Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– В нашей первой секции мастер-класса ее завершает профессор Трухманов Александр Сергеевич. Он расскажет о новой классификации нарушений двигательных функций пищевода. Пожалуйста, Александр Сергеевич.
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо. Доброе утро, уважаемые коллеги. Я рад приветствовать широкую аудиторию интернет-сессии. И сегодня позвольте мне доложить вам о тех возможностях, которые предоставляет гастроэнтерологам, да и вообще всем, занимающимся изучением проблем патологии пищевода, новые методики исследования, которые лежат в основе и новой классификации нарушения двигательной функции пищевода, так называемой чикагской классификации. Безусловно, введение новой классификации – это очень серьезный этап развития той или иной отрасли. И понятно, что мы в дальнейшем ожидаем и улучшения результатов лечения наших пациентов, после того, как освоим вот эти новые диагностические возможности и начнем применять новые классификации, новые подходы к терапии.
Итак, чем мы владели, что мы использовали при анализе нарушения двигательной функции пищевода, используя обычный привычный нам метод регистрации с помощью открытых катетеров или балонной манометрии? Анализируя двигательные нарушения, мы обращали внимание прежде всего на два основных места локализации нарушения: это нижний пищеводный сфинктер и грудной отдел пищевода. Мы анализировали давление покоя нижнего пищеводного сфинктера, остаточное давление расслабления, что очень важно для диагностики функциональной дисфагии. Время расслабления, которое также имеет значение в оценке транзиторной функции пищевода. И мы пытались – я подчеркиваю – оценивать перистальтическую функцию по таким показателям амплитуды сокращений грудного отдела пищевода, как продолжительность, градиент, наличие перистальтического градиента. Но следует подчеркнуть то, что все эти показатели не были интегративными.
И вот чикагская классификация, которая была впервые создана в 2008 году и – я еще раз подчеркиваю – основана на внедрении нового метода регистрации двигательной функции, так называемой манометрии высокого разрешения, о чем я обязательно скажу ниже. И была разработана именно в городе Чикаго, поэтому она до сих пор так и называется, рядом экспертов, которые к тому времени накопили наибольший опыт применения манометрии высокого разрешения.
В дальнейшем несколько раз пересматривалась, дополнялась эта классификация. В настоящее время используется классификация 2011 года. В ее создании принимали участие специалисты из многих стран. И к настоящему моменту мы можем сказать, что применение вот этой классификации и манометрии высокого разрешения произвело переворот в изучении двигательной функции пищевода.
Итак, почему нам необходимо перейти от обычной манометрии к манометрии высокого разрешения? На левом графике вы видите ту привычную картину манометрии, которую люди, занимающиеся этим неоднократно, часами анализировали, для того чтобы понять, являются вот те сокращения, которые изображены здесь, перистальтическими, например? А нет ли между ними каких-то перерывов в перистальтической волне, что обуславливает большинство клинической симптоматики у пациентов с заболеваниями пищевода?
Вот эти перерывы и были, собственно говоря, камнем преткновения. Понятно, что развитие индустрии привело к тому, что в одном катетере можно было располагать множеством каналов, и средняя картинка нам демонстрирует то, как эти кривые начали заполнять пустые пространства. И мы на средней картинке, безусловно, гораздо ярче можем визуализировать то, что то или иное сокращение является перистальтическим, оценить его градиент. Но восприятие вот этих 30-40 линий, на самом деле, поверьте мне, и мне не дадут соврать те, кто этим занимается, чрезвычайно сложно. Хотя на этапе перехода к манометрии высокого разрешения вы неоднократно будете возвращаться к обычной, привычной вам картинке.
Итак, что же произошло? Произошел переход от плоского изображения к объемному изображению. Это, на самом деле, понимается очень просто, если мы вспомним то, как изображаются неровности рельефа нашего – земного рельефа – на топографических картах. Мы привыкли к тому, что на них местности с более низким уровнем изображаются, предположим, зеленым цветом, затем повышается уровень – желтый цвет, коричневый и так далее. И мы, глядя на топографическую карту, не сомневаемся в том, что здесь находится долина, а здесь пики горной вершины.
Итак, манометрия высокого разрешения основана, во-первых, на возможности регистрации 30-40 данных с пищевода и применения вот этого метода перевода трехмерного изображения в двухмерное. И, наконец, последний этап для того, чтобы сформировать картинку, которую я вам уже продемонстрировал. Мы с вами должны договориться о том, что каждый из участков давления, в пищеводе в частности, но я сразу хочу сказать, что манометрия высокого разрешения сейчас применяется в изучении двигательной функции всех отделов пищеварительного тракта. Итак, мы договариваемся о том, что давление от 0 до 20 миллиметров ртутного столба будет обозначено голубым цветом, серым цветом, затем голубым, сиреневым, розовым, и так далее, желтым и дальше по спектру.
Таким образом, картинка, которая привычна нам в виде нескольких кривых, замещается вот такой радужной картинкой. Сначала мы разбираем то, что здесь изображено посередине, и говорим о том, что заслугой разработчиков этого метода явилось внедрение математической программы, то есть той программы, которая может вот эти промежутки на средней картине, изображенной черным цветом, в результате доработки интерполяции добавления представить в виде общей картины, которую мы видим на правом изображении. Мы с вами видим, собственно говоря, ту перистальтическую волну, которая продвигается по пищеводу, вдоль по его оси, с течением времени изменяет свою амплитуду. И кроме того, эта математическая программа может посчитать ряд очень важных характеристик, о которых я сейчас скажу.
Этот метод был разработан компанией Medical (…) System, расположенной к городе Энсхеде, Голландия, по инициативе доктора Клозе – американского хирурга, который, занимаясь изучением двигательной функции пищевода, пришел к выводу, что этот подход даст нам громадные возможности в продвижении вперед, понимании физиологии пищевода.
Итак, как мы видим с вами на экране компьютера нормальное перистальтическое сокращение? Посмотрите. Прежде всего, в левой части диаграммы вы видите ту шкалу, которая позволяет вам ориентироваться. Затем это все будет происходить у вас автоматически. Синяя часть обозначает низкое давление, даже отрицательное; зеленое – это более высокое давление; желтое и различные спектры красного и фиолетового позволяют нам понять повышение амплитуды сокращения и верхнего пищеводного сфинктера, и грудного отдела пищевода, и нижнего пищеводного сфинктера.
Вот смотрите. Вы видите в верхней части, вверху, верхний пищеводный сфинктер сомкнутый, затем пациент проглатывает. Вы видите, как появляется полоска синего цвета, обозначающая расслабление верхнего пищеводного сфинктера. И затем он закрывается. Кстати, я хочу сказать, что сейчас изучение случаев орофарингеальной дисфагия тоже получило колоссальный импульс с внедрением этой методики, потому что мы впервые можем изучить действительно функцию верхнего пищеводного сфинктера. А эта патология – я имею в виду орофарингеальная дисфагия – приводит к колоссальному количеству осложнений. Но сейчас речь о другом.
Дальше мы видим сокращение грудного отдела пищевода, как распространяется эта волна по оси органа. Вы видите градиент, то есть как продвигается амплитуда с течением времени. Нижний пищеводный сфинктер, расположенный в нижней части графика, предохраняет пищевод от попадания туда рефлюктата из желудка, и на время проглатывания, на время продвижения болюса он раскрывается (вы видите, это обозначено внизу стрелкой), и затем вновь закрывается, выполняя свою барьерную функцию. Вот как выглядит нормальная картина сокращения грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера на графике манометрии высокого разрешения.
Обратите внимание, что в правой части мы по-прежнему имеем колоссальное количество числовых показателей. Мы можем анализировать все скрупулезно, досконально на разном уровне пищевода. Мы понимаем, как сокращается нижний пищеводный сфинктер, как он расслабляется, сколько процентов расслабления имеется в данном конкретном случае. Сейчас я покажу это на конкретных примерах.
Что такой DCI? Это суммарная интенсивность сокращения. Мы впервые имеем возможность оценить мощность амплитуды пищевода. Когда мы использовали обычную манометрию, мы лишь видели повышение давления в грудном отделе пищевода. Насколько это давление было интегративно, насколько оно имело пропульсивную способность, мы не могли сказать. Сейчас с помощью показателя DCI мы можем говорить о том, что грудной отдел пищевода выполняет свою функцию или не выполняет. Дело в том, что пищевод – может быть, я скажу простую вещь – это не простая, трубка которая проводит пищу из полости рта в желудок. Это сложный функционирующий орган, и нарушение его регуляции приводит к возникновению массы чрезвычайно неприятных для наших пациентов симптомов.
Следующий показатель – скорость движения зоны повышенного давления. Уважаемые коллеги, конечно, эта методика феноменальная. Вот этот показатель дает нам возможность оценить, имеется ли гипокинезия грудного отдела пищевода или, наоборот, гиперкинезия – этот показатель строго определен. Он должен быть не меньше, не больше тех норм, которые в настоящее время уже имеются. Поэтому математически аппарат, который применяется в изучении перистальтики грудного отдела пищевода, позволяет нам внедрять вот эти данные, эти числовые выражения функции пищевода, что переводят в настоящее время, конечно, эзофагологию в разряд точной науки.
Следующий показатель – это точка замедления сокращения. Изучая перистальтику пищевода в рентгенологическом исследовании, мы всегда видим, как в нижней трети пищевода продвижение болюса замедляется. Но при рентгенологическом исследовании это не физиологично. И тот контраст, который попадает, безусловно, меняет перистальтику. В этой ситуации все эти движения отвечают нормальным физиологическим условиям. И точка замедления сокращения для нормальной пропульсивной способности чрезвычайно важна.
Если эта точка замедления сокращения смещается, то мы можем иметь тяжелые случаи дисфагии, функциональной дисфагии. Интервал между расслаблением верхнего пищеводного сфинктера и точкой замедления сокращения, так называемая Distal Latency, это также показатель строго определенный. Он должен быть больше 4,5 секунд. В том случае, если он хотя бы на десятую часть секунды меньше, у пациента возникает функциональная дисфагия.
Итак, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это то состояние, которое неоднократно обсуждалось на наших интернет-сессиях в том числе. И мы говорили о том, что у большого числа пациентов основой развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются так называемые приходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Мы их не видели. Мы видим их теперь при изучении моторики пищевода при помощи манометрии высокого разрешения. Вы видите, что нижний пищеводный сфинктер на этом графике открыт вне глотка. Он не осуществляет свою антирефклюсную функцию. Именно с помощью манометрии высокого разрешения мы можем сказать пациенту о том, что лежит в основе его симптомов, и постараться на него повлиять.
Вот та картинка, которая, конечно, должна восхищать специалистов. Мы видим, как нарушено перистальтическое сокращение грудного отдела пищевода. При проведении обычной манометри мы никогда не увидим этого перерыва. А именно этот перерыв, обозначенные красные стрелки, и обуславливает функциональную дисфагию у пациента, в том числе с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Мы можем оценить интегративную мощность перистальтики пищевода и постараться на нее повлиять.
Но у нас не много возможностей влиять на двигательную функцию пищевода, и в настоящий момент не моя задача на этом подробно останавливаться. Я лишь могу продемонстрировать то, как мы визуализируем, например, действие Мотилиума – наиболее изученного из всех прокинетиков, надежного препарата – на общую, на суммарную активность пищевода. До приема Мотилиума, и вы видите, как увеличивается амплитуда сокращений грудного отдела после приема Мотилиума.
И вот один из моих любимых слайдов. Это, на самом деле, может быть, нужно только для дополнительной визуализации, но вот эта трехмерная картинка, конечно, позволяет нам представить образно, как продвигается пища по пищеводу. Вы видите некую долину, по которой она движется. Долина ограничена горной цепью, и мы должны каким-то образом повлиять на мощность сокращения. Действительно, применение Мотилиума может на этой подействовать.
Вы меня спросите: «А каким образом Мотилиум, препарат, влияющий на D2 дофаминергические рецепторы, может улучшать перистальтику пищевода?» Дело в том, что Мотилиум – антагонист D2 дофаминовых рецепторов – стимулирует опорожнение желудка. И, безусловно, стимулируя опорожнение желудка, уменьшая давление в желудке, он уменьшает количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и, соответственно, улучшает условия для работы грудного отдела пищевода.
На этом нечитаемом слайде вы увидите массу работ. Я прокомментирую его лишь следующим. Мотилиум – Домперидон – изучен в максимальном количестве исследований, отвечающих критериям медицины, основанных на доказательствах. Исследования – двойные слепые плацебо контролируемые – продемонстрировали эффективность этого прокинетика при лечении функциональной диспепсии, гастропареза диабетического и другой этиологии, у пациентов с болезнью Паркинсона и другими нозологическими формами.
Итак, чикагская классификация – это классификация, основанная на проведении манометрии высокого разрешения. Все подсчеты требуют проглатывания воды. То есть, я подчеркиваю еще раз, это исследование проходит в физиологических условиях, исследования проводятся в положении лежа, и она разработана в настоящее время для взрослых пациентов.
Вот она, по всей видимости, впервые предстает перед широкой российской аудиторией гастроэнтерологов и терапевтов. И вы можете увидеть то, как изменяет подходы к восприятию двигательных нарушений пищевода эта классификация.
Ахалазия крадии делится на три типа, я сейчас их продемонстрирую. Заболевания, связанные с нарушением моторики, подразделяются на диффузные эзофагоспазмы – это нам знакомая терминология. А также, например, новый термин – «отбойный молоток». Я взял ее в кавычки. Может быть, это не очень удачный перевод, в дальнейшем ее улучшат. Вы видите, что в основе классификации лежит анализ этого показателя DCI – интегративного показателя. Вы видите, что в данной ситуации он очень высок. То есть амплитуда сокращений и их продолжительность, и их скорость чрезвычайно высока. При данной патологии у пациентов возникает и выраженный болевой синдром, и дисфагия.
Гипокинезия – отсутствие сокращений – это также очень важный компонент анализа тех состояний, которые, например, имеют место у пациентов с системными заболеваниями, системной склеродермии.
Изменения перистальтики также включают в себя ряд специфических изменений. Я, может быть, не буду на них сейчас подробно останавливаться. Но вот, как выглядит эзофагоспазм. Привычная нам рентгенологическая картина изображена слева вверху. И то, как вы видите, отсутствует градиент в перистальтике, имеется симультанное, одновременное сокращение грудного отдела пищевода, который обуславливает и болевой синдром, и дисфагию.
Ахлазия кардии. По всей видимости, именно здесь наибольшее клиническое применение новое классификации. Ахлазия кардии заключается в том, что отсутствует расслабление нижнего пищеводного сфинктера и нарушена перистальтика грудного отдела пищевода. Всегда при проведении лечения этих пациентов с помощью пневмо-, кардиоделятации мы ориентировались на рентгенологическую картину, для того чтобы прогнозировать результат. Внедрение новой классификации дает нам очень твердую, солидную основу для того, чтобы сказать, как пневмо-, кардиоделятация повлияет на непосредственные и отдаленные результаты.
При алхазии кардии первого типа, когда, вы видите, отсутствуют сокращения грудного отдела пищевода – это выраженная гипокинезия. Устранение препятствия для прохождения пищи в виде нерасслабляющегося нижнего пищеводного сфинктера могут не привести к восстановлению нормальной перистальтики, и скорее всего не приведут. Результаты пневмо-, кардиоделятации будут относительно неудовлетворительны.
При ахлазии кардии второго типа сохранена перистальтика грудного отдела пищевода. И именно у этих пациентов результаты пневмо-, кардиоделятации будут наилучшими.
А вот у пациентов с ахлазией кардии третьего типа, когда нерасслабление нижнего пищеводного сфинктера сопровождается чрезвычайно мощным сокращением грудного отдела пищевода – гиперкинетический тип ахалазии крадии – пневмо-, кардиоделятация также может, устранив препятствие для прохождения пищи, не дать оптимальных результатов.
Поэтому, безусловно, уважаемые коллеги, на примере ахалазии кардии это наиболее ярко видно. Но в отношении других заболеваний пищевода внедрение новых классификаций, основанных на методах манометрии высокого разрешения, безусловно, приведет к улучшению результатов лечения наших пациентов.
Мы проходили сертификационный курс по и клиническому применению данного метода, и обучению данному методу других специалистов. Поэтому в том случае, если вдруг у наших слушателей появится желание, возможность заняться этой методикой, то, безусловно, мы всегда окажем и консультационные услуги, и милости просим в нашу лабораторию для того, чтобы сотрудничать вместе, осваивать эту методику, и двигаться вперед в изучении этой такой интересной и многообещающей области, как заболевания пищевода. Спасибо за внимание.