ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Прямые включения с городами-участниками. Вопросы из регионов

Симаненков В.И., Полунина Т.Е., , Драпкина О.М.
16 Декабря 2013

Академик Ивашкин В.Т.: – Я попрошу Владимира Ильича и Татьяну Евгеньевну ответить на вопросы.

Профессор Симаненков В.И.: – Вопрос из Москвы: «Здравствуйте! Можно ли расценить непреодолимую сонливость после еды, сопровождающуюся головной болью, наблюдающуюся на протяжении многих лет, как постпрандиальный дистресс-диспепсию? Спасибо!».

Я сомневаюсь, что это постпрандиальный дистресс-синдром. Вероятно, речь идет о дисфункции фаланги панкреатодуоденальной зоны, и в первую очередь надо изучить эндокринную функцию поджелудочной железы.

Вопрос из Махачкалы: «Среди пациентов с любой абдоминальной патологией трудно найти тех, у кого нет жалоб, озвученных в докладе. Означает ли это, что всем этим пациентам необходимо ставить диагноз или диагноз дополнять функциональной диспепсией?».

Нет, не надо. Если у пациента имеется органическое заболевание желудочно-кишечного тракта, то синдром диспепсии является органическим в рамках этого заболевания.

Вопрос: «Как правильно, согласно МКБ-10, следует формулировать диагноз при функциональной диспепсии?».

Два варианта: если не проведено… Это я уже указывал, и здесь еще раз подчеркиваю, моя точка зрения. Если морфологически верифицированы изменения в желудке по типу хронического гастрита, то мне представляется, в нашей стране, на сегодняшний день диагноз будет звучать так: хронический гастрит с соответствующими дефинициями, синдром функциональной диспепсии. Если верифицирован. Если не верифицирован – синдром диспепсии ставится функциональный, а потом уже вы проводите дифференциальную диагностику.

Вопрос: «Как правильно по МКБ ставить диагноз при функциональной диспепсии, чтобы обоснованно назначить психотропный препарат?».

Как я уже упоминал в докладе, у нас есть раздел F, где представлены так называемые «личностные расстройства». Поэтому после основного диагноза – синдром функциональной диспепсии, эпигастральный болевой синдром, вы описываете одно из тревожных или тревожно-депрессивное личностное расстройство, и спокойно назначаете психотропное средство.

Вопрос: «Нужно ли назначать седативную терапию пациентам с функциональной диспепсией?».

Уважаемые коллеги, самый неправильный диагноз – это так называемое «астено-невротическое расстройство». Постарайтесь все же разобраться, что у пациента представлено – тревожное расстройство, депрессивное расстройство, какой вариант личностного расстройства. Потому что если у человека депрессия, то назначение седативных препаратов не только не поможет, а может ухудшить его состояние. И еще одна деталь – больше всего сегмент седатиков – это так называемые бензодиазепиновые анксиолитики. Бензодиазепиновые анксиолитики, они обладают еще способностью снижать тонус гладкой мускулатуры, и при постпрандиальном дистресс-синдроме могут усиливать его симптоматику.

Профессор Полунина Т.Е.: - «Нужно ли принимать эссенциальные фосфолипиды здоровым людям, проживающим в экологически неблагоприятных районах?».

В моем понимании, лекарственные препараты назначаются только по показаниям, и если нет изменений функциональных проб печени и нет настроя на то, чтобы лечить заболевание печени, то препараты должны применяться только при необходимости.

Михайловка, Волгоградская область: «Место эссенциальных фосфолипидов в современных схемах лечения жировой дистрофии печени и неалкогольного стеатогепатита?».

В данной ситуации эссенциальные фосфолипиды показаны, потому что они влияют на липидный обмен положительно и влияют на лечение стеатогепатита, поэтому эссенциальные липиды здесь востребованы.

– Михайловка, Волгоградская область: «Медикаментозная терапия жировой дистрофии печени и стеатогепатита?».

Это отдельный вопрос, он требует отдельного подробного, по-моему, лекционного варианта, и я думаю, что в следующей сессии это будет прекрасно представлено.

Вопрос: «Думаете ли вы о лекарственном гепатите у пациентов с лекарственной крапивницей?».

Хотелось бы обратить внимание, что лекарственные поражения печени сопровождаются чаще всего эозинофилией, крапивницей и различными изменениями кожных покровов. Поэтому, когда имеется крапивница, несомненно, нужно проанализировать печеночный спектр, и несомненно, продифференцировать, есть ли возможность повреждений печени лекарственными препаратами.

Вопрос: «Как эссенциальные фосфолипиды воздействуют на инсулинорезистентность?».

На данном этапе хотелось бы сказать, что на инсулинорезистентность эссенциальные фосфолипиды не воздействуют, поэтому в данной ситуации, здесь показаны препараты для лечения, так скажем, для снижения сахаров. Гиполипидемические препараты влияют, а вот препараты, которые действуют на сахара – это, к сожалению, отдельная группа.

Вопрос: «Имеются ли данные о поражении печени при применении париета и других ингибиторов протонной помпы?».

Такие данные имеются, и ингибиторы протонной помпы представлены в отдельном случае – при поражении печени, особенно в сочетании с другими лекарственными препаратами.

Академик Ивашкин В.Т.: – У вас есть вопросы, и потом я вам тоже задам общую задачу, и вам, и Марине Викторовне.

Профессор Драпкина О.М.: – Так, это вопросы. «Как правильно контролировать межлекарственное взаимодействие, если невозможно избежать подобной комбинации?».

Вообще контролировать межлекарственное взаимодействие можно только обдуманным назначением лекарства по показаниям.

Академик Ивашкин В.Т.: – Но для этого нужен точный диагноз. Когда есть точный диагноз у больного, тогда, так сказать…

Профессор Драпкина О.М.: – И вот, Владимир Трофимович, я конечно согласна, что в той ситуации, которую мы сейчас представляли, прогноз определяется именно сердечнососудистым заболеванием – острым коронарным синдромом.

Вопрос: «Какая максимальная дозировка варфарина, если при подборе дозы не удается достигнуть рекомендованного МНО?».

У нас были случаи, когда пациент получал и 5 таблеток, это получается 5 х 5 – 25 миллиграмм варфарина, и 7 таблеток варфарина, нет такой вот максимальной дозы варфарина, при котором рекомендовано МНО. Если это происходит, значит, есть резистентность к варфарину. Здесь надо исследовать серьезно свертывания систему.

Академик Ивашкин В.Т.: – Прежде всего, надо проверять, принимает ли пациент варфарин. Это самое главное. Потому что мы все что угодно там думаем, титруем и т.д. А пациент спокойно складывает в тумбочку или в карман, или выбрасывает в туалет.

Вот такой вопрос, я его несколько модифицирую. Пациент с артериальной гипертензией и с одной из форм вирусного гепатита – гепатит C, а может быть, – гепатит B. Ему проводится противовирусная терапия. И у этого пациента обнаруживается вовлеченность почек. Ну представим себе, что гепатит C, это, скорее всего, криоглобулинемический нефрит, а если гепатит B, то в соответствии с сообщением Марины Викторовны – это мембранозная гломерулопатия. И в том и в другом случае, в основе поражения почек лежит иммунокомплексная патология. И в том и в другом случае требуется назначение глюкокортикостероидов, хотя бы небольших доз. В первом случае, при криоглобулинемическом нефрите – глюкокортикостероидов в сочетании с гемосорбцией, для элиминации иммунных комплексов, но при мембранозной гломерулопатии, если она достигает значений, при которых, так сказать, при проявлении почечной недостаточности гломерулярной фильтрации страдают значительно, здесь опять вопрос пойдет о глюкокортикостероидах. Следовательно, есть артериальная гипертензия, есть активный вирусный гепатит, и есть те или иные проявления глумерулопатии, так называемой глумерулопатии. И врач задает вопрос: какой ингибитор ангиотензинпревращающего фермента вы бы назначили такому пациенту? Какой бы Вы назначили?

Профессор Драпкина О.М.: – Да, если говорить…

Академик Ивашкин В.Т.: – Я думаю, смотрите… Есть артериальная гипертензия, есть гепатит, есть почечная вовлеченность печени. Три фактора – и, наверное, определить прогностическое значение каждого из этих факторов. Хронический гепатит – он имеет, в том случае, если у пациента не разовьется, скажем, гепаторенального синдрома или острой почечной недостаточности такой, требующей очень активного вмешательства, это такие отдаленные, так сказать, неприятности. Артериальная гипертензия – в зависимости, наверное, от степени риска. Да, совершенно верно. Вот что мы назначаем с вами? Это непростая задача, на самом деле.

Профессор Драпкина О.М.: – Вообще пациентов с хроническими заболеваниями печени, с артериальной гипертензией…

Академик Ивашкин В.Т.: – И почек…

Профессор Драпкина О.М.: – Да. Вот если бы… Потому что 2 пути метаболизма, или выхода – печень или почки. Поэтому…

Академик Ивашкин В.Т.: – Мы вспоминаем бесконечное количество докладов на наших сессиях, о рекомендациях, которые мы даем, скажем, пациентам, у которых определяется микроальбуминурия, вот примерно, я думаю так…

Профессор Драпкина О.М.: – Микроальбуминурия – показали себя хорошо такие препараты как эналаприл, такие препараты, как периндоприл, у больных там сахарным диабетом, такие препараты, как лизиноприл. Но, тем не менее, я бы такому пациенту сделала бы, наверное, больший упор на то, чтобы давление снизилось как бы достаточно, так, чтобы не было такого эффекта.

Академик Ивашкин В.Т.: – Конечно, потому что помимо вирусного эффекта здесь имеется, конечно, и гипертензионное воздействие на почки.

Профессор Драпкина О.М.: – Очень хорошо, большими нефропротективными свойствами обладают молекулы лозартана. Они, кстати говоря, еще единственные молекулы, которые обладают функцией того, чтобы выводить мочевую кислоту, клиренс мочевой кислоты тоже снизится. Наверное, у такого пациента, ну, трудно сказать, но можно ожидать.

Академик Ивашкин В.Т.: – Я думаю, что да. Я думаю, что лозартан здесь был бы оптимальным препаратом, постольку, поскольку в отличие от всех других, пожалуй, препаратов он обладает действительно эффектом, кроме того, выведения мочевой кислоты, и не способствует уратному, дополнительному уратному поражению почек. То есть вы назначаете…

Профессор Драпкина О.М.: - Не ингибитор, а ангиотензин…

Академик Ивашкин В.Т.: – Блокатор ангиотензин-II-рецепторов. Я думаю – да, это, наверное, в данных условиях, оптимальный препарат – лозартан. Я думаю, мы… Вы тоже согласны, Марина Викторовна?

Профессор Маевская М.В.: – Да, я согласна.

Академик Ивашкин В.Т.: – Да, так что лозартан, я думаю – это тот оптимальный препарат, который вот в такой сложной комбинации будет наиболее эффективен.

Профессор Драпкина О.М.: – Более того, еще, Владимир Трофимович, у лозартана есть данные по влиянию на фиброз печени.

Академик Ивашкин В.Т.: – Да, ну это мы хорошо знаем. Да, ингибитор ангиотензин-II-рецепторов, это, кстати, неисследованный вопрос, и если он действительно обладает таким ингибирующим эффектом, как это показано для сердца, то он может сдерживать и профибротический процесс.