Профессор Шептулин А.А. отвечает на вопросы на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).
Академик Ивашкин В.Т.: – Опять я обращаюсь к вам как к самому большому авторитету в нашей стране по вопросам функциональной патологии. Помимо тримебутина все-таки? К вам приходят практически каждый день такие пациенты, или вы делаете обход, у вас сложились в голове какие-то лечебные стереотипы, которые вы рекомендуете вашим пациентам, начиная с модификации образа жизни, питания? Было бы интересно услышать.
Профессор Шептулин А.А.: - Владимир Трофимович, это очень сложный вопрос, и больные с функциональными расстройствами – и вы, наверное, согласитесь – самые трудные. Им трудно помочь. Что ни назначаешь, они потом приходят: «Это мне не помогает, это мне не помогает».
Академик Ивашкин В.Т.: - Или они говорят: «Это мы уже пробовали».
Профессор Шептулин А.А.: - Да, «это мы уже попробовали, доктор, это мне не помогает». Они приносят лист, и у них две колонки препарата, который они применяли. Поэтому эти больные требуют очень много времени и большого внимания к себе. Я всегда говорю, что врач, который торопится, никогда не поможет пациенту с синдромом раздраженного кишечника. Здесь очень много должно быть общих мероприятий. Мы должны объяснить им механизм возникновения тех или иных симптомов, мы должны снять у них тревогу – как правило, они обеспокоены, они боятся, что у них может быть рак, что у них может быть тяжелое воспалительное заболевание. Значит, нужно раскрыть карты, ему показать: «Здесь у вас все в порядке, здесь все в порядке, здесь все в порядке». Безусловно, определенное значение имеет диета, и мы стараемся, чтобы больные вели пищевой дневник.
Я позволю одну минуточку внимания занять и привести пример. Однажды мне прислали одного немца, молодого немца, девятнадцатилетнего. Мой младший сын ходил, учил немецкий язык, за детской клиникой у нас есть Русско-немецкий дом дружбы, и там знали, что я врач. И из этого Русско-немецкого дома дружбы ко мне прислали – я еще помню его фамилию и имя, Готфрид Шнайдер – молодой субтильный очень человек, очень большой поклонник Альберта Швейцера. Дело в том, что в Бундесвере в Германии обязаны служить все молодые мужчины, но они могут или быть в армии, или пройти альтернативную службу в госпиталях, по уходу. И этот молодой человек, начитавшись Швейцера, приехал ухаживать за пожилыми лежачими больными в Россию. Он не знал русского языка. Одно дело, у него была домашняя пища – он приехал на наше общественное питание. У него развился очень тяжелый синдром раздраженного кишечника, диарейный вариант. Примерно раз в три недели он ко мне приходил, я говорил своим врачам: «У меня урок немецкого языка, вы меня не трогайте». У него был большой толстый ежедневник, я ему говорил: «Ведите пищевой дневник», – и он с немецкой дотошностью писал, что он ел и как он себя чувствовал, а я со скучающим видом вынужден был слушать, потому что это ему помогало. Ему требовалось какое-то укрытие, где бы он мог найти понимание. Год прошел, они год здесь были, он уехал к себе в Ганновер, он прислал мне открытку, сказал, что учится в университете, чувствует себя хорошо, ничего его не беспокоит. Вот значение, Владимир Трофимович, этих общих мероприятий.
Академик Ивашкин В.Т.: - Там есть вопросы? Пожалуйста.
Профессор Шептулин А.А.: - Какие препараты вы назначаете и в каких дозах с целью нормализации психосоматического состояния у больных с расстройствами желудочно-кишечного тракта? Я могу сказать так. У нас длительный опыт сотрудничества с Центром психического здоровья, и у нас много лет приходили хорошие специалисты и назначали эти препараты, потому что все-таки они лучше определят и дозы, и какой конкретно препарат. И я могу сказать, что мы подготовили сейчас своего специалиста, у нас есть доктор, кандидат наук, Ольга Зурабовна Охлобыстина, которая и гастроэнтеролог, она прекрасно знает функциональную диспепсию, но она специально училась в Центре психического здоровья и она хорошо знает эту смежную патологию, малую психиатрию. И мы всегда показываем таких больных ей, и она уже ведет. Здесь могут быть и трициклические антидепрессанты назначены, и популярные в настоящее время селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Академик Ивашкин В.Т.: - И тримебутин тоже.
Профессор Шептулин А.А.: - Особенности медикаментозной терапии функциональных запоров и СРК с преобладанием запоров.
Разницы здесь большой нет, я уже сказал, что отличие только в наличии боли. Наиболее эффективные препараты для борьбы с болями – это спазмолитики. Это может быть и дюспаталин, и дицетел – то, что мы обычно назначаем – и бускопан, это и тримебутин, он тоже действует как спазмолитик. Если же только запоры, то здесь отработана система. Сначала это попытка коррекции диеты, применение псиллиума (препарат мукофальк, который увеличивает объем кишечного содержимого). Дальше идут желательно осмотические слабительные – они наиболее безопасные, – и если они неэффективны, сейчас появился хороший прокинетик прукалоприд, который оказывает эффект в резистентных случаях запоров.
Является ли обязательной для больных СРК консультация психоневролога?
Она не является обязательной, но у целого ряда пациентов такая консультация может быть полезной.
Всем ли больным с СРК назначать психотропные препараты?
Нет, конечно, не всем, и психотропные препараты – это препараты второй линии. Мы, как правило, обращаемся за помощью к нашим коллегам-психиатрам и ставим вопрос о назначении препаратов, когда наши обычные гастроэнтерологические схемы оказываются недостаточно эффективными.