ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

, Ливзан М.А., Шептулин А.А.
15 Июля 2013

Стенограмма ответов на вопросы, заданные участниками II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням(день 2).

Профессор Шептулин А.А.: – У меня вопрос очень непростой, вопрос, который очень можно развить.

Вопрос так сформулирован: каковы самые тяжелые исходы нелеченых функциональных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта?

Если говорить о прогнозе функциональных расстройств, он благоприятный, эти заболевания не прогрессируют, многие годы текут волнообразно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Но я бы, Владимир Трофимович, поднял здесь проблему ошибок в диагнозах – это то, с чем я сталкивался многократно. Надо сказать, что функциональные расстройства – это диагноз-исключение.

Просто Римские критерии не специфичны, за Римскими критериями любые заболевания могут быть скрыты. Показано, что среди больных с синдромом раздраженного кишечника антитела к глиадину и эндомизию в 4,5 раза чаще, чем в популяции. Это значит, что у какого-то процента больных нераспознанная целиакия, поэтому мы всем нашим больным с синдромом раздраженного кишечника определяем антитела.

Под маской СРК может протекать микроскопический колит, поэтому больным с диарейным вариантом мы не только делаем эндоскопию, мы обязательно из трех точек в разных отделах толстой кишки берем биопсию для исключения коллагенового колита, лимфоцитарного колита и так далее. Но бывают явления и противоположного ряда, когда больные с функциональными расстройствами подвергаются необоснованному оперативному вмешательству. Я всегда студентам, врачам привожу очень интересный, поучительный случай важности тщательного сбора анамнеза.

Однажды ко мне на прием – это было много лет назад – пришла мама с пятнадцатилетней дочкой. Я об этом всегда вспоминаю, когда роюсь в книжном шкафу и наталкиваюсь на детский рисунок небольшой: в вазочке цветочки. Видно, что талантливая – это первое, что подарила девочка, когда она с мамой пришла ко мне в кабинет. Девочка очень талантливая, учится в художественной школе, ей 15 лет. И в течение года у нее непонятные боли в животе, без связи с приемом пищи, без связи с актом дефекации. Девочку вывернули наизнанку, но ничего не нашли. В конце концов, все было сравнительно неплохо, пока она не попала в руки детских хирургов.

У нас был Виктор Иванович Стручков заведующий кафедрой общей хирургии, великолепный хирург, армейский хирург, прошедший фронт, и я помню, он нам, студентам третьего курса, говорил: «Запомните, друзья мои, есть хирурги, а есть хирургоиды». И эта девочка пятнадцатилетняя попала именно к таким хирургоидам. Не имея какой-то ясной диагностической концепции, девочке сделали лапаротомию. Зачем? Если чесались руки – сделайте лапароскопию, не было никакой остроты. Естественно, ничего не нашли, зашили – и как была девочка без диагноза, так она и осталась.

Что я решил сделать? Я по жалобам понял, что здесь, конечно, функциональное расстройство, функциональная абдоминальная боль. Но ведь часто причина в каких-то взаимоотношениях в семье. Я маме даю карточку: «Сходите, мама, в регистратуру, – а мама очень красивая молодая женщина тридцати с небольшим лет, – там вам надо проставить кое-какие данные». И когда мама ушла, я говорю этой девочке (ее звали Катя): «Скажи, пожалуйста, Катя, в твоей жизни за последние несколько лет ничего не изменилось?»

Девочка помолчала, а потом говорит: «Да, вы знаете, я жила с мамой вдвоем, а два года назад мама второй раз замуж вышла, а год назад у меня братик появился». Любой психолог бы эту ситуацию раскрутил. Понятно, что произошла переориентация внимания в семье, больше стало уделяться внимания новорожденному ребенку. Художественная натура девочки отреагировала на это таким функциональным абдоминальным болевым синдромом, и если бы вовремя об этом подумали, то, наверное, можно было бы обойтись и без обследования, тем более без хирургического вмешательства.

Что самое интересное, эта история имела то, что называется happy end. Я на эту девочку наткнулся спустя два года, гуляя с семьей в Царицынском парке – это еще было до реставрации. Она сидела с группой молодых людей – ей тогда уже было 17 лет. Они рисовали на мольбертах дворцы. Она встала, подошла ко мне, мы с ней переговорили. Рядом с ней был молодой человек, который был ей небезразличен, как в народе говорят в таких случаях. Сердце ее успокоилось, она чувствовала себя прекрасно, никаких болей не было. Я потом говорил с врачом, которая ее наблюдала. Она благополучно вышла замуж, родила ребенка.

Но эта ситуация типична, что врачи, к сожалению, плохо знают функциональные особенности и недостаточно внимания уделяют сбору анамнеза, который иногда помогает понять истинную причину, почему же все-таки у человека болит. Но для этого нужен, конечно, какой-то особый подход. Не все пациенты охотно рассказывают о своих проблемах личного плана, это тоже естественно.

Академик Ивашкин В.Т.: - Спасибо, Аркадий Александрович. Я сейчас хочу обоим докладчикам задать вопрос.

Как вы считаете, следует ли делать при проведении дифференциального диагноза биопсию – биопсию двенадцатиперстной кишки, биопсию толстой кишки, разных отделов? И каков ваш личный опыт, вы сами как часто назначаете пациентам с предварительным диагнозом «синдром раздраженной кишки» или «функциональная диспепсия» проведение биопсии и последующее морфологическое исследование? Кто из вас первый будет отвечать, пожалуйста. Пожалуйста, Мария Анатольевна.

Профессор Ливзан М.А.: - Спасибо. На самом деле эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, на мой взгляд, конечно, должна обязательно сопровождаться биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Конечно, ни выраженность воспалительного процесса, ни вообще наличие воспалительного процесса вовсе не коррелирует с наличием и выраженностью симптомов функциональной диспепсии. Поэтому понятно, что ни в одной классификации хронического гастрита нет клинического раздела по симптомам функциональной диспепсии.

Тем не менее, проведение биопсийного исследования позволяет нам выявить группу пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка, что в условиях России, когда очень высока частота формирования рака желудка, выделить эту группу лиц, которые нуждаются в определенном наблюдении. Применительно к синдрому раздраженного кишечника, если мы идем на такую инвазивную процедуру, как проведение колоноскопии, на мой взгляд, оправдано проведение биопсийного исследования. В этом я солидарна с Аркадием Александровичем, потому что микроскопические колиты, при которых нет видимых изменений слизистой оболочки, гистологически могут иметь свои признаки именно в восходящем отделе ободочной кишки, слепой кишки, поэтому, конечно, проведение биопсийного исследования в данной ситуации оправдано.

Профессор Шептулин А.А.: - На мой взгляд, вопрос обстоит несколько сложнее. Конечно, я согласен и с Марией Анатольевной, что при диагнозе хронического гастрита морфологически желательно биопсийное подтверждение, но мы и так, Владимир Трофимович, ждем часто по две недели биопсии даже у больных с опухолью. Если при каждой гастроскопии, при каждом гастрите будем брать биопсию, мы так загрузим наши лаборатории, что они не справятся. Поэтому если говорить о гастрите, мы вначале пользуемся неинвазивными методами гастропанели, и если только по данным гастропанели мы выявляем атрофический гастрит, обычно из этой группы пациентов дальше мы целенаправленно выбираем тех, у кого будем делать эндоскопию. Но если перед нами больной с подозрением на диарейный вариант синдрома разраженного кишечника, мы обязательно берем биопсию, если проводим гастроскопию, из двенадцатиперстной кишки для морфологического исключения диагноза целиакии, потому что не всегда серологические маркеры отражают истинное положение вещей. Точно так же биопсию рекомендуется брать – это международные рекомендации, – если диарейный вариант СРК, синдром с хронической диарей, это показания для взятия биопсии, прежде всего для исключения микроскопического колита. 10% среди всех форм диарейного варианта СРК – на самом деле это микроскопический колит, который требует немножко другого лечения.

Академик Ивашкин В.Т.: - Еще один вопрос обоим участникам. Имеется ли у вас личный опыт, и если есть, то как часто вы встречали среди пациентов с диарейным синдромом пациентов с целиакией, с амилоидозом кишечника, с болезнью Уиппла и с дисплазией лимфоидных сосудов, с тонкокишечной лимфоидной дисплазией? Четыре заболевания, которые я назвал, встречались ли они среди пациентов, которые первоначально шли как больные с синдромом раздраженной кишки с преобладанием диареи? И я упрощу вашу задачу: встречали ли вы когда-нибудь пациентов с синдромом раздраженной кишки, диарейный вариант, одновременно с проявлениями синдрома мальабсорбции?

Профессор Драпкина О.М.: - Владимир Трофимович, нам технические специалисты подсказывают, что у нас звонок.

Академик Ивашкин В.Т.: - Пожалуйста, говорите.

Зритель: - Здравствуйте! Извините, пожалуйста, может быть, не по теме, полип желчного пузыря у больной и кожный зуд, и билирубинемия. Я вас предупреждаю, что немножко не по теме. Здесь каков выход: или оперативное лечение или что?

Академик Ивашкин В.Т.: - Полип желчного пузыря и гипербилирубинемия.

Профессор Драпкина О.М.: - И кожный зуд. Спасибо.

Профессор Шептулин А.А.: - Я попытаюсь ответить на этот вопрос. Полип, или сейчас принято говорить, холестероз желчного пузыря – чаще всего это диагноз, который ставится по данным ультразвукового исследования. Холестероз и холестериновые полипы желчного пузыря не являются причиной гипербилирубинемии и зуда. Судя по этим двум симптомам, речь идет о каком-то холестазе, надо раскручивать с этих позиций. Что касается тактики ведения больных с полипами, то это определяется их размерами. Если полип размерами до 10 мм, можно вести больного на препаратах урсодезоксихолевой кислоты, мы ведем длительное время, тогда получаем положительную динамику. Если холестериновый полип больше 10 мм, то лучше таких больных подвергать холецистэктомии. Почему? Потому что крупные полипы здесь уже могут быть истинно аденоматозные полипы, а там, где аденоматозные полипы, возможно и перерождение. Поэтому здесь такая тактика.

Академик Ивашкин В.Т.: - Я бы добавил, я бы посоветовал этому пациенту или пациентке обязательно провести исследование липидного спектра, посмотреть уровень холестерина, потому что при высокой гиперхолестеринемии возможно образование холестером желчного пузыря, особенно если это сочетается с синдромом коронарной недостаточности, со стенокардией и так далее. Во-вторых, в зависимости от возраста пациента, если это молодые пациенты или пациентки, то целесообразно оценить, нет ли здесь синдрома Жильбера, для которого характерно повышение неконъюгированной фракции билирубина. И в-третьих, надо посмотреть, нет ли у этой пациентки или пациента такой формы холестаза, как доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз, то есть волнообразное повышение и снижение уровня билирубина на протяжении жизненного периода.

Возможна комбинация гиперхолестеринемии и одного из этих вариантов гипербилирубинемии. В таком случае это объяснило бы наличие холестероза желчного пузыря. Если это высокий уровень холестерина, то целесообразно назначить таким пациентам статины для того, чтобы снизить уровень холестерина. Если это гипербилирубинемия в рамках болезни Жильбера, целесообразно назначение фенобарбитала на ночь. Если это доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз, то здесь необходимо просто соблюдение жизненных условий, комфортных жизненных условий – психологических, физических – для того, чтобы сдерживать уровень билирубина на максимально низких цифрах. Теперь можно отвечать на вопрос, который я задал. Пожалуйста.

Профессор Шептулин А.А.: - По поводу ваших вопросов, Владимир Трофимович, чаще других из приведенных вами нозологических форм мы все-таки встречаем целиакию, и сплошь и рядом мы выносим на клинический разбор в качестве демонстрации больных. Поэтому, если брать диарейную форму, не менее 5% больных имеют целиакию. Если говорить о таких заболеваниях, как амилоидоз кишечника и лимфоидная гиперплазия, встречались они нам, но скорее единичные. С амилоидозом кишечника вы помните больную из Новосибирска, жена директора института из Академгородка…

Академик Ивашкин В.Т.: - Жестокий понос.

Профессор Шептулин А.А.: - Совершенно верно, но он ей ставился на каком-то этапе, диагноз синдрома раздраженного кишечника. Здесь надо отдать должное нашему профессору Елене Константиновне Баранской. Когда мы выступали в Новосибирске с лекцией, нас попросили эту женщину посмотреть, и Елена Константиновна высказала предположение о возможности амилоидоза, и тогда больную привезли в Москву, положили в нашу клинику и действительно обнаружили амилоидоз. Чем еще запомнилась больная, ее муж-академик вел температурный лист за все годы, размером, наверное, с комнату – маленькие клеточки, и все было туда внесено, все, что было с больной. Это осталось в памяти.

Профессор Ливзан М.А.: - Что касается возможного маскирования синдрома раздраженного кишечника с диареей органическими заболеваниями, здесь также на первом месте, пожалуй, выделила бы целиакию. Я, пока был перерыв, вспомнила этих пациентов, которые у меня были за последние два года. У семи пациентов, которые первично направлялись с диагнозом синдрома раздраженного кишечника, была диагностирована целиакия, причем у одного – серонегативный вариант. С болезнью Уиппла я не сталкивалась ни разу. Были у меня подозрения, консультировали мы биоптат у Алексея Владимировича Кононова, но, к сожалению или к счастью, болезнь Уиппла не была диагностирована. Также за последнее время не было пациентов, которые были бы направлены с синдромом разраженного кишечника и диагностировался бы амилоидоз. Он диагностировался, это единичные случаи, но не под маской симптома раздраженного кишечника. И в отношении синдрома мальабсорбции при синдроме разраженного кишечника – нет, синдром мальабсорбции при синдроме раздраженного кишечника не развивался.

Академик Ивашкин В.Т.: - Специально задал этот вопрос для того, чтобы показать нашим уважаемым участникам, что одним из очень важных дифференциально-диагностических приемов при анализе пациентов с синдромом раздраженного кишечника, или раздраженной кишки, является сохранение трофологического статуса у этих пациентов. У них много жалоб, но, как правило, очень хороший, неизмененный трофологический статус. И если вы встречаетесь с изменением трофологического статуса, который обусловлен синдромом мальабсорбции – а синдром мальабсорбции помимо диареи включает в себя дефицит железа главным образом, – если имеет место сочетание диареи и дефицита железа, железодефицитная анемия, то, безусловно, необходимо перефокусировать свое внимание на заболевание тонкой кишки органической природы. И я думаю, последний вопрос, может быть, и не последний.

Профессор Драпкина О.М.: - Владимир Трофимович, позвольте адресный вопрос Марии Анатольевне. Дорогая Мария Анатольевна, спасибо за дивный обзор. Каким образом лучше подобрать дозу тримебутина: постепенно повышая или понижая максимальную дозу?

Профессор Ливзан М.А.: - Эти дозы тримебутина, которые есть в препарате тримедат, 100 мг – это, прежде всего, ориентировка на детский возраст. Начинаем мы с дозировки 200 мг три раза в день, при необходимости дозировку можно увеличить. Еще один очень важный аспект – купирование синдрома висцеральной гиперчувствительности, помощи нашим пациентам с функциональными расстройствами, это возможность длительного приема этого препарата. В некоторых случаях не ограничивается неделями, речь может идти о приеме тримебутина на протяжении, например, 6 месяцев, есть и такие работы.

Профессор Шептулин А.А.: - Три маленьких вопроса.

Первый вопрос, правомерно сочетать диагноз хронический гастрит и функциональная диспепсия, ГЭРБ и функциональная диспепсия?

Конечно, хронический гастрит и функциональная диспепсия отражают самые разные состояния: в одном случае это морфологические изменения слизистой оболочки, в другом это клинический симптомокомплекс. Мы так и делаем. Это же касается ГЭРБ и функциональной диспепсии, это сочетание часто.

Может ли врач обойтись без биопсии при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта при наличии эндоскопии с высоким разрешением?

Я думаю, что одно другое не исключает, и эндоскопия с высоким разрешением прежде всего применяется для целенаправленного выбора места, участка, откуда лучше потом взять биопсию при подозрении на диспластические изменения.

С какого возраста можно ставить диагноз СРК?

Я не педиатр, но могу сказать, что в подростковом возрасте это уже частое заболевание, поэтому школьникам вполне этот диагноз можно ставить.

Академик Ивашкин В.Т.: - Такой вопрос обоим докладчикам. Мне бы хотелось услышать от вас, вы опытные специалисты и часто встречаетесь с пациентами с синдромом раздраженной кишки. Могли бы вы дать характеристику этим [пациентам] – это преимущественно женщины, мы с вами это хорошо знаем. Чем определяется социальный статус таких пациентов, это чаще пациентки из материально благополучных семей и так далее или все-таки из семей с относительно скромным достатком? Определяет ли материальное положение пациентки большую или меньшую частоту развития синдрома раздраженной кишки? И второй вопрос: определяет ли развитие синдрома раздраженной кишки психологическое окружение пациентки? Допустим, благополучная семья, благополучные отношения в семье – или неблагополучная семья, или есть какие-то душевные занозы? И сочетаются ли эти два фактора, или это два фактора абсолютно различные, и в одном случае речь идет о каких-то материальных проблемах, или это не имеет значения, или речь идет о психологических проблемах, или это не имеет значения? Такой вопрос, пожалуйста.

Профессор Ливзан М.А.: - Действительно, очень сложно говорить о типичном портрете пациента, страдающего синдромом раздраженного кишечника – да, это, прежде всего, молодые женщины. Я не думаю, что на первое место выходит их материальных статус, скорее всего особенности характерологические, интеллектуальная деятельность, способность переживать, эмоционально вовлекаться в процессы, повторять какие-то негативные ситуации жизненные, которые были прежде, копаться в себе – именно психотравмирующая ситуация нередко является триггерным фактором. Если все благополучно в семье, включая детский возраст, человек становится более стрессоустойчивым. А если психотравмирующие ситуации были и прежде, и они сохраняются и во взрослой жизни – конечно, это является дополнительным фактором. Здесь ведь очень важны именно особенности личности, особенности характера и реагирование на стрессовые факторы.

Профессор Шептулин А.А.: - Владимир Трофимович, я тоже не заметил связи с материальным фактором, но по своему опыту я могу сказать, что все-таки больные с синдромом раздраженного кишечника – да, это женщины, достаточно часто с высоким образовательным уровнем, это я отметил. Что же касается проблем, то как правило психологического рода проблемы есть, но обычно это те проблемы, которые вызывают у пациента чувство тревоги. Например, неудачная беременность, проблемы планирования семьи – больную это очень напрягает, и это видно. Или больные члены семьи, опять же, чаще больные дети – врожденные изменения, и так далее, и так далее. Эти факторы, безусловно, играют роль.

Академик Ивашкин В.Т.: - Доминируют интроверты или экстраверты?

Профессор Ливзан М.А.: - В моей практике доминируют интроверты, то есть те люди, которые склонны именно к анализу. Другое дело, что нередко даже у интровертов склонность выплеснуть эмоции в самый иногда неподходящий момент как раз и приводит к проявлению эмоциональной лабильности, которая характерна для всех функциональных заболеваний пищеварительного тракта.

Профессор Шептулин А.А.: - Мы, по-моему, разошлись во мнениях. Мне почему-то больше попадались экстраверты, потому как таких больных трудно остановить, когда они начинают предъявлять свои жалобы – они готовы говорить, и говорить, и говорить обо всем, о чем угодно. Что ни спросишь – обязательно есть какие-то жалобы. Поэтому здесь, я думаю, Владимир Трофимович, мнения могут расходиться.

Академик Ивашкин В.Т.: - Короче говоря, есть проблема, этому можно посвятить исследование. Есть еще вопросы?

Профессор Шептулин А.А.: - Это касается не моего вопроса.

Какие препараты можно использовать при синдроме Жильбера кроме фенобарбитала и как долго можно применять?

Фенобарбитал длительно применяется при синдроме Жильбера, а препараты урсодезоксихолевой кислоты – все-таки при синдроме Жильбера это не прямая гипербилирубинемия, надо повышать активность ферментов, связывающих, переводящих в прием. Здесь выделение желчи не нарушено, поэтому показаний для препаратов урсодезоксихолевой кислоты нет, если только там сочетание с холестерозом желчного пузыря или с другими изменениями.

Часто ли функциональный запор переходит в СРК?

Мы сказали, лабильность симптомов, здесь разные переходы могут быть от одного заболевания в другое и обратно.

Есть ли побочные эффекты при приеме тримебутина?

Мне не встречались побочные эффекты из тех случаев, что я назначал.

Академик Ивашкин В.Т.: - Мария Анатольевна, вы хотите взять заключительное слово и что-то нам сказать дополнительно к тому очень интересному, что вы нам рассказали?

Профессор Ливзан М.А.: - Спасибо, Владимир Трофимович, я, пользуясь случаем, от коллег, которые присутствуют вместе со мной в аудитории, хотела бы поблагодарить и вас, и Оксану Михайловну, Аркадия Александровича за очень интересные сообщения, за возможность организации такого насыщенного симпозиума, который вот уже второй день проходит, за очень полезную информацию для практикующих врачей. Конечно, очень важно, что были подняты вопросы функциональных расстройств пищеварительного тракта, потому что тема эта неисчерпаема. Сегодня Аркадий Александрович озвучил основные аспекты, направления дальнейших исследований по пониманию проблемы функциональных расстройств. И эпителиальная проницаемость, и феномен висцеральной гиперчувствительности, генетические факторы, которые участвуют – я думаю, что на этом пути нас ждет еще очень и очень много интересного. Спасибо большое.

Профессор Шептулин А.А.: - Владимир Трофимович, я могу только присоединиться к тому, что сказала Мария Анатольевна. Вы абсолютно правы, подняли очень много вопросов, которые, оказывается, в литературе и не разработаны – а я хорошо знаю литературу, мы работали и много работаем над этой проблемой, и к исходу показали направления, по которым можно двигаться. И действительно, тема неисчерпаемая, но самое главное, она практически значима, потому что таких больных очень много.

Академик Ивашкин В.Т.: - Спасибо большое, я благодарю всех участников.