ключе? Мне кажется, это было бы очень интересно.

Профессор Шептулин А.А.: – Это было бы интересно, и у нас есть такой опыт. Одна моя аспирантка Анна Мамедова из Туркмении, у которой параллельно было два научных руководителя, изучала состояние вегетативной нервной системы у больных с синдромом раздраженного кишечника. Я курировал эту аспирантку как руководитель-гастроэнтеролог, а профессор Соловьева из лаборатории Вейна, очень известный специалист по патологии вегетативной нервной системы, курировала как невропатолог. И на апробации, я помню, Александр Моисеевич Вейн говорил, что у такого сотрудничества очень большое будущее, вы правильно сказали.

Давайте сейчас посмотрим и сопоставим этиологию функциональной диспепсии и этиологию синдрома раздраженного кишечника. Мы можем отметить значение нервно-психических факторов при функциональной диспепсии, которые влияют на моторику желудка, на висцеральную чувствительность, усиливают выраженность клинических симптомов.

Во многих случаях именно нервно-психические факторы определяют обращаемость больных за медицинской помощью и влияют на общее самочувствие больных, снижают их физическую активность и качество жизни. А вот значение нервно-психических факторов при синдроме раздраженного кишечника – 50% больных с этим заболеванием связывают его возникновение или обострение со стрессовыми событиями жизни. Треть больных с синдромом раздраженного кишечника указывают на эпизоды физического насилия или сексуального принуждения в анамнезе. И давно доказано то, что у больных с синдромом раздраженного кишечника чаще встречаются тревожно-депрессивные расстройства и фобические состояния.

Что касается наследственной предрасположенности, то недавние работы показали, что возникновение функциональной диспепсии может иметь определенное значение – полиморфизм гена GN-β-3. И при определенных генотипах этого гена риск развития функциональной диспепсии, в частности дискинетического варианта, оказывается в 2 раза выше, чем у носителей другого генотипа. Применительно к синдрому раздраженного кишечника также показано значение полиморфизма нуклеотидов в генах, которые кодируют белок плотных контактов и гены интерлейкина-6, участвующих в проницаемости слизистой оболочки кишечника. И это может иметь значение при некоторых формах синдрома раздраженного кишечника.

В последнее время большое внимание уделяется такому фактору, как роль инфекций. Оказывается, что у больных, которые переносят пищевую токсикоинфекцию, например, инфекционный гастроэнтерит – в 20% случаев потом формируется синдром функциональной диспепсии, которую можно рассматривать как постинфекционную. И уже показано, что при этой форме функциональной диспепсии может быть нарушено расслабление фундального отдела желудка. Это обусловлено дисфункцией NO-зависимых нейронов, а также повышается уровень висцеральной чувствительности. Также подтверждено значение инфекции в развитии синдрома раздраженного кишечника.

Данные мета-анализа показали, что перенесенные кишечные инфекции в последующем повышают риск развития СРК в 7 раз. Но есть и другие факторы. Не у всех больных потом все-таки развивается СРК, есть и другие факторы риска: женский пол, наличие исходной депрессии, жизненно значимые события, курение и прием антибиотиков – это все повышает риск развития постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Мы говорили о патогенезе, о значении нарушений моторики и висцеральной чувствительности. Для функциональной диспепсии характерны следующие нарушения моторики: расстройство аккомодации, расстройство перистальтики, замедление эвакуации из желудка, нарушение координации между моторикой антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Все эти нарушения коррелируют с клиническим вариантом функциональной диспепсии.

При дискинетическом варианте чаще встречается замедление эвакуации из желудка. Точно так же нарушения моторики кишечника характерны для синдрома раздраженного кишечника. И именно эти нарушения моторики под влиянием различных факторов: стрессов, приема пищи – служат основной причиной последующего возникновения болей у больных с синдромом СРК.

Что касается нарушения висцеральной чувствительности, то я уже говорил о достаточно грубых методиках, которые были применены для этого: введение баллона и его раздувания воздухом. Тем не менее было показано, что при функциональной диспепсии жалобы возникают при меньшей степени растяжения стенки желудка, чем у здоровых. Точно такие же данные были получены применительно к синдрому раздраженного кишечника. Было показано, что при введении баллона в прямую кишку и его растяжении у больных СРК боли возникают раньше. Но интересно то, что модулирующую роль при этом может играть измененная активность центральной нервной системы. Оказалось, что у больных с синдромом раздраженного кишечника при растяжении прямой кишки активируются не лимбические структуры, как у здоровых, а префронтальная зона, которая ответственная за возникновение депрессивных реакций. Поэтому значение центральной нервной системы при синдроме раздраженного кишечника все-таки велико.

В последние годы большое внимание уделяется роли местных изменений слизистой оболочки, особенно в патогенезе синдрома раздраженного кишечника. Робин Спиллер – это очень большой авторитет в области синдрома раздраженного кишечника и постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Он пришел к такому выводу, что, конечно, при синдроме раздраженного кишечника нет тех изменений в слизистой оболочке, которые отмечаются у больных с язвенными колитами, в частности, полиморфноклеточной нейтрофильной инфильтрации. Однако признаки активации иммунной системы: повышение экспрессии цитокинов, увеличение содержания тучных клеток и так далее – у таких пациентов есть.

И скоро будет аспирант нашей клиники защищать очень интересную работу об изменении баланса цитокинов и клаудинов – белков плотных контактов, которые влияют на проницаемость слизистой оболочки кишечника и играют роль в развитии синдрома раздраженного кишечника. Эта работа представлялась неоднократно за рубежом в виде докладов, и вызвала очень большой интерес. В свою очередь, у больных функциональной диспепсией также были выявлены изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, снижение экспрессии белков межклеточной адгезии, повышение содержания эозинофилов, тучных клеток. И был сделан вывод, что эти нарушения могут способствовать расстройствам целостности защитного барьера.

Таким образом, если мы попробуем подвести какой-то итог, то можно сказать, что сочетание между собой различных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта является, скорее, правилом, а не исключением. Обращает на себя внимание и нестабильность ведущих клинических симптомов. Мы отметили на примере своих больных, что в разные периоды течения заболевания на передний план в клинической картине попеременно могут наступать то симптомы функциональной диспепсии, то синдромы раздраженного кишечника.

Что касается нестабильности ведущих клинических симптомов, было показано, что помимо синдрома раздраженного кишечника в круг функциональных кишечных расстройств входит такое понятие как функциональный запор или функциональная диарея. Отличаются функциональные запоры от синдрома раздраженного кишечника запорами только наличием боли. Если есть боль и нарушение стула, то это синдром раздраженного кишечника. Если есть только функциональное нарушение стула – это функциональный запор или функциональная диарея. Оказалось, что в течение года треть больных СРК с запорами переходят в категорию пациентов, которых можно рассматривать как больных функциональными запорами. И, наоборот, треть больных с функциональными запорами приобретают черты пациентов синдрома раздраженного кишечника с запорами. Это мы с вами уже обсуждали.

И в заключение хочу сказать о том, что разработка схемы лечения, безусловно, должна включать препараты, которые будут воздействовать на общие звенья патогенеза: нарушения моторики и висцеральную гиперчувствительность. В следующем докладе Мария Анатольевна Ливзан будет говорить о таком препарате как «Тримебутин». Это препарат, который сочетает в себе действие и на моторику желудочно-кишечного тракта, и на висцеральную чувствительность.