ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

ГЭРБ: Алгоритм лечебной тактики

Полунина Т.Е.
12 Марта 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к следующему нашему циклу лекций. И сейчас Татьяна Евгеньевна Полунина расскажет нам об алгоритме лечебной тактики у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Татьяна Евгеньевна Полунина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемый Владимир Трофимович, уважаемые коллеги! В презентации будут представлены: эпидемиология, патофизиология, клинические проявления, классификация, диагностика и современный алгоритм лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Особое внимание будет уделено современному трехступенчатому подходу к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в соответствии с которым предлагается рациональный выбор лекарственных препаратов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, которое потенциально опасно своими осложнениями. Около 40% взрослого населения планеты регулярно испытывают изжогу. Но гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляется в виде айсберга. Наверху – симптоматика, в частности, изжога, а внизу настоящий айсберг, который может проявляться другими клиническими проявлениями. В частности, это бронхоспазм, боли за грудиной, обструкции, ларингиты и так далее.

В эпидемиологии кислотозависимых заболеваний в последнее тысячелетие вы видите нарастание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а, карциномы пищевода. И этим обусловлено такое пристальное внимание к данной нозологии. По данным Игоря Вениаминовича Маева и профессора Трухманова, составляющие формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают в себя неэрозивную форму – 68%, эрозивный эзофагит – 37% и пищевод Барретта, грозное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет 3%.

Под ГЭРБ подразумевается заболевание, которое снижает качество жизни и связано с выбросом кислого содержимого из желудка в пищевод. Распространенность ГЭРБ повсеместно недооценивается. Некоторые исследователи позволяют предполагать, что ГЭРБ страдают около 50 миллионов человек в Европе и 21 миллион человек в США.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это бронхопульмональная патология очень часто, которая проявляется сухим кашлем, приступами затрудненного дыхания, охриплостью голоса, неприятным вкусом. Ларингологические симптомы и, соответственно, кардиологические будут рассмотрены более подробно в следующем слайде.

Но основные факторы формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это снижение моторики пищевода, снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, заброс кислоты, пепсина, желчных кислот, замедление опорожнения желудка от твердой пищи и нарушение моторики антрального отдела желудка. Большое значение в настоящее время придается кислотному карману, который является очень важным для заброса кислоты из желудка, именно из кардиального отдела желудка в пищевод. Здесь это представлено. Осложняет течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. И этот вариант всегда требует особого контроля эндоскопического.

На данном слайде представлена симптоматика. Изжога является ключевым симптомом, боль за грудиной, срыгивание (регургитация), боль при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), ощущение кома в горле (дисфагия), неприятный привкус во рту, постоянный сухой кашель, охриплость голоса, приступы затрудненного дыхания, учащенное сердцебиение и аритмия. С такими симптомами пациенты приходят не только к гастроэнтерологу, терапевту, приходят так же к пульмонологам, лор-специалистам, кардиологам. И очень важно иметь контакты со специалистами сопутствующих специальностей, потому что именно эта симптоматика в ряде случаев вызывает проблемы у пульмонологов, в частности сухой кашель, которые не могут выяснить причину. И соответственно проводится диагностика, которая выясняет истинную причину.

Вы видите, что изжога по статистике занимает первое место. И охриплость голоса, и кашель – это 4-7%, метеоризм, нарушение сна, «несварение», боль в груди, тошнота, боли в горле, боль в эпигастрии – это та ситуация, которая типична для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вот по эпидемиологическим критериям Клиники Мэйл, которые являются основополагающими во всех эпидемиологических исследованиях, в частности 15-ти клинических исследованиях: 1 раз в месяц – считается редкие симптомы, а вот 1 раз в неделю изжога – это эквивалент гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И если он повторяется в течение 12 месяцев, то это клинически возможна постановка диагноза гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

«Маски» ГЭРБ, про которую мы уже говорили, что есть псевдокардиальная форма, лор-патология, отология, бронхолегочная и гастроэнтерологическая, так скажем, основная форма. Они представлены на данном слайде. Многоликость. Хотелось бы обратить ваше внимание на наличие Лос-Анджелесской классификации эндоскопической, которая является ключевой, используется на территории Российской Федерации и других стран.

В частности по стадиям. Вы видите. Степень А – это одно поражение (или более) слизистой оболочки, которое ограничено пределами складки, и длина составляет 5 миллиметров. Степень В – это более 5 миллиметров повреждение, степень С – естественно, это поражение распространяется на две или более складки слизистой оболочки, но занимает мене 75%. И степень D – это поражение слизистой оболочки, которая распространяется на 75% и более.

Монреальский консенсус гастроэнтерологов, который проводился в 2005 году, предложил разделить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на пищеводные синдромы и внепищеводные синдромы. Пищеводные синдромы без повреждения пищевода – это типичный рефлюксный синдром и, соответственно, синдром рефлюксной боли в груди. С повреждением пищевода – это рефлюксоэзофагит, стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.

А вот внепищеводные симптомы, когда установлена связь с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – это как раз кашель, рефлюксный астматический синдром, ларингит, эрозии зубной эмали. Предполагаемая связь с ГЭРБ – фарингиты, синуситы, рецидивирующий отит, идиопатический фиброз легких.

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это стриктуры пищевода. В частности пищевод Барретта является одним из грозных осложнений. И вы видите: здесь представлена морфологическая форма пищевода Барретта с нормальным пищеводом, и как четко ограничиваются края бархатной красной слизистой, которая находится на бледной слизистой пищевода, который имеет право ставить эндоскопист просто при визуальном осмотре.

Пищевод Барретта – приобретенное состояние, которое является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и представляет собой замещение многослойного плоского эпителия нецилиндрическим эпителием с явлением кишечной метаплазии. Является предраковым состоянием и возникает у 6-12% пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И чаще всего – в 90-95% случаев – не диагностируется. Чаще всего этот вариант в хороших клиниках устанавливается при помощи не только эндоскопического исследования и окраски хроматином, но еще и при NBI-луче, который проводится при исследовании. Чаще всего это 1% популяции.

Среди пациентов возрастная группа пищевода Барретта, вы видите, начинает расти у пациентов с 50 лет. Это преобладают мужчины чаще всего. Но я хочу сказать, что с 30 лет появляется уже достойный рост по статистике по пищеводу Барретта в настоящее время, и эти данные обсуждаются в настоящее время. Потому что резкое развитие пищевода Барретта – очень важный момент, который требует мониторирования.

Эндоскопическая классификация представлена на данном слайде. Вы видите, что существуют и короткие сегменты, и длинные сегменты при пищеводе Барретта в зависимости от степени поражения слизистой оболочки и длины поражения, которое представлено вот на данном слайде.

Симптомы. Специфичных симптомов нет. Это частые и долгие приступы изжоги, обычно более пяти лет, дисфагия, тошнота, боль за грудиной. А вот потеря веса (поскольку еда причиняет дискомфорт и боль) возникает достаточно часто. При эндоскопии цилиндрический кишечный эпителий имеет такой специфичный красный цвет и «бархатный» вид. Легко отличить от тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью нормального плоского эпителия пищевода.

Хотелось бы показать вам фильм. Эндоскопически – вы видите здесь длину языка, повреждающего пищевод. Очень важно обратить внимание на края этого языка, измерить длину, взять биопсию в необходимом месте. Биопсия берется в пяти местах, в различных местах. Обязательно определяется месторасположение биопсии – это очень важный момент. И вы видите различные варианты пищевода Барретта, которые здесь представлены на микрофильме. И соответственно разные стадии повреждения и разные видовые позиции, которые наблюдают эндоскописты. Они фиксируют это обязательно на камере и берут биопсию из края.

Хромоэзофагогастрография может проводиться с метиленовым синим, а активно абсорбируется он кишечным эпителием, «прокрашивая» участки кишечной (интестинальной) метаплазии. Это очень важно, потому что метаплазия бывает по толсто-, по тонкокишечному типу, или полная, неполная, что говорит о различных стадиях морфологических. Метаплазия – понятие, которое очень важно и включает в себя стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани. Метаплазия – относительно доброкачественное изменение тканевой структуры в ответ на хроническое физическое или химическое раздражение.

Вот бокаловидная клетка – признак кишечной метаплазии. Является очень важным элементом. Соответственно, подсчет бокаловидных клеток так же, как и структура эпителия, является стадией дисплазии. И вот гистологические стадии пищевода Барретта обязательно указываются в морфологическом протоколе, потому что от этого как раз зависит и тактика ведения пациента, наблюдение обязательно указывается. Вот на первом рисунке – имеется без дисплазии. А низкая степень дисплазии, которая подразумевает невысокое количество бокаловидных клеток и, соответственно, тонкокишечный метахондриальный, такой достаточно частый вариант. И высокая степень дисплазии, которая подразумевает большое количество бокаловидных клеток и требует контроля совершенно четко один раз в три или шесть месяцев.

Подавление клинических проявлений гастроэзофагеальной болезни – это цели лечения пищевода Барретта. Заживление эрозивного эзофагита, профилактика развития аденокарциномы.

Вот алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, который был представлен в Швейцарии в городе Штадте экспертом, который занимается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, является новым европейским алгоритмом лечения и он основан на трех этапах. Три этапа: самолечение, лечение у доктора-терапевта и у специалиста. Хотелось бы обратить внимание, что эпизодические симптомы изжоги, которые могут лечиться безрецептурными препаратами, такими как антациды, в частности Маалокс, альгинатами и уже потом добавляются препараты из группы ингибиторов протонной помпы, в ряде случаев Н2-блокаторов гистамина. Это ситуация, которая выходит на этапе самолечения. Соответственно, если эффективное лечение, то оно продолжается. Если симптомы причиняют беспокойство, то необходимо обращаться к доктору-терапевту. Тревожные симптомы: дисфагия, кровотечения, анемия, потеря веса, удушье, боль за грудиной, частая рвота – это моменты тревожных симптомов, которые, конечно, требуют обращения к специалисту-гастроэнтерологу.

Прием терапевта подразумевает под собой оптимизацию и включение на первое место не антацидов, а ингибиторов протонной помпы, которые являются пролонгированными препаратами, блокирующими секрецию соляной кислоты. И уже в добавление к комбинации включаются препараты из группы антацидов, в частности Маалокс, альгинаты и длительность этого лечения составляет от 4-х до 8 недель. Если это подтвержденный диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Если эффективное лечение, то пошаговая терапия с последующим прекращением при рецидиве – это терапия, которая требует снижения дозировок по истечении 4-8 недель в самых низких эффективных дозах. Если лечение неэффективно, увеличивается доза ингибиторов – уже не один раз, а два раза в день и, соответственно, назначаются антацидные препараты в течение четырех недель минимум, с повторным осмотром и решением доктора о тактике ведения пациентов. Альтернативный диагноз при отсутствии эффективности следует рассматривать и наличие тревожных симптомов, требует направления к доктору-гастроэнтерологу.

Прием гастроэнтеролога, конечно, оптимизирует терапию по результатам обследования. Эндоскопия является обязательным исследованием. И при неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни класс А и В, соответственно, включает длительность лечения, которая зависит от, соответственно, 4-8 недель. И класс С и D – это 8 недель. Соответственно, решается вопрос о продолжительности поддерживающей терапии в зависимости от эффективности лечения, и ингибиторы протонной помпы в ряде случаев назначаются от 3-х до 6 месяцев по требованию.

Хотелось бы сказать, что вот в этом алгоритме подразумевается не патогенетическое лечение, а симптоматическое лечение. И в отличие от предыдущих алгоритмов большое внимание уделяется препаратам из группы антацидов, потому что они являются в данной ситуации очень важными препаратами, улучшающими комплаенс.

Ну и диета и образ жизни – очень важные моменты. В частности, должно быть исключено вредное влияние курения, исключается горячая и холодная пища; избегается употребление кислых продуктов, мандаринов, фруктов кислых, продуктов, усиливающих газообразование, Coca-Cola, кофе, газированные напитки, избыток жиров, шоколада, пряностей. В частности чеснок, лук, перец, другой острой пищи. Исключение алкоголя, особенно газированного алкоголя – тоже важный момент, красное вино является фактором риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Не следует есть за несколько часов до сна и переедать. Нормализация массы тела является ключевым моментом. И для снижения интенсивности рефлюкса рекомендуется умеренный подъем головной части кровати в ночное время. Избегаются нагрузки на мышцы брюшного пресса, работа согнувшись, ношение тугих поясов, провоцирующих рефлюкс. Не принимается горизонтальное положение после еды и приема различной пищи.

Вот по поводу антацидов хотела ваше внимание обратить на препараты из группы комбинированных антацидов, в частности Маалокс, который способен нейтрализовать соляную кислоту, адсорбировать пепсины, желчные кислоты, лизолецитины. И таким образом потенцирует цитопротективные свойства на слизистой оболочке. Обратите внимание на безопасность приема препарата, что очень важно, который не влияет на моторику, не вызывает электролитных нарушений, что доказано в ряде исследований российских и зарубежных авторов.

Хотела бы обратить ваше внимание, что Маалокс является препаратом, который применяется уже достаточно долго. И работа Владимира Трофимовича Ивашкина по исследованию данных свойств препарата, Трухманова, Маева, наших известных гастроэнтерологов, которые подтвердили, что гидроокись магния и алюминия – активные компоненты, которые во взаимодействии обладают также быстрым действием и отсроченным пролонгированным действием до 3,5 часов. Кислотосвязывающая способность данного препарата превышает намного конкурентов, в частности карбонат кальция, окись магния, бикарбонат натрия и другие препараты.

Маалокс обладает цитопротективным действием, но надо понять, что один препарат не сможет купировать изжогу у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эрозивным эзофагитом. Поэтому в открытом мультицентровом исследовании, которое было проведено, в частности опубликовано в клинической гастроэнтерологии, хотелось бы обратить внимание, что сочетание с ингибитором протонной помпы – Рабепразолом, Омепразолом, Эзомепразолом, Лансо- и Пантопразолом – естественно, комплаентность этих препаратов намного выше, если мы имеем сочетание данных лекарственных препаратов, поэтому быстрое заживление эрозии. Эффективная профилактика, терапия других кислотозависимых заболеваний, в частности стресс-индуцированных язв – это моменты, которые очень важно учитывать. И рациональное использование препаратов в арсенале лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и кислотозависимых заболеваний требует, конечно, комбинации данных препаратов.

В заключение я хотела бы сказать, что, рационально используя возможности современных антацидов в терапии неэрозивной рефлюксной болезни, врач обеспечивает нейтрализующий, адсорбирующий и цитопротективный эффекты, значительно повышая качество жизни пациентов. Согласно данным современных исследований и накопленному опыту, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни монотерапия антисекреторными препаратами не всегда достаточна. И в большинстве случаев полностью купировать симптомы ГЭРБ невозможно без использования антацидов, одним из представителей которых является препарат Маалокс. Как средство патогенетической терапии при ГЭРБ может применяться длительно (2-3 месяца). Его использование дает быстрый эффект, когда мы не можем быстро купировать изжогу ингибиторами протонной помпы.

В заключение я хотела бы сказать, что ГЭРБ многолик. Мы имеем различные проявления и различные специальности, в частности в пульмонологии, кардиологии, лор-специалисты ориентированы в настоящее время, что симптоматика, которая связана с «масками» ГЭРБ, всегда очень важна и купируется она препаратами, которыми владеют не только гастроэнтерологи, но и врачи различных специальностей.