ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Эсауленко Е.В. , Драпкина О.М., Буеверов А.О.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Есть у нас звонок. Пожалуйста, уважаемые коллеги, мы готовы с Татьяной Евгеньевной выслушать ваши вопросы. Если сможем – ответим. Да, говорите, пожалуйста.

– Добрый день. Говорят, что скоро появится «Эссенциале» в виде пасты. Прокомментируйте, пожалуйста.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое.

Татьяна Евгеньевна Полунина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое за вопрос. На самом деле таких данных по регистрации такого лекарственного препарата я не имею, и мне кажется, не имеет ее и Оксана Михайловна. Это вероятнее всего пока миф.

«Эссенциальные фосфолипиды непосредственно встраиваются в мембрану клетки. Любой клетки?» Несомненно, эссенциальные фосфолипиды встраиваются в мембрану любой клетки, и это является их основной функцией. И основным является фосфатидил, холин.

«Подскажите, в МКБ есть ли какое-то различие в терминологии неалкогольной жировой болезни в составе метаболического синдрома и вторичное поражение печени другого генеза?» Несомненно, для того, чтобы выставить диагноз неалкогольная жировая болезнь печени по МКБ, мы пользуемся тем вариантом, который представлен в разделе «Органов пищеварения», а вторичное поражение печени (чаще всего это лекарственные поражения печени, связанные с другими моментами), они фиксируются по основному заболеванию, токсические поражения – это фиксируется отдельно.

«Что первично? Гипертриглицеридемия и НАЖБП, или инсулинорезистентность?» Вопрос теоретический. Хотела бы сказать, что, несомненно, по первой стадии идет гипертриглицеридемия и дальше, несомненно, эти звенья усиливают друг друга и приводят к развитию неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Драпкина О.М.:

– Уважаемые коллеги, я обратилась с вопросом: “Что вы используете в своей практике больше: объем талии или индекс массы тела?” – получила ответы от многих коллег, что и то, и другое.

Вот очень интересный вопрос. «Как объяснить различные подходы в патогенетической терапии алкогольной болезни печени: «Гептрал», «Пентоксифиллин», «Урсосан» и наш ФЭЛ?» Понятно, это речь не идет об этиотропной терапии при общности патогенеза. Почему различные подходы? Насколько я знаю, и «Адеметионин», и «Эссенциальные фосфолипиды», и «Урсодезоксихолевая кислота», есть исследования и при неалкогольной болезни печени и при алкогольной болезни печени. На самом деле гепатопротекторов множество. В общем-то, выбираем мы, наверное, исходя из определенных любимчиков, определенных данных исследований, от клинического профиля пациента. Если есть холестаз, как мне кажется, наверное, рука бы потянулась больше, естественно, к «Урсодезоксихолевой кислоте» или к «Адеметионину». Если нам очень важна, скажем так, безопасность, что-то такое сделать, посмотреть, как будет влиять на мембрану – наверное, здесь «Эссенциальные фосфолипиды». Конечно, в меньшей степени есть доказательная база у «Эссенциальных фосфолипидов». Но надо сказать, что вообще доказательная база у гепатопротекторов мала. Но это не значит, что вот мы должны в какой-то один упереться, и только им пользоваться. Так же как много ингибиторов АПФ, и мы, в общем-то, каждый из них в какой-то определенной ситуации используем.

Ужахов, студент Первого МГМУ, просит рассказать о роли нейропептида Y в ожирении. Нейропептид Y приводит к тому, что усиливает аппетит. Лептин, когда связывается с рецептором на длинном плече в продолговатом мозге, приводит к тому, что снижает активность нейропептида Y, соответственно, снижает аппетит и увеличивает расход энергии.

Следующий вопрос. «Есть ли РКИ по лечению НАЖБП фибратами, никотиновой кислотой или Омега-3 как препаратами, снижающими именно триглицериды? По статинам понятно». Да, такие исследования есть. Мы видим, что фибраты тоже служат как-бы триггером для PPAR альфа рецепторов, и, соответственно, есть данные, которые говорят о том, что количество жира немного снижается, но повышается при этом индекс массы тела. То есть ожирение увеличивается, например, не на фибратах, а, например, на пиоглитазонах, поэтому, в общем, мы здесь их не очень используем. Но так же есть данные по поводу того, что влияют такие препараты, как «Эзетимиб» на рецепторы, которые называются похожими на NPK-like рецепторы – тоже применение «Эзетимиба» может приводить к тому, что снижается количество жира при морфологическом исследовании при неалкогольной жировой болезни печени.

Доктор Ильяшевич спрашивает, есть ли теоретические мысли об эффективности моноклональных антител к ФНО-альфа при НАЖБП. Это, конечно, не просто моноклональное антитело, а пентоксифиллин применяют, но это при алкогольной больше болезни печени. Наверное, теоретические мысли, может быть, и есть, но препаратов пока нет.

«Рекомендации по лечению метаболического синдрома. НАЖБП не является критерием метаболического синдрома. Будут ли внесены изменения в рекомендациях? Когда будут новые?» Не знаю. Я знаю, что группа кардиологов (кардиологи занимаются в основном метаболическим синдромом) сейчас собрались для того, чтобы (тоже пригласили поучаствовать) вышли новые рекомендации.

«Уважаемая Оксана Михайловна, МРТ для определения количества жира в организме используется в клинике или сугубо в научных целях?» Если честными быть, конечно, пока в научных целях, хотя, как мы сказали, этот метод точный и еще до повышения трансаминаз позволяет сказать (или предсказать), что есть жир в печени.

«Используем ИМТ для выставления степени ожирения, а объем талии для выявления абдоминального компонента. Спасибо большое».

«Не так давно вошли в моду электронные устройства для определения количества жира в организме. Как вы прокомментируете это изобретение?» Уважаемый коллега, я думаю, вы имеете в виду те электронные устройства, которыми пользуются люди, я бы так сказала, даже не пациенты, или биопедансометрия. Еще есть такие весы, в фитнес клубах они есть, дома у многих сейчас есть. Я отношусь хорошо: чем больше средств…

Алексей Олегович Буеверов, профессор, доктор медицинских наук:

– Жирометр.

Драпкина О.М.:

– «Расскажите, пожалуйста, с чем может быть связано повышенное пульсовое давление у молодых, если проблема с сердцем не выявлена. Студент 1 МГМУ». На самом деле в таком случае надо обязательно посмотреть гормоны щитовидной железы. И при гиперфункции щитовидной железы, то есть тоже есть тенденция к повышению пульсового давления: диастолическое давление снижается, а систолическое немного повышается. Здесь надо смотреть, конечно, активность симпатоадреналовой системы. Кстати говоря, у молодых мальчиков ювенильная гипертония иногда тоже может себя так проявлять.

«Очень интересно, свежо. Раньше интересовалась этой проблемой. Представлено все новое. Спасибо». Это, видимо, всем нам. (Ростов-на-Дону, доктор Ушакова)

Вопрос такой: «Эссенциале» инъекционный не вызывает холестаз?» А вот я вообще не понимаю, эссенциальные фосфолипиды вызывают холестаз?

Буеверов А.О.:

– Не знаю, исследований таких нет, даже есть, наоборот, антихолестатические исследования. Но почему-то вот такой вопрос задается регулярно. Мне не встречалось в практике.

Елена Владимировна, вы очень четко показали критерии назначения терапии больному гепатитом B, а скажите, вы сами в практике своей, вы и европейские эксперты, ориентируетесь на какой уровень трансаминаз? Ведь, как известно, несколько лет назад в первую очередь американцы предложили новые критерии трансаминаз: не 40 международных единиц на миллилитр, а 19 для женщин и 30 для мужчин. Вот все-таки когда мы говорим о норме… Вот вы показали пациента, которому назначили лечение, там был 38. Это как? Норма или не норма?

Елена Владимировна Эсауленко, профессор, доктор медицинских наук:

– Вы знаете, во-первых, мы смотрим по нашей, конечно, лаборатории и у нас норма до 30 у мужчин. Ну, вот по таким критериям она немножко выше нормы. Но если бы даже было 30 и вроде как норма – тогда у нас совпадает для мужчин норма европейская и нашей лаборатории. У женщин же наоборот, конечно: у нас норма тоже до 35, а у европейских 19. Мы, конечно, обязаны считать нормой те данные, которые на нашей территории, да? Все-таки есть определенные нормы. Хотя мы все-таки сейчас пересчитываем для себя лично и для наших исследований и ту норму, которая в лаборатории и по-новому. Мы пытаемся как-то все-таки это сделать. Склоняемся все-таки к той норме, которая сейчас, говорят, будет принята и у нас в Российской Федерации, ниже практически в два раза.

Буеверов А.О.:

– «Проводилось ли исследование в биологической эквивалентности «Урсосана» или «Урсофалька?» Коллеги, эти препараты делаются из одной субстанции. Биологическая эквивалентность не означает эквивалентность клиническую. Что касается клинической эквивалентности, то, в общем-то, я думаю, весь опыт применения этих препаратов доказывает эффективность и того и другого.

«Есть ли положительный эффект урсодезоксихолевой кислоты на другие органы желудочно-кишечного тракта?» “Другие”, по-видимому, имеется в виду по отношению к печени. Ну, во-первых, я сказал, есть работы по профилактике колоректального рака, отдельные данные. Кроме того, известно применение урсодезоксихолевой кислоты для лечения желчно-каменной болезни у ряда пациентов, билиарного сладжа, билиарного панкреатита, аутоиммунного панкреатита, причем, как моно-терапия, так и в комбинации с глюкокортикостероидами, ну, и кроме того для лечения билиарного рефлюкса при соответствующей форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда недостаточно применение только ингибиторов протонной помпы. Здесь механизм – это вытеснение в первую очередь пула агрессивных гидрофобных желчных кислот из общего пула желчных кислот. Так что применяйте, безусловно.